李傲雪，陳曉雪，吳 云（通信作者），何昌榮，孫玉梅

（南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院<南京市婦幼保健院>超聲科 江蘇 南京 210000）

輸卵管系膜囊腫多在婦科體檢時發(fā)現(xiàn)，一般無特異臨床表現(xiàn)，或僅有不典型慢性疼痛[1]。但當囊腫增大到一定程度時，若不及時治療可發(fā)生破裂或引起蒂扭轉而導致急腹癥。輸卵管系膜囊腫易與常見的卵巢腫塊如巧克力囊腫、卵巢囊腺瘤、輸卵管積液等混淆[2]。提高影像學檢查對輸卵管系膜囊腫的診斷準確性有積極意義。超聲是首選檢查方式但難以發(fā)現(xiàn)較小囊腫。而MRI則可多方位成像且組織分辨率高，能清晰分辨液體成分，顯示包塊與盆腔周圍臟器的解剖關系并初步評估包塊性質(zhì)。本文分析輸卵管系膜囊腫的超聲和MRI表現(xiàn)，對比分析影像特點以進一步提高輸卵管系膜囊腫的影像學診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市婦幼保健院2020年5月—2022年3月經(jīng)臨床手術并術后病理確診為輸卵管系膜囊腫的29例患者，共41個病灶的影像學資料。所有患者術前均行MRI平掃及增強掃描。患者年齡為15～66歲，平均年齡（35.45±12.82）歲，中位年齡34歲。其中22例患者因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，4例患者因月經(jīng)紊亂就診，1例因不孕就診，1例因同房后出血就診，1例在宮頸病變術前檢查時發(fā)現(xiàn)；其中8例有腹部手術史。

1.2 方法

超聲檢查采用SEQUOIA 512、用西門子S2000、百勝魅力90彩色多普勒超聲診斷儀，患者經(jīng)陰道或腹部超聲檢查，使用經(jīng)腹部探頭（頻率3.5 MHz），陰道超聲探頭[頻率（5～9）MHz]，觀察子宮、雙附件及盆腔，觀察并記錄腫塊位置、腫塊大小及邊界、腫塊內(nèi)部回聲特征及周圍血流信號等。

磁共振檢查選用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Achieva 1.5T超導MR成像設備，16通道。選取正交體部線圈，對受檢者進行矢狀位、冠狀位、軸位的掃描，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至髂前上棘或臍部。所有病例行平掃或平掃加增強，常規(guī)行橫斷位掃描時采用T1WI/TSE序列、T2WI/TSE序列以及T2WI脂肪抑制序列；矢狀位、冠狀位掃描時采用T2WI/TSE序列；DWI選取擴散敏感系數(shù)b=800 s/mm2；行增強掃描時采用行高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）后，在橫斷位采用T1WI掃描。

1.3 圖像分析

所有患者均行手術治療，結合術后的病理結果，對所有圖像的病灶分布、大小、個數(shù)以及病灶的影像學表現(xiàn)，進行對比及統(tǒng)計分析。

1.4 腹腔鏡下所見及病理檢查

腹腔鏡下觀察囊腫大小，雙側輸卵管及卵巢形態(tài)以及與周圍組織是否有粘連等，剝除的囊腫觀察囊壁顏色及厚度、囊液性質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般數(shù)據(jù)

MRI和超聲檢查對輸卵管系膜囊腫的形態(tài)學診斷和征象的對比分析有明顯統(tǒng)計學差異，見表1。大小超過2 cm的輸卵管系膜囊腫MRI與B超發(fā)現(xiàn)較多，其中MRI提示有分隔者2例，B超提示有分隔者4例，術中證實多發(fā)輸卵管系膜囊腫7人次，其中2例MRI、B超均提示多發(fā)囊腫，2例MRI、B超均提示單發(fā)囊腫，3例MRI提示單發(fā)囊腫而B超未提示有該包塊。

表1 MRI和超聲對輸卵管系膜囊腫征象的比較分析

2.2 MRI、超聲及手術病理表現(xiàn)

MRI檢查輸卵管系膜囊腫主要表現(xiàn)為圓形或類圓形囊性，T1WI低信號、T2WI高信號的水樣信號，DWI多未見明顯彌散受限，病灶邊緣多光滑，且與周圍組織分界清楚，行增強掃描后病灶囊壁可見強化而其內(nèi)部無強化，超聲檢查主要表現(xiàn)為類圓形，包膜尚清晰，內(nèi)為無回聲區(qū)的液性包塊，CDFI多未見異常血流信號。

病理及手術所見：卵巢外觀一般無異常，盆腹腔一般無腹水，部分可與周圍組織粘連，囊內(nèi)容物為清亮液體，病理可見囊壁呈灰白或灰紅色囊樣組織，內(nèi)壁光滑。

圖1 輸卵管系膜囊腫超聲圖像

圖2 輸卵管系膜囊腫MRI圖像

2.3 MRI和超聲診斷輸卵管系膜囊腫的準確率對比

MRI和超聲在診斷輸卵管系膜囊腫準確度方面有特異性差異，MRI診斷準確率為85.36%（35/41），超聲診斷準確率為56.10%（23/41），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MRI漏診6例，B超漏診18例。

2.4 患者合并其他疾病情況

29例患者合并其他疾病情況統(tǒng)計見表2。

表2 29例患者合并其他疾病情況

3 討論

輸卵管系膜囊腫的影像檢查首選超聲，但直徑較小的輸卵管系膜囊腫或囊腫與周圍組織分界不清時，超聲容易漏診。MRI因對軟組織分辨率高，可多方位重建以及通過DWI、adc值、脂肪抑制等序列的應用，可以發(fā)現(xiàn)超聲顯示不敏感的較小的病灶，并且初步判別病灶的良惡性[3]，近年來在盆腔疾病的檢查中逐漸得到廣泛應用。

3.1 發(fā)病機制與臨床特征

輸卵管系膜囊位于輸卵管與卵巢系膜根之間。該系膜位于盆腔，是腹膜的延續(xù)，闊韌帶的一部分，期間含有豐富的淋巴、血管。輸卵管系膜囊腫在女性中相對常見，其獨立于輸卵管與卵巢，主要來源于中腎管殘余組織。其病理類型包括副中腎管囊腫、中腎管囊腫及間皮囊腫[4]。輸卵管系膜囊腫生長緩慢，大多為良性，多為單房，囊壁菲薄而光滑，囊內(nèi)容物為清亮液體，以生育年齡多見。輸卵管系膜囊腫定期復查多不能自行消退，且當囊腫較大壓迫腹腔臟器和組織時，腹部可出現(xiàn)疼痛感，若發(fā)生扭轉，嚴重的可引起輸卵管和卵巢的缺血壞死，故對于較大的輸卵管系膜囊腫明確診斷及時治療有積極意義。

3.2 影像表現(xiàn)

常規(guī)超聲檢查輸卵管系膜囊腫多表現(xiàn)為盆腔單發(fā)類圓形液性暗區(qū)，其邊界清晰，形態(tài)規(guī)則（圖1A）,一般雙側卵巢可見，形態(tài)大小正常，彩色多普勒無明顯血流信號見圖1B。MRI檢查表現(xiàn)為類圓形T1低信號見圖2A，T2高信號見圖2B的水樣信號，DWI多未見明顯彌散受限見圖2C，病灶邊緣尚清晰，與周圍組織分界清楚，雙側卵巢影可見，增強掃描后病灶囊壁可見強化而內(nèi)部無強化見圖2D。

本研究的研究結果顯示MRI對輸卵管系膜囊腫的檢出率顯著高于超聲（P＜0.05），考慮主要是由于MRI的立體成像方式能夠更好地分辨盆腔細小結構。而兩者對已檢出的輸卵管系膜囊腫的影像學特征表現(xiàn)無明顯差異。超聲的主要優(yōu)勢在于檢查時間短、操作方便、檢查費用低[5]。因此在目前對于盆腔包塊的臨床輔助檢查，首選仍是超聲檢查。隨著MRI在檢查中的普及，尤其能發(fā)現(xiàn)超聲下顯示不敏感，不能明顯探及的較小病灶，其對于婦科疾病診斷的優(yōu)越性將越來越被重視[6-7]，在今后的診療過程中，超聲聯(lián)合MRI的檢查方式或將為臨床診斷提供重要幫助。

3.3 鑒別診斷

輸卵管系膜囊腫常與以下疾病相混淆，容易發(fā)生誤診：①單純性卵巢囊腫：囊腫位于卵巢內(nèi)，卵巢結構常不能完整顯示，一般為單房，囊壁薄且無強化，囊內(nèi)呈無回聲區(qū)，若囊腫為生理性時，可根據(jù)月經(jīng)周期動態(tài)觀察囊腫大小及分布情況，可根據(jù)此作為要點鑒別診斷。②卵巢囊腺瘤：可分為漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤，漿液性囊腺瘤行MRI檢查時一般表現(xiàn)為圓形或類圓形的水樣信號[8]，且體積較大，這與體積較大的輸卵管系膜囊腫不易區(qū)分，但與輸卵管系膜囊腫不同的是該病囊壁一般無或僅輕度強化，囊壁可見鈣化，可作為鑒別點；黏液性囊腺瘤表現(xiàn)多樣，病灶內(nèi)可有多個分隔，此時需仔細詢問病史，觀察病灶與卵巢的位置關系，以及病灶囊壁是否光滑，是否有結節(jié)，可行初步鑒別。③輸卵管積液：輸卵管積液較多時可不為臘腸樣形態(tài)而成囊狀改變，其與輸卵管系膜囊腫的主要鑒別點在于輸卵管積液的形態(tài)一般不規(guī)則，病灶內(nèi)可見較多的不完全分隔[9]，包塊內(nèi)透聲欠佳并可見毛糙增厚的輸卵管壁，患者大多伴有盆腔手術史。④間皮囊腫：該病較罕見，其來源于腹膜，患者一般無明顯臨床癥狀，大多以盆腔包塊就診或在行其他腹腔鏡手術時發(fā)現(xiàn)。⑤腸系膜囊腫：該病10 歲以下兒童多發(fā)，囊腫位于腹腔內(nèi)，邊緣光滑，邊界清晰，與腸腔不相通，但與周圍腸系膜血管關系密切，囊腫邊緣可見增強的血管影，且偏于一側[10]。

綜上所述，增強對小型輸卵管系膜囊腫的認識是提高診斷率的關鍵。MRI的軟組織分辨率高，對盆腔結構顯示清晰，能發(fā)現(xiàn)超聲所顯示不清的小型囊腫[11]；B超檢查時間短，操作簡便，兩者應靈活選用必要時聯(lián)合應用。當超聲發(fā)現(xiàn)較大囊腫時，應注意仔細探查兩側卵巢是否存在及清晰顯示，并注意兩者的位置關系。當對于可能存在的小囊腫或解剖結構不清時，應聯(lián)合MRI以提高細小結構及解剖關系的判讀。