張小霞，席秀梅，萬珍珍，侯紅亮，李 剛，盧曉春，韓 巧

（白銀市第一人民醫(yī)院超聲科 甘肅 白銀 730900）

妊娠后停止發(fā)育的時間較多發(fā)生在早孕期，其在宮內停留時間過長，容易出現(xiàn)蛻膜及絨毛組織與宮壁粘連、鈣化等問題，增加了臨床清宮操作難度及風險，并且對患者再次受孕宮腔環(huán)境產(chǎn)生破壞，將會危及產(chǎn)婦生命健康[1]，嚴重者無法再孕。有報道指出，檢測子宮動脈血流動力學參數(shù)能夠有效診斷早孕期胚胎發(fā)育情況[2]。超聲能夠對早孕期妊娠囊血流動力學情況進行觀察，有利于胚胎停止發(fā)育的早期診斷[3-4]。由于目前社會環(huán)境因素復雜、生活節(jié)奏快、女性壓力增大等因素，在早期妊娠婦女中，先兆流產(chǎn)的發(fā)生率不斷提高，且其中有一部分會發(fā)展為胚胎停止發(fā)育。孕囊成長發(fā)育所需要的營養(yǎng)血管是子宮動脈，其主干從髂內動脈發(fā)出后，在宮頸與宮體交界處進入子宮肌層內，上升支（體支）供應子宮肌層，下降支供應宮頸和陰道，妊娠后胚胎發(fā)育主要的營養(yǎng)血管來源于子宮動脈體支，其分支滋養(yǎng)層動脈最靠近孕囊，但是分支較多，迂曲雜亂，監(jiān)測準確度不高，子宮動脈主干血流離孕囊較遠，并且有宮頸及陰道側支的分流，其測值不能很好地反映孕囊的真實血供情況，因此本研究最主要對胚胎發(fā)育所需的主要營養(yǎng)血管子宮動脈體支的血流動力學學參數(shù)[5]進行對比分析，探討子宮動脈體支的血流動力學變化在早孕期胚胎發(fā)育不同預后中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年10月于白銀市第一人民醫(yī)院產(chǎn)檢的早期妊娠婦女共302例，其中4例患有先天性子宮發(fā)育畸形、5例曾有子宮肌瘤手術史，均會影響子宮動脈體支的測量結果，故不納入本研究。余293 例作為本研究樣本，其中胚胎存活235例為存活組，胚胎停止發(fā)育58例為停育組（包括有胚胎、無心管搏動者44例，無胚胎妊娠14例）。存活組年齡為19～47 歲，平均年齡（29.43±4.56）歲；孕周8～12周，平均（10.08±0.18） 周。停育組年齡為21～44歲，平均年齡為（30.52±5.34）歲；孕周8～12周，平均（10.19±0.27）周。所有檢查者均無其生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形及其他內外科疾病，兩組妊娠婦女一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標準

血或者尿HCG（人絨毛膜促性腺激素）提示妊娠[6]，第一次檢查子宮形態(tài)及子宮動脈走行發(fā)育正常，并且提示宮腔內可見孕囊回聲，有胚芽及心管搏動則納入存活組；如果符合以下任何一個條件都納入胚胎停育組：①頭臀長≥7 mm，無心跳；②平均孕囊直徑≥25 mm，無胚胎；③超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎；④超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎[7]。兩組均測量母體子宮動脈體支血流參數(shù)S/D、PI、RI。

1.3 方法

采用飛利浦A70彩超儀，腹部探頭頻率為（3.5～5.0）MHz，檢查醫(yī)師均具有主治及以上資質，在規(guī)定時間（5 min）內完成檢查。先對母體的雙側子宮動脈體支（宮頸與宮體交界以上1～2 cm處）的彩色血流信號進行定位，再調節(jié)速度標尺及彩色增益使子宮動脈體支顯示清晰，取樣容積≤2 mm，取樣角度≤60°，獲取4～5個連續(xù)穩(wěn)定頻譜圖后凍結圖像，應用自動包絡功能測量S/D、PI、RI數(shù)值，并記錄保存數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，偏態(tài)分布計量資料采用四分位數(shù)表示，假設檢驗正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布計量資料兩組間比較采用秩和檢驗[8]。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 停育組與存活組血流動力學參數(shù)對比

對本院就診的293例早期妊娠婦女（存活組235例，停育組58例）子宮動脈體支的血流參數(shù)S/D、PI、RI值測量，經(jīng)兩獨立樣本秩和檢驗分析得出，①胚胎存活組右側、左側及雙側子宮動脈均值S/D、PI、RI均高于胚胎停止發(fā)育組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；②在存活組及停育組中，其母體子宮動脈體支左側S/D、PI、RI各數(shù)值均高于右側。見表2。

表1 停育組與存活組血流動力學參數(shù)對比（±s）

表1 停育組與存活組血流動力學參數(shù)對比（±s）

指標 存活組（n=235）停育組（n=58） t P平均 S/D 6.06±2.38 5.29±2.17 -2.254 0.025 PI 2.22±0.66 1.92±0.58 -3.162 0.002 RI 0.81±0.08 0.77±0.10 -2.897 0.005左 S/D 6.16±2.85 5.29±2.31 -2.137 0.033 PI 2.24±0.73 1.98±0.63 -2.448 0.015 RI 0.81±0.09 0.77±0.96 -2.333 0.020右 S/D 5.97±2.78 5.11±2.23 -2.493 0.014 PI 2.19±0.78 1.85±0.68 -3.038 0.003 RI 0.80±0.09 0.75±0.12 -2.657 0.010

2.2 血流動力學參數(shù)與孕囊及胚芽大小的關系

早孕期胚胎停育組與存活組母體子宮動脈體支血流參數(shù)S/D、PI、RI均隨著孕囊的增大及胚芽的增長而呈現(xiàn)下降的趨勢，其中S/D參數(shù)的下降趨勢尤為明顯。相較于存活組，停育組的各參數(shù)的呈現(xiàn)出了更為顯著的下降趨勢。見圖1。

圖1 血流動力學參數(shù)與孕囊及胚芽大小的關系圖

3 討論

3.1 停育組與存活組母體子宮動脈體支血流動力學參數(shù)對比

妊娠孕卵著床后，隨著孕周的增加，絨毛組織對子宮肌層的侵蝕逐漸增加，胚胎發(fā)育需要的子宮動脈體支的血流速度逐漸升高而阻力逐漸下降[9]，本研究將胚胎存活組和停育組的母體子宮動脈體支左側、右側及雙側平均值的血流參數(shù)S/D、PI、RI均進行對比分析，其結果顯示胚胎存活組其左側、右側及雙側平均值各參數(shù)均高于胚胎停育組，這與馬玉慶等[10]研究結果基本相近，并且在同一組中，其左側S/D、PI、RI各數(shù)值均高于右側。兩組S/D、PI、RI值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早孕期胚胎停止發(fā)育患者血流參數(shù)明顯低于存活組妊娠婦女，這種可能是由于早期妊娠終止后壞死組織造成局部的炎性反應，其產(chǎn)生的血管活性物質導致了周圍血管的擴張而造成外周阻力的下降，表現(xiàn)在子宮動脈的S/D、PI、RI值降低[11]。此外還可以發(fā)現(xiàn)，在同一組中右側S/D、PI、RI值均高于左側，這種左右側數(shù)值差異可能與子宮動脈體支供應孕囊的優(yōu)勢與非優(yōu)勢側有關。

3.2 血流動力學參數(shù)與孕囊大小及胚芽大小的關系

早孕期胚胎存活組和停育組年齡、孕囊及胚芽大小差異均無統(tǒng)計學意義，但是兩組子宮動脈體支血流參數(shù)S/D、PI、RI值均隨著孕囊的增大及胚芽的增長而呈現(xiàn)下降的趨勢，其中S/D參數(shù)的下降趨勢尤為明顯。相較于存活組，停育組的各參數(shù)呈現(xiàn)出了更為顯著的下降趨勢。此數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)的變化由Kurjakc[12]所證實。宮內早孕期子宮螺旋動脈受到滋養(yǎng)層細胞的侵蝕直接開口于絨毛間隙，并且隨妊娠周期進展，血管腔不斷擴大，血流量明顯增加，阻力指數(shù)（RI）呈下降趨勢，這種生理性的改變是為了確保有更多的血流進入絨毛間隙，以保證胚胎生長發(fā)育需要。

3.3 臨床應用價值

妊娠后孕囊生長所需要的營養(yǎng)血管子宮動脈體支血流參數(shù)會隨著妊娠周期的增大發(fā)生相應的變化。綜上所述，兩組數(shù)據(jù)的對照研究得出結論，在妊娠后，監(jiān)測子宮動脈體支的血流參數(shù)S/D、PI、RI數(shù)值，再結合患者臨床癥狀、血HCG等可以間接地預判早孕期妊娠的情況[13]，提示胚胎停止發(fā)育的可能性較大，在胚胎停止發(fā)育之前能夠為臨床醫(yī)師的治療給出相應的方向，降低臨床胚胎停育發(fā)生率，提高早孕期妊娠質量，達到優(yōu)生優(yōu)育的療效。