朱宇豪，陳洪亮（通信作者），趙婕銳，江萬洪，段小梅（成都醫(yī)學院 四川 成都 60500）

（2四川省宜賓市第二人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

目前隨著CT設備及掃描技術(shù)的更新迭代，特別是高端多層螺旋CT具有較快的掃描速度，CT下肢血管成像已廣泛運用于下肢靜脈疾病的診斷。其掃描方法主要分為間接法和直接法。對于下肢靜脈回流障礙患者，間接法下肢CTⅤ其靜脈充盈密度達不到成像要求[1]。而直接法下肢CTⅤ有“邊流現(xiàn)象”，出現(xiàn)假充盈缺損[2]。有研究行下肢靜脈CTⅤ雙向注射對比劑用于單側(cè)下肢[3-4]。因臨床多數(shù)時候在下肢靜脈成像同時也要求觀察動脈血管有無異常，本文就下肢動脈成像后對于下肢靜脈回流性障礙性病變直接法成像進行進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年8月于四川省宜賓市第二人民醫(yī)院前瞻性檢查有下肢腫脹的患者共95例，患者均知情并簽署知情同意書，根據(jù)掃描方法不同分為A、B、C三組。A組（下肢靜脈動態(tài)掃描）共30 例，包 括 男24例，女6例，年 齡43～85歲，平 均 年齡（66.4±10.8） 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.4±3.2）kg/m2。B組（下肢靜脈直接法成像）共34例，包括男18例，女16例，年齡48～91歲，平均年齡（71.0±10.5）歲，平均BMI（23.6±3.3）kg/m2。C組（下肢靜脈間接法成像）共31例，包括男19例，女12例，年齡34～82歲，平均年齡（64.3±11.3）歲，平均BMI（22.6±3.3）kg/ m2，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得單位倫理委員會批準（2016-047-01）。

1.2 方法

儀器采用1臺西門子炫速雙源CT（Somatom Definition Flash），1臺寬體CT（GE Revolution CT），1臺medrad雙流功能雙筒高壓注射器和1臺Ulrich高壓注射器，1臺syngovia工作站和1臺AW4.6工作站。對比劑采用非離子型造影劑（碘海醇350 mgI/mL），共100 mL，以及20G和26G留置針。

A組采用寬體CT行下肢靜脈直接法延遲時間研究。探測器覆蓋范圍160 m m（包髂外靜脈、大隱靜脈、股靜脈）。參數(shù)：管電壓100 k V，管電流100 m A，球管轉(zhuǎn)速0.28 s/r，間隔1.72 s，共掃30 層（60 s，CTDI=33.02 m G y，DLP=528.28 m G y·c m，ED=7.92 mSv），其輻射劑量在個人年輻射安全劑量范圍內(nèi)。首先通過肘靜脈注射對比劑行下肢動脈成像并延遲120 s后再向足部靜脈直接注射100 mL稀釋對比劑，行大腿根部靜脈同層動態(tài)掃描，對比劑的稀釋程度采用1:9（對比劑：鹽水），總注射速率2.0 m L/s。下肢CTA成像時注射80 m L對比劑，速率5.0 m L/s，再注射30 m L 0.9%氯化鈉溶液，速率3.0 m L/s。測量A組各例髂外靜脈、大隱靜脈和股靜脈CT值（測密度較高側(cè)靜脈），找到髂外靜脈、大隱靜脈和股靜脈峰值時間t。

B組采用雙源CT炫速掃描行直接法下肢靜脈成像，C組采用間接法下肢靜脈成像。參數(shù)：準直128×0.6 mm，間隔0.5 mm；機架旋轉(zhuǎn)0.28 s/r，螺距3.2，管電壓100 kV，參考管電流300 mA，全下肢靜脈掃描約2.5 s。注射對比劑方法：B組雙下肢動脈成像經(jīng)肘靜脈注射對比劑，120 s后再直接法注射100 mL稀釋對比劑（注射對比劑量和速率同A組），并囑咐患者用手壓迫大腿根部（掃描時松開）；C組肘靜脈注射80 mL對比劑，速率5.0 mL/s，再注射30 mL 0.9%氯化鈉溶液，速率3.0 mL/ s。各組下肢靜脈掃描方向為從足向頭側(cè)。延遲時間：B組和C組總延遲時間T=120+t-2.5s。

1.3 圖像分析

下肢靜脈血管成像圖像進行后處理，經(jīng)1個主管技師和兩個副主任醫(yī)師分析，根據(jù)橫斷面CT值和ⅤR圖像質(zhì)量分為：好、很好、良好、差分為1～4級（圖1）。

1級：髂靜脈和下肢深靜脈血管密度較高（CT值大于250 HU），密度均勻，ⅤR邊界清楚，有診斷價值，好。

2級：髂靜脈和下肢深靜脈血管密度高（CT值大于200 HU），密度欠均勻，ⅤR邊界清楚，有診斷價值，很好。

3級：髂靜脈和下肢深靜脈血管密度一般（CT值小于200 HU），密度欠均勻，ⅤR邊緣模糊，部分有診斷價值，良好。

4級：髂靜脈和下肢深靜脈血管密度較低（CT值小于100 HU），或CT值較高但極不均勻，有假充盈缺損，ⅤR顯示不清楚，無診斷價值，差。

圖1 下肢靜脈圖像分級示例

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。B、C組間圖像質(zhì)量差異采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 A組髂外靜脈、大隱靜脈、股靜脈密度和峰值時間

髂外靜脈、大隱靜脈、股靜脈CT值峰值波動大，髂外靜脈最大峰值650.5 HU，最小峰值223.3 HU，大隱靜脈最大峰值1 519.3 HU，最小峰值133.0 HU，股靜脈最大峰值467.8 HU，最小峰值121.8 HU。髂外靜脈時間密度曲線呈速升速降型30例，峰值時間相對穩(wěn)定（曲線①）。大隱靜脈時間密度曲線呈下降型12例，上升型9例，平臺型3例，速升速降型6例等多種形態(tài)，峰值時間變化大或不能確定（曲線②）。股靜脈時間密度曲線呈平直型26例，速升速降型4例，峰值時間不能確定（曲線③）。以髂外靜脈為興趣血管分析，最大峰時54 s，最小峰時36 s，平均峰值時間為（44.5±5.6）s。

圖2 髂外靜脈、大隱靜脈、股靜脈密度和峰值時間曲線

2.2 下肢靜脈直接法血管成像

下肢動脈成像后直接法掃描下肢靜脈橫斷面示全部密度較高且均勻，無假充盈缺損；ⅤR示I級16例（47%），Ⅱ級18例（53%），Ⅲ級0例，Ⅳ級0例；間 接 法I級0例，Ⅱ級0例，Ⅲ級23例（74%），Ⅳ 級8例（26%）。其中左髂總靜脈狹窄6例，合并靜脈曲張1例；左髂外靜脈閉塞3例，合并下肢靜脈曲張、下腹壁皮下靜脈曲張；左下肢股靜脈或腘靜脈栓塞7例；右側(cè)腘動脈及腘靜脈以下動靜脈充盈不良，被周圍血腫包繞壓迫1例；右下肢小腿深靜脈栓塞3例；單純雙側(cè)小腿淺表靜脈曲張且充盈良好1例。與間接法比較，下肢動脈成像后直接法掃描下肢靜脈顯影更清晰，密度更高、更均勻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

有效輻射劑量ED=k×DLP，k為轉(zhuǎn)化系數(shù)，k=0.015，單位為mSv/（mGy·cm）。B組DLP=（311.66±62.91）mGy·cm，ED=（4.67±0.94）mSv。

圖3 下肢靜脈圖像示例

表1 直接法和間接法掃描雙下肢靜脈的CT值（±s，HU）

表1 直接法和間接法掃描雙下肢靜脈的CT值（±s，HU）

注：P值＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

指標 間接法（n=31）直接法（n=34） t股深靜脈中段平均CT值 123.2±16.7 432.2±122.3-7.130小腿深靜脈中段平均CT值122.2±20.2 512.0±225.8-5.970腘靜脈中段平均CT值 117.4±16.1 489.9±175.1-7.356大腿大隱靜脈中段平均CT值90.0±28.4 436.3±133.7-8.571小腿淺靜脈中段平均CT值99.6±27.0 360.7±156.3-5.747

表2 直接法與間接法掃描下肢靜脈ⅤR圖像質(zhì)量比較

3 討論

3.1 直接法對比劑濃度的選擇

下肢靜脈CTⅤ尚無標準化的對比劑濃度選擇。王紹娟等[3]、劉曉林[4]研究中，采用了1:5稀釋比的對比劑。其圖像質(zhì)量尚可，但較高的對比劑濃度增加了肝腎功能代謝負擔，并可能造成下肢靜脈炎加重患者的病情[5]。葉水平等[6]的研究中，采用變化濃度的造影劑梯度注射，使整個下肢靜脈血管的顯影效果得到改善。Sato K、王寧等[7-8]研究直接法對比劑稀釋濃度為1:9，不僅可為臨床提供最佳的影像資料，而且減少了對比劑用量。故本研究為保證圖像質(zhì)量、減少對比劑的用量及實驗的方便，直接法下肢靜脈注射對比劑采用1:9的稀釋濃度。

3.2 直接法延遲掃描時間

直接法由于迅速進入靜脈的對比劑濃度高、個人靜脈血管血流狀態(tài)差異大，髂外靜脈、大隱靜脈、股靜脈峰值波動大，采用監(jiān)測興趣區(qū)CT值啟動掃描時，閾值不易確定，故本研究采用固定延遲時間掃描。本研究示大隱靜脈、股靜脈峰值時間難以確定，其不能作為參考分析延遲時間。髂外靜脈峰值時間較穩(wěn)定，以髂外靜脈分析延遲時間較準確，從足向頭側(cè)的掃描時間為2.5 s，直接法注射稀釋對比劑后的延遲時間為其達到髂外靜脈的峰值時間（44.5±5.6）s減去掃描時間2.5 s，加上從下肢動脈成像注射對比劑的延遲時間120 s，總延遲時間為（162.0±5.6）s，與文獻王杏娟等報道[9]間接法靜脈CT成像延遲180～200 s比較提前。

王俊鵬[10]等采用雙源CT對下肢靜脈雙期直接法成像研究中未使用炫速掃描，單期掃描劑量DLP=（895.15±67.67）mGy·cm，ED=（13.43±0.11）mSv，雙期劑量更高。本研究采用雙源CT炫速掃描，速度快，輻射劑量小，本組DLP=（311.66±62.91）mGy·cm，ED=（4.67±0.94）mSv。另外，本研究下肢動脈成像后再直接法的下肢靜脈成像，密度較高且基本均勻，無假充盈缺損，本組病例全部有診斷意義，與間接法比較，圖像質(zhì)量更好，具有較強的可行性。

3.3 直接法的意義

目前評價下肢靜脈疾病的金標準仍為DSA，但其為有創(chuàng)且并發(fā)癥高。現(xiàn)多層螺旋CT血管成像技術(shù)的發(fā)展，圖像分辨率和清晰度得到大大提升，從而滿足了對微小血管觀察的要求[11]，在血管病變評價中的作用已經(jīng)逐漸取代了DSA。下肢靜脈CT成像技術(shù)主要分為直接法與間接法，直接法相比于間接法而言，間接法靜脈血管充盈均勻無假充盈缺損，但對于下肢回流障礙的病人其血管充盈密度低、小血管顯示欠佳；而單純直接法注射對比劑假陽性多。

下肢動脈成像后再下肢直接注射稀釋對比劑行靜脈成像，汲取了直接法血管密度高和間接法血管充盈均勻兩個優(yōu)點，避免單純直接法因邊緣效應造成假陽性成像，同時相對提高了對比劑濃度。該方法在單側(cè)下肢靜脈成像中的研究有報道[3-4]。其在下肢靜脈成像最佳延遲掃描時間未作研究。

綜上所述，下肢動脈成像后再雙源CT炫速掃描直接法下肢靜脈成像，全下肢靜脈總掃描時間約2.5 s，總延遲時間為（162.0±5.6）s，并多平面重建圖像和MIP、ⅤR等三維重建，從而對下肢靜脈血管結(jié)構(gòu)進行多方位觀察，不僅輻射劑量量少，而且圖像質(zhì)量好。另外本文不足之處，未與DSA的陽性檢出率做比較。