葉敬東

（沭陽(yáng)中山醫(yī)院影像科 江蘇 宿遷 223600）

肱骨近端骨折屬于目前最常見的一種骨折類型，也是常見的外傷，是指肱骨外科頸遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，其包括了肱骨外科頸在內(nèi)與其以上部位的骨部，其在全身骨折中占比達(dá)到5%，易出現(xiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人群中，隨著我國(guó)人口老齡化的加重，肱骨近端骨折發(fā)病率正在逐年上升，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，多數(shù)肱骨近端骨折患者跟髖部骨折一樣，是脆性骨折，且約有10%左右的患者年齡在65歲以上，而且患者還易合并關(guān)節(jié)脫位、血管神經(jīng)損傷等，增加患者疼痛感的同時(shí)影響其功能[1-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，在肱骨近端骨折治療中，需要先對(duì)其進(jìn)行正確的分型，以此來(lái)選擇適合的治療方案，也為指導(dǎo)治療與預(yù)后評(píng)估發(fā)揮積極作用。近年來(lái)，臨床在肱骨近端骨折分型診斷中，主要采用X線片、二維CT掃描檢查。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CT掃描技術(shù)也在日益進(jìn)步與普及，其可以通過(guò)立體角度觀察骨折，提高骨折類型的判斷準(zhǔn)確性[5-6]。本文選取50例肱骨近端骨折患者，探究在肱骨近端骨折臨床分型中CT數(shù)字化三維重建技術(shù)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年7月宿遷市沭陽(yáng)中山醫(yī)院收治的50肱骨近端骨折患者，對(duì)50例患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析，在明確患者的臨床分型前，采用X線與CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查，以手術(shù)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。50例患者中包括24例男性、26例女性，年齡40～78歲，平均年齡（59.00±3.84）歲；發(fā)病原因：交通事故致傷、摔傷、高處墜落傷、其他傷分別為10例、20例、15例、5例。所有患者均出現(xiàn)局部瘀斑、患肢較健側(cè)略短，出現(xiàn)畸形骨擦音，患臂出現(xiàn)腫痛與張力性水皰。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①可以開展X線檢查與CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查者；②沒有合并其他惡性疾病者；③明確有過(guò)外傷史者；④新鮮骨折者；⑤臨床資料完整者；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有檢查禁忌證者；②合并有免疫功能障礙者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④妊娠或是哺乳期女性。

1.2 方法

所有患者在開展手術(shù)治療前，均在手術(shù)前開展常規(guī)X線平片（Briliance）檢查，進(jìn)行前后位片、穿胸側(cè)位片檢查，之后開展CT平掃檢查，并實(shí)施三維檢查。CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查方案：應(yīng)用16排的飛利浦螺旋CT機(jī)，在檢查前叮囑患者保持仰臥橫軸位，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，即電壓為120 kV，電流為300 mAs，層厚為2 mm，螺距為3，矩陣為512×512，視野為320 mm，重建間隔為2 mm，重建的函數(shù)為FC10。將CT掃描數(shù)據(jù)通過(guò)二維DI-COM的格式輸入到計(jì)算機(jī)中，采用相關(guān)軟件，開展ⅤR、MRP重建。在三維構(gòu)建模型下與常規(guī)影像學(xué)檢查方式下，對(duì)照分析骨折的分型，明確骨折的Neer分型與類型。

在明確好相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)之后，為患者開展針對(duì)性治療方案。50例患者中，有27例實(shí)施保守治療，有10例患者開展復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，有13例患者開展切開復(fù)位鋼板、克氏針內(nèi)固定、空心釘?shù)戎委?。手術(shù)后，通過(guò)X線平片檢查，了解骨折與固定治療效果，指導(dǎo)患者開展功能訓(xùn)練。手術(shù)后，對(duì)24例患者實(shí)施隨訪干預(yù)12～36個(gè)月，平均20.55個(gè)月。手術(shù)后，應(yīng)用ConstantmruIey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CT數(shù)字化三維重建技術(shù)的診斷價(jià)值。即對(duì)比不同的檢查方式在肱骨骨折分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值。肱骨近端骨折分型采用Neer分型法進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50例患者手術(shù)情況分析

50例患者經(jīng)手術(shù)檢查證實(shí)，均屬于肱骨近端骨折。評(píng)估患者的臨床分型，即Neer二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折分別有25例、14例、11例。同時(shí)50例患者還有9例伴有肩關(guān)節(jié)前脫位與4例伴有肩關(guān)節(jié)后脫位。

2.2 X線檢查與CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查結(jié)果分析

X線檢查Neer二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折分別有18例、8例、6例；CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查Neer二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折分別有25 例、12例、10例。X線檢查肱骨近端骨折臨床分型準(zhǔn)確率顯著低于CT數(shù)字化三維重建檢查（P＜0.05），見表1。

表1 X線檢查與CT數(shù)字化三維重建技術(shù)檢查準(zhǔn)確率比較[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折屬于目前最常見的一種骨折類型，其是指在肱骨頸以外1～2 cm處至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，發(fā)病率達(dá)0.05%左右，其雖屬于常見的骨折類型，但治療較難[7]?，F(xiàn)已被臨床稱為未解決的骨折，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加重，使得肱骨近端骨折發(fā)病率逐年不斷上升，現(xiàn)已成為臨床研究的熱點(diǎn)。臨床上骨折的正確分型對(duì)肱骨近端骨折治療方案的選擇、預(yù)后判斷等具有一定的指導(dǎo)意義[8]。目前常用的分型是在1970年Neer制定的Codman四部骨折分類基礎(chǔ)上提出的新的分類方法，此分類方法包括了骨折的解剖部位、不同組合、骨塊移位程度等因素。Neer分類方法考慮到骨折部位、骨折數(shù)目。但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度，即移位＞1 cm，或是成角畸形大于45°為標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行分類的。在Neer分類的基礎(chǔ)上，AO是對(duì)Neer進(jìn)行改良而定的，分類時(shí)，非常重視肱骨折的血液循環(huán)供應(yīng)情況，故肱骨頭的血循環(huán)與缺血壞死的發(fā)生，與骨折的治療、預(yù)后有密切的關(guān)系。根據(jù)損傷程度，AO分類系統(tǒng)又將肱骨近端骨折分為A、B、C三類，因此，肱骨近端骨折準(zhǔn)確的分型是為了更加準(zhǔn)確地判斷、評(píng)估肱骨近端骨折的預(yù)后，也為了合理指導(dǎo)治療方案的制定。隨著肱骨近端骨折認(rèn)識(shí)的加深，治療方案也在不斷發(fā)展。對(duì)于復(fù)雜的骨折，治療問(wèn)題較多，故明確骨折分型，對(duì)制定下一步治療方案的選擇具有重要作用。以往，臨床在肱骨近端骨折診斷中，采用X線檢查，X線檢查不僅可以了解骨折的移動(dòng)情況，還可以對(duì)骨質(zhì)情況進(jìn)行有效的評(píng)估。也有學(xué)者將其作為肱骨近端骨折后出現(xiàn)缺血性壞死的主要預(yù)測(cè)影像學(xué)手段。標(biāo)準(zhǔn)的X線投照方法是對(duì)肩胛骨進(jìn)行側(cè)位、正位、腋位等進(jìn)行投照，但對(duì)于不能忍受疼痛感的患者，在開展標(biāo)準(zhǔn)的腋位投照后，采用了ⅤeIpeau位進(jìn)行檢查。但因肱骨近端骨折患者的類型較為復(fù)雜、多樣，只能取得高質(zhì)量的X線片才可以對(duì)骨折的解剖特點(diǎn)進(jìn)行分析與了解。同時(shí)，因X線片屬于平面圖，不能反映出骨折的復(fù)雜性，而且在X線片上，骨折塊的影像重疊，在X線片上會(huì)影響移位的判斷，特別是對(duì)于1 cm移位者，或是45°成角的畸形者，診斷具有一定的困難性[9]。因此，如果在肱骨近端骨折診斷中只靠X線平片檢查，并不能準(zhǔn)確、完全地評(píng)估肱骨近端骨折的分型、分類情況。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)通過(guò)X線平片檢查，骨折診斷與分型占比只有82.00%。

CT檢查診斷用在肩關(guān)節(jié)骨折診斷與移位診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中CT平掃成像可以預(yù)防各種組織解剖結(jié)構(gòu)的重疊，可以為臨床提供良好的組織對(duì)比。但CT平掃檢查缺少立體感，對(duì)于掃描方向的平行骨折患者或是輕微骨折患者、多發(fā)粉碎性骨折患者來(lái)講，具有一定的顯示缺陷[10]。有研究指出[11]，通過(guò)CT平掃檢查，可以診斷骨折與明確分型占比。雖有一定的效果，但其與X線片檢查相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，CT數(shù)字化三維重建技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，其在肱骨近端骨折診斷中，可以發(fā)揮顯著作用。肱骨近端骨折臨床分型有Neer、AO分型，其中通過(guò)X線片檢查，在復(fù)雜的肱骨近端骨折診斷中，存在一定的臨床爭(zhēng)議性。通過(guò)對(duì)比X線片、CT斷層、CT三維重建，其在肱骨近端骨折分型檢查診斷中發(fā)現(xiàn)，Neer分型的四部分骨折判斷，CT數(shù)字化三維重建技術(shù)診斷效果較高，而且此技術(shù)所取得的圖片可信度較高。與CT三維重建系統(tǒng)相比，通過(guò)三維重建軟件，可以明確的了解骨折細(xì)微的結(jié)構(gòu)，方便診斷、治療。CT數(shù)字化三維重建技術(shù)以容積重建、多平面重建等技術(shù)為主，特別是前者，其可以在同一空間內(nèi)，應(yīng)用不同的像素下的透明度，清晰地從深部對(duì)骨折情況進(jìn)行分析，更容易觀察到無(wú)移位的骨折、較小的骨折塊。有研究表明[12]，CT斷層圖像與ⅤR圖像與常規(guī)的X線檢查在肱骨近端骨折檢查診斷中，可以提高診斷效果，特別是在Neer分型診斷中，可信度較高。而且容積重建技術(shù)的應(yīng)用可以提高肱骨近端骨折診斷符合率。而多平面重建技術(shù)屬于原始的CT圖像開展矢狀面、冠狀面等平面重建，可以呈出現(xiàn)更加準(zhǔn)確、清晰的骨折分布情況，有助于提高肱骨近端骨折分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有助于為治療方案的制定提供有效的依據(jù)。而且在肱骨近端骨折患者在多面平重建技術(shù)的處理下，可以發(fā)現(xiàn)軸面圖像中的肱骨頭松質(zhì)骨容積，效果較為滿意。

CT三維圖像技術(shù)是以快速成形技術(shù)為基礎(chǔ)的，通過(guò)3D打印機(jī)，可以將特殊的相關(guān)材料堆疊、積累，制造出三維實(shí)體技術(shù)。與常規(guī)的診療模式相比，醫(yī)生可以通過(guò)影像學(xué)圖像，結(jié)合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，憑借空間構(gòu)想能力對(duì)骨折情況進(jìn)行判斷。而采用CT數(shù)字化三維重建技術(shù)后，可以將三維模式直接復(fù)印出現(xiàn)，能讓醫(yī)生更加直觀地了解骨折情況，并通過(guò)模型上的圖像進(jìn)行手術(shù)模擬操作，明確手術(shù)方式與內(nèi)固定物的選擇及放置位置，以此來(lái)明確相應(yīng)的手術(shù)治療方式，為醫(yī)生在手術(shù)前充分地了解與評(píng)估骨折創(chuàng)造有利條件，極大地提高手術(shù)的安全性，從而縮短手術(shù)時(shí)間。此外，CT數(shù)字化三維重建技術(shù)的開展可以在立體角度下清晰地了解肱骨近端骨折的大小結(jié)節(jié)、肱骨干、肱骨頭等各個(gè)部位的空間關(guān)系，并在豐富的密度層次下，明確各個(gè)關(guān)節(jié)的空間關(guān)系，提高病變的檢出率與診斷符合率[13]。而且肱骨近端骨折還可以在任意軸向、角度旋轉(zhuǎn)中選擇最佳的病灶觀察位置，能進(jìn)一步明確有無(wú)小結(jié)節(jié)骨折的出現(xiàn)，觀察骨折端的移位情況，了解患者是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、脫位方向。臨床通過(guò)準(zhǔn)確的三維重建技術(shù)與AO骨折分型相結(jié)合，可以充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)骨科概念的相關(guān)特長(zhǎng)，讓兩者更好地融合，為臨床醫(yī)生制定術(shù)前計(jì)劃提供參考。本研究結(jié)果顯示，X線檢查肱骨近端骨折臨床分型準(zhǔn)確率顯著低于CT數(shù)字化三維重建檢查（P＜0.05）。由此說(shuō)明，CT數(shù)字化三維重建技術(shù)用在肱骨近端骨折診斷中具有一定的優(yōu)勢(shì)。其的應(yīng)用不僅能發(fā)現(xiàn)骨折，還可以對(duì)骨折進(jìn)行立體、全面的分析，對(duì)骨折實(shí)施個(gè)體化的解剖測(cè)量，明確鋼板內(nèi)固定的放置位置與鋼釘?shù)拈L(zhǎng)度、進(jìn)針方向、角度等，能預(yù)防術(shù)中盲目性操作而損傷關(guān)節(jié)，可有效提高手術(shù)安全性。

綜上所述，在肱骨近端骨折臨床分型檢查診斷中，采用CT數(shù)字化三維重建技術(shù)，應(yīng)用效果顯著，值得推廣。