朱愛艷，欒玉爽，王學(xué)椒，李媛媛

（航空總醫(yī)院超聲科 北京 100012）

先天性心臟病是新生兒個(gè)體的一類心臟常見疾患，目前的研究結(jié)果認(rèn)為，先天性心臟病大多具有一定的遺傳傾向性，患兒一般在胎兒期即會(huì)表現(xiàn)出心臟解剖結(jié)構(gòu)方面的異常，先天性心臟病也是胎兒以及新生兒死亡的主要原因之一[1-2]。依據(jù)我國(guó)目前的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大約有超過五分之一的先天性心臟病患兒死亡[3]。因此該種疾患的產(chǎn)前篩查、早期診斷等，對(duì)于保證生育質(zhì)量具有關(guān)鍵的意義。參考以往的調(diào)查結(jié)果可見，診斷為先天性心臟病的胎兒，其大多發(fā)生復(fù)合型的解剖結(jié)構(gòu)畸形[4]。較長(zhǎng)時(shí)間以來，利用常規(guī)B超完成對(duì)孕婦以及胎兒的檢查是十分普遍的方法，但是常規(guī)的B超對(duì)于胎兒較為輕微的心臟結(jié)構(gòu)畸形或者血管畸形現(xiàn)象存在一定的困難，尤其在成像的精準(zhǔn)度方面具有較大的可提升空間[5]。而作為一個(gè)人口大國(guó)，由于兒童的先天性心臟病帶來的死亡又是一個(gè)必須關(guān)注的重點(diǎn)問題，做好產(chǎn)前的診斷十分關(guān)鍵。近些年以來醫(yī)療科技的進(jìn)步速度逐漸提升，針對(duì)胎兒先天性心臟病的篩查也采用了以彩色多普勒超聲心動(dòng)圖為主的策略。該種技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也使先天性心臟病的早期診斷準(zhǔn)確性大為提升，為后續(xù)的臨床處理提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)保證[6-7]。本研究選取2019年1月—2021年12月在航空總醫(yī)院接受胎兒超聲心動(dòng)檢查的孕婦的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討胎兒超聲心動(dòng)對(duì)先天性心臟病的檢出率情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在航空總醫(yī)院接受胎兒超聲心動(dòng)檢查后并診斷為先天性心臟病的孕婦的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析。共有4 362名符合納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦接受了胎兒的超聲心動(dòng)檢查。病理學(xué)檢查結(jié)果或產(chǎn)前上級(jí)醫(yī)院或生后本院由兩名高年資醫(yī)生確診胎兒罹患先天性心臟病79例，先天性心臟病的診斷率為1.81%。79例孕婦的年齡為24～39歲，平均年齡（31.29±6.97）歲，孕次1～3次，平均孕次為（1.98±0.62）次；孕周為22～26周，平均（24.23±2.62）周；初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；具有不良環(huán)境接觸史的8例，具有不良妊娠史的3例，具有先天性心臟病家族遺傳史的2例，高危孕婦75例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；②孕婦為單胎妊娠；③處于孕中期接受了胎兒超聲心動(dòng)檢查；④治療配合度良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差患者；②臨床數(shù)據(jù)資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查

孕婦均接受彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查以及診斷，具體方法如下：使用GE Ⅴoluson E8、E10彩色多普勒超聲儀。在檢查之前要求孕婦仰臥在檢查床上，將探頭頻率設(shè)定為（3～5）MHz，對(duì)應(yīng)選擇胎兒心臟（fetal heart）的工作模式，探查胎兒的脊柱位置和頭部位置，明確具體的方位以及左右側(cè)。觀察胎兒上腹部的橫切面，探查胎兒的肝臟、胃泡、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的位置。通過觀察帶有四腔心切面的胸腔橫切面，準(zhǔn)確測(cè)量和計(jì)算胎兒心軸和心胸比。利用二維超聲心動(dòng)圖有效地探查胎兒四腔心、左右室流出道、三血管、三血管氣管、肺動(dòng)脈分叉、主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、上下腔靜脈長(zhǎng)軸、心室短軸。觀察胎兒房室腔的大小，觀察胎兒大血管和房室的連接情況，探查心室壁的厚度、運(yùn)動(dòng)情況、四組瓣膜的回聲情況與活動(dòng)情況、房間隔與室間隔的連接情況等。再使用彩色多普勒系統(tǒng)進(jìn)行成像，判定血流的情況，如速度、方向、分流情況等。采集有效的圖像，并在工作站中留存。出生后采用西門子S3000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（5～8）MHz，采用二維、彩色及頻譜多普勒觀察有無心臟異常。

1.2.2 診斷后處理

在產(chǎn)前檢查診斷的過程中，若最終發(fā)現(xiàn)胎兒呈現(xiàn)先天性心臟病的情況，則及時(shí)告知孕婦以及家屬，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院由兩名高年資醫(yī)生確診，確診后充分了解孕婦本人以及家屬的意愿，選擇對(duì)胎兒進(jìn)行引產(chǎn)或繼續(xù)維持妊娠狀態(tài)。若引產(chǎn)且孕婦及家屬同意尸檢，則由有資質(zhì)的醫(yī)院對(duì)引產(chǎn)的胎兒進(jìn)行尸體解剖，同產(chǎn)前檢查結(jié)果相對(duì)比。如果繼續(xù)妊娠，則在分娩后1周實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①描述各類胎兒先天性心臟病的檢出情況；②計(jì)算胎兒先天性心臟病的超聲心動(dòng)圖檢出效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。同時(shí)使用Kappa值描述診斷方法和金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa值＞0.75時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75時(shí)表示檢測(cè)結(jié)果的一致性一般；Kappa值＜0.4時(shí)則表示檢測(cè)結(jié)果的一致性較差。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類胎兒先天性心臟病的檢出情況

在檢出的各類胎兒先天性心臟病中，以單純室間隔缺損數(shù)量最多，共39例，占49.37%，以圓錐動(dòng)脈干異常的數(shù)量排名第二，共22例，占27.85%，見表1。

表1 各類胎兒先天性心臟病的檢出情況

2.2 胎兒先天性心臟病的超聲心動(dòng)圖檢出效率

在全部4 362名孕婦中，通過胎兒超聲心動(dòng)圖檢查診斷為先天性心臟病的共72例，均轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院經(jīng)兩名高年資醫(yī)生確診，結(jié)果同本院。其中23例孕婦選擇引產(chǎn)，12例進(jìn)行了尸檢，引產(chǎn)后的尸體檢查結(jié)果均同超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果一致。56例孕婦繼續(xù)妊娠直至分娩，對(duì)產(chǎn)前胎兒超聲異常及生后聽診有雜音的新生兒在生后一周內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)，結(jié)果顯示有7例新生兒室間隔缺損產(chǎn)前診斷正常。1例產(chǎn)前診斷主動(dòng)脈弓離斷生后手術(shù)證實(shí)為主動(dòng)脈弓重度縮窄。胎兒超聲心動(dòng)對(duì)胎兒的先天性心臟病的診斷敏感度為91.14%（72/79），特異度為100.00%（4 283/4 283），準(zhǔn)確率為99.84%（4 355/4 362），約登指數(shù)為91.14%，Kappa值為0.953。見表2。

表2 胎兒先天性心臟病的超聲心動(dòng)圖檢出結(jié)果

3 討論

先天性心臟病是胎兒畸形中極為常見的一種類型，多發(fā)生在胎兒階段。部分先天性心臟病的存在會(huì)導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)發(fā)生缺血缺氧現(xiàn)象，對(duì)胎兒的發(fā)育造成不良影響，同時(shí)對(duì)整個(gè)生命的發(fā)育周期也造成嚴(yán)重的干擾[8-9]。以往的研究數(shù)據(jù)也表明，先天性心臟病是胎兒以及新生兒死亡的重要原因之一[10]。所以孕婦做好產(chǎn)前檢查，及時(shí)準(zhǔn)確地了解和觀察胎兒的心臟發(fā)育情況，探查心臟發(fā)育是否正常，做好針對(duì)性的診斷具有重要的意義，十分有利于降低新生兒的出生缺陷，保證優(yōu)生優(yōu)育。

胎兒在發(fā)育過程中可能會(huì)因?yàn)槟撤N因素發(fā)生心臟解剖結(jié)構(gòu)或者大血管的發(fā)育異常，形成先天性的心臟病，該類疾患幾乎無法徹底治愈，也成為對(duì)人群生育質(zhì)量形成較大影響的問題[11-12]。罹患先天性心臟病的患兒即使進(jìn)行手術(shù)治療，受限于目前的醫(yī)療科技水平，也未必能夠獲得良好的效果。在該類患兒的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，病變會(huì)導(dǎo)致組織器官的血氧供應(yīng)出現(xiàn)障礙，心臟負(fù)擔(dān)加重等，直接威脅生命安全。先天性心臟病的治療費(fèi)用也十分昂貴，患兒的康復(fù)以及照護(hù)等花費(fèi)也較高，這又進(jìn)一步增加了患兒家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究結(jié)果證實(shí)，在較為漫長(zhǎng)的妊娠過程中，人體胚胎會(huì)在不同的孕期階段出現(xiàn)不同的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，同時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出不同的生理特性以及血流動(dòng)力學(xué)特征[13]。在孕中期階段，宮內(nèi)的羊水量較多，這可以形成天然的透視窗，此外在該階段的胎兒活動(dòng)空間十分充足，有利于在多個(gè)角度、多個(gè)切面完成超聲檢查。而且在孕中期，胎兒的肋骨和胸骨還沒有完全鈣化，心影比較清晰，在該階段胎兒心臟發(fā)育比較穩(wěn)定而且完整，利于對(duì)心臟部位的畸形形成進(jìn)行探查。在孕中期，胎兒尚沒有進(jìn)入圍生期內(nèi)，在該階段及時(shí)地了解胎兒心臟的發(fā)育情況，明確先天性心臟病的情況或者嚴(yán)重程度后，可以及早做出相應(yīng)的決策計(jì)劃，保證新生兒的出生質(zhì)量。

彩色多普勒超聲在臨床工作中已經(jīng)較為廣泛開展，在產(chǎn)前胎兒畸形診斷中所發(fā)揮的作用越來越重要。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能夠利用探頭探測(cè)的回聲強(qiáng)度等指標(biāo)觀察成像，詳細(xì)地了解胎兒的心臟結(jié)構(gòu)、血管活動(dòng)情況以及心房心室的情況等[14-15]。同一般的超聲檢查相比，彩色多普勒超聲的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在更為理想的圖像清晰程度，能夠?qū)⑻旱男呐K結(jié)構(gòu)清楚地展示出來，并借助圖像計(jì)算的方法，將各血管的實(shí)際大小比例進(jìn)行展示，這非常有利于提升心臟以及血管異常的檢出率[16]。超聲心動(dòng)檢查可以針對(duì)性地檢測(cè)胎心以及心臟周圍組織，尤其是針對(duì)心房、心室、動(dòng)靜脈血管、室間隔等關(guān)鍵部位的結(jié)構(gòu)、活動(dòng)情況、血流情況和狀態(tài)等，可清晰展現(xiàn)。利用血管切面部分，也可以獲得若干關(guān)于圓錐動(dòng)脈干的信息，為臨床診斷提供更多更為精確的數(shù)據(jù)。當(dāng)然，將超聲心動(dòng)應(yīng)用到胎兒的先天性心臟病檢查中，也對(duì)超聲醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)提出一定的要求，比如其必須充分地了解各類胎兒心臟缺陷以及異常發(fā)育方面的知識(shí)，并可以使用超聲檢查完成相對(duì)完整的掃描、分析，避免噪聲以及偽影等問題。在本研究中，胎兒超聲心動(dòng)對(duì)胎兒先天性心臟病診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均較高，但仍然還是出現(xiàn)了一定的誤診以及漏診情況，漏診病例均為小于4 mm的室間隔缺損，預(yù)后較好，以往也有研究顯示胎兒超聲心動(dòng)漏診病例中最常見的為室間隔缺損[11]。本研究中也出現(xiàn)一例主動(dòng)脈弓重度縮窄誤診為主動(dòng)脈弓離斷，這也提示在今后，仍然需要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)，盡量避免該類診斷準(zhǔn)確度出現(xiàn)問題。

綜上所述，在孕婦接受產(chǎn)前診斷期間，使用胎兒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查，對(duì)于胎兒的先天性心臟病具有良好的早期診斷價(jià)值，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，適宜在臨床工作中推廣。