王永飛，郭焱雄，鄺江波（通信作者）

（1郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院燒傷整形外科 湖南 郴州 423000）

（2郴州市第一人民醫(yī)院南院急診科 湖南 郴州 423000）

泌尿系結(jié)石是臨床常見急腹癥之一，目前其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給社會經(jīng)濟帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。超聲檢查和CT掃描檢查是目前最常用的檢查手段，其對泌尿系結(jié)石診斷的敏感性及準(zhǔn)確性均受臨床各種因素影響，同時CT檢查輻射會增加罹患癌癥的風(fēng)險[2]。因此，對臨床醫(yī)生來說，尋找一種快捷、準(zhǔn)確、簡便的成像方式診斷急性腎絞痛尿路結(jié)石顯得尤為重要。本研究通過對比分析超聲檢查、CT掃描在急性腎絞痛尿路結(jié)石患者中診斷的差異性，以及影響這兩種檢查方式的相關(guān)因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取郴州市第一人民醫(yī)院2018年1月—2019年12 月收治的231例急性腎絞痛疑似泌尿系結(jié)石患者進行分析，其中男性患者134例，女性患者97例；年齡23～66歲，平均年齡（46.0±8.5）歲；最終確診輸尿管結(jié)石192例，39例為非輸尿管結(jié)石患者，本研究符合赫爾辛基宣言。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有典型腎絞痛的病史、癥狀和體征，均有CT平掃及超聲檢查影像學(xué)資料；②具有完善臨床資料以及3～6個月隨訪資料；③所有病例均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②合并其他基礎(chǔ)疾病患者；③因外傷所致腹部疼痛患者。

1.2 方法

超聲檢查：使用飛利浦HD11彩色超聲儀，選用腹部探頭通過橫向、縱向、斜向等多方位對腹部進行掃描檢查，最后記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并保存影像資料。

CT檢查：使用飛利浦Brilliance 16 CT，電壓120 kV，電流150 mA，掃描層厚10 mm，螺距1.0，進行常規(guī)劑量掃描。若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，或掃描圖形不滿意，可調(diào)節(jié)掃描條件為層厚2.5 mm，螺距1.0，追加薄層螺旋掃描，記錄并保存相關(guān)信息。

1.3 圖像分析

所有患者超聲、CT圖像分別由兩名資深影像科醫(yī)師進行獨立分析，得出結(jié)果均再經(jīng)兩位醫(yī)師進行共同討論結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

對231例急性腎絞痛疑似尿路結(jié)石患者進行3～6個月的隨訪，將進行體外震碎、自然排石、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)碎石等方法排石患者為結(jié)石陽性患者。分析常見病理因素對兩種診斷方法結(jié)果的影響，對比兩種檢查方法對急性腎絞痛尿路結(jié)石診斷的符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；連續(xù)變量截分為分類變量，分類變量單因素分析采用χ2檢驗。將單因素分析中影響診斷的相關(guān)因素采用逐步進入的方法納入Logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比CT平掃與超聲診斷效能

CT診斷腎絞痛尿路結(jié)石患者敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為90.10%、92.31%、90.48%，均高于超聲診斷的80.73%、74.36%、79.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CT平掃與超聲診斷效能比較[%（n/m）]

CT檢查腎絞痛尿路結(jié)石輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石的準(zhǔn)確率分別為94.38%、94.64%、80.85%，均高于超聲檢查的85.39%、73.21%、61.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較不同檢查方法對尿路結(jié)石具體部位的檢出情況[n（%）]

單因素分析結(jié)果顯示：結(jié)石大小、輸尿管結(jié)石部位、腸道氣體情況、BMI、膀胱充盈情況均是超聲檢查診斷的影響因素（P＜0.05）；結(jié)石大小、輸尿管結(jié)石部位是CT平掃診斷輸尿管結(jié)石的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響超聲、CT掃描診斷的單因素分析

表3（續(xù)）

多因素分析結(jié)果顯示：輸尿管結(jié)石部位、腸道氣體情況、BMI、膀胱充盈情況是超聲檢查診斷的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。結(jié)石大小、輸尿管結(jié)石部位是CT平掃診斷輸尿管結(jié)石的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 影響超聲檢查方法診斷的多因素分析

表5 影響CT掃描診斷的多因素分析

3 討論

急性腎絞痛是泌尿外科門診和急診科常見的急腹癥之一，腎絞痛與尿流梗阻、腎內(nèi)和輸尿管內(nèi)壓力升高以及前列腺素介導(dǎo)的輸尿管痙攣有關(guān)，因其疼痛劇烈可導(dǎo)致休克，對身體造成不良的后果[3]，腎絞痛常常累及至下腹且向會陰部放射，常需與闌尾炎、黃體破裂、宮外孕、睪丸扭轉(zhuǎn)等多種急腹癥進行鑒別。因此，快速準(zhǔn)確的診斷對于該類患者的早期治療極其重要。

超聲檢查是目前常用的診斷方法之一，超聲檢查并不會受結(jié)石性質(zhì)的影響，無輻射，可多次重復(fù)使用，對于患有腎絞痛的孕婦和兒童來說，超聲是診斷結(jié)石的首選方法[4]。在本研究中患者進行超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率為79.65%、敏感度為80.73%、特異度為74.36%。輸尿管結(jié)石部位、腸道氣體情況、BMI、膀胱充盈情況均是影響超聲檢查診斷的獨立影響因素，這與胡麗娟[5]研究相一致，BMI高患者脂肪層較厚，導(dǎo)致成像不佳，另外結(jié)石毗鄰腎竇脂肪，血管鈣化，以及腸道氣體的存在，導(dǎo)致漏診發(fā)生。特別是當(dāng)由缺乏經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師在結(jié)石較小、體重增加和腎盂積水不明顯的情況下使用時，超聲檢查的有效性明顯下降[6]。為提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，有研究發(fā)現(xiàn)將超聲與病史和其他預(yù)測工具結(jié)合使用，如血尿的存在和腎積水的程度，可提高輸尿管結(jié)石的診斷率[7]。在急診科就診的急性腎絞痛患者中，行床旁超聲檢查可以更有效地縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，且不會增高30天內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

CT檢查對輸尿管結(jié)石具有較高的準(zhǔn)確率，進行掃描時可對獲得的圖像進行重建，進而對結(jié)石的大小、部位進行更加精確的判斷[9]。進行CT掃描無需憋尿及腸道準(zhǔn)備等，可快速進行檢查，于此同時對身體的其他器官、組織之間進行掃描，會將其他急腹癥與尿路結(jié)石而引發(fā)的急性腎絞痛進行鑒別。本研究中采取CT檢查的診斷準(zhǔn)確率為90.48%、敏感度為90.10%、特異度為92.31%，其準(zhǔn)確性均高于采用超聲檢查的方法，這與張棟梅[10]研究報道相一致。但是，結(jié)石仍可能被誤認(rèn)為靜脈結(jié)石、小腸結(jié)石或腸系膜鈣化，導(dǎo)致漏診及誤診。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、輸尿管結(jié)石部位均是影響CT檢查符合率的兩個獨立因素。盡管CT檢查對尿石癥患者有極好的敏感性和特異性，CT所致輻射暴露越來越引起人們的重視，醫(yī)療輻射會增加罹患癌癥的風(fēng)險，這種風(fēng)險在人的一生中不斷累積[2]。尿石癥患者因其復(fù)發(fā)率高，對輻射暴露的擔(dān)憂顯得更為明顯。有文獻(xiàn)報道中國人群泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率為6%，腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為12%、5%和1%[11]，因此CT不能過于頻繁地用于復(fù)發(fā)性結(jié)石患者或治療后隨訪的患者。隨著的科學(xué)技術(shù)進步和迭代重建新算法的引入，使低劑量CT在保持診斷準(zhǔn)確性的同時顯著降低了有效輻射劑量成為可能[12-13]。結(jié)合其他相關(guān)的臨床和影像學(xué)信息可能有助于更好地進行全面評估，急診醫(yī)生必須在各種成像方式之間取得適當(dāng)?shù)钠胶?，以減少診斷的模糊性，并盡量減少電離輻射。

綜上所述，對急癥患者來說，急癥治療的安全性和有效性是最重要的。超聲檢查仍是急性腎絞痛尿石癥患者診斷的有效方法，但受輸尿管結(jié)石部位、腸道氣體情況、BMI、膀胱充盈情況因素的影響，因此，對于體型肥胖、胃腸道反應(yīng)強烈以及可疑合并其他急腹癥患者應(yīng)及時行CT平掃檢查避免致命誤診及漏診。