周方程，王一焯（通信作者）

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科 廣東 廣州 510800）

肛瘺，又稱肛管直腸瘺，是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流后形成的瘺管。肛瘺好發(fā)于30～50歲的成年男性，發(fā)病率約為1/1 000[1]，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、肛周分泌物、破潰后流膿等。目前臨床肛瘺分類主要是根據(jù)Parks為標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為簡單型、復(fù)雜型肛瘺。肛瘺治療困難，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，術(shù)前MRI檢查對(duì)肛瘺的分型及治療方式有重要意義，患者預(yù)后與其治療方式密切相關(guān)[3]。常規(guī)MRI是肛瘺診斷主要檢查手段，但是對(duì)部分患者不敏感，本研究通過探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI檢查，旨在提高對(duì)肛瘺患者的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年1月—2020年12月共經(jīng)手術(shù)證實(shí)的42例肛瘺患者，其中男32例，女10例；年齡21～72歲，中位年齡40歲；病程最短5天，最長約8年余；患者中臨床表現(xiàn)為肛周腫痛20例，肛旁竇道流膿6例和肛旁腫物3例?；颊咧泻喜?nèi)痔2例，外痔1例，混合痔4例。

1.2 方法

儀器使用西門子1.5T超導(dǎo)型MR成像儀?；颊呷⊙雠P位，磁場中心定于恥骨聯(lián)合。掃描基線：橫軸位與肛管垂直，冠狀位與肛管平行。掃描序列：T1WI橫軸位；T2WI橫軸位、冠狀位；T2抑脂橫軸位、矢狀位、冠狀位；T1加權(quán)增強(qiáng)序列橫軸位、冠狀位、矢狀位；DWI橫軸位。

1.3 圖像分析

由2名主治醫(yī)師對(duì)該42例患者分別獨(dú)立進(jìn)行影像分析，判斷是否存在瘺口、瘺口位置、瘺管的走向及與肛門內(nèi)外括約肌的關(guān)系，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商談?wù)摵鬀Q定。然后將MRI影像觀察結(jié)果與手術(shù)記錄對(duì)照，評(píng)估常規(guī)MRI序列、DWI序列及兩者對(duì)顯示肛瘺的敏感度。

2 結(jié)果

2.1 肛瘺常規(guī)MR及DWI表現(xiàn)

肛瘺內(nèi)口呈類圓形T2WI及T2抑脂高信號(hào)，T1增強(qiáng)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖1a～1d）；瘺管表現(xiàn)為直腸壁與鄰近皮膚間的線條狀或管狀T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，T2抑脂像為明顯高信號(hào)，T1WI增強(qiáng)顯示瘺管呈雙軌樣或線狀中度至明顯強(qiáng)化；肛周膿腫表現(xiàn)為直腸下端及肛門周圍斑片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化（圖2a～2d）。DWI序列顯示肛瘺內(nèi)口、瘺管和肛周膿腫為高信號(hào)，周圍滲出為等信號(hào)或稍低信號(hào)（圖1e、圖2e）。

圖1 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI顯示肛瘺內(nèi)口

圖2 常規(guī)MRI聯(lián)合DWI顯示肛瘺瘺管

2.2 常規(guī)MR、DWI及兩者對(duì)肛瘺診斷的敏感度

42例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛瘺患者中，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口56 個(gè)，瘺管64條。T2WI/T2抑脂顯示40個(gè)內(nèi)口，敏感度為71.4%，顯示53條瘺管，敏感度為82.8%；T1WI增強(qiáng)顯示45個(gè)內(nèi)口，敏感度為80.4%，顯示58條瘺管，敏感度為90.6%；DWI顯示內(nèi)口35個(gè)，敏感度為62.5%，瘺管49條，敏感度為76.6%；T2WI/T2抑脂+T1WI增強(qiáng)顯示50個(gè)內(nèi)口，敏感度為89.3%，顯示59 條瘺管，敏感度為92.2%；常規(guī)MRI（包括T2WI/T2抑脂及T1WI增強(qiáng)）及聯(lián)合DWI共顯示51個(gè)內(nèi)口，敏感度為91.1%，顯示61條瘺管，敏感度為95.3%。見表1。

表1 常規(guī)MR、DWI及兩者對(duì)肛瘺診斷的敏感度[%（n/m）]

3 討論

MRI檢查因其軟組織分辨力高，能多平面成像，能顯示瘺管的走向，從而能夠較精確地進(jìn)行Parks分類，不但能夠顯示瘺管內(nèi)口、外口、瘺管走行及膿腔深度，還能夠了解肛瘺與直腸壁、肛門括約肌等解剖關(guān)系。學(xué)者建議多序列、多角度聯(lián)合掃描[4-6]，從多個(gè)方面提供更多角度的視野和更適合于復(fù)雜肛瘺的分支觀察。目前用于肛瘺檢查的常規(guī)MRI序列，包括橫軸位T1平掃加增強(qiáng)、T2WI及T2抑脂，矢狀面T2抑脂、T1增強(qiáng)序列，冠狀面T2抑脂、T1增強(qiáng)序列。

T2WI及T2抑脂序列是較早用于肛瘺的影像診斷[7]，T2WI因?qū)σ盒杂懈呙舾卸炔⒊矢咝盘?hào)，脂肪組織被抑制而呈低信號(hào)，可以較明顯顯示內(nèi)口及瘺管，因此其較早被應(yīng)用于肛瘺診斷。肛瘺內(nèi)口膿液在T2WI及T2抑脂序列上表現(xiàn)為圓形或類圓形液性高信號(hào)，瘺管內(nèi)膿液則顯示為條形液性高信號(hào)。本研究中T2WI及T2抑脂序列內(nèi)口敏感度為71.4%、瘺管敏感度為82.8%。當(dāng)在瘺管周圍有大量滲出，形成肛周膿腫時(shí)，T2WI及T2抑脂難以區(qū)分瘺管與周圍滲出，繼而導(dǎo)致T2WI及T2抑脂序列對(duì)內(nèi)口、瘺管的檢取率較低。本研究中部分內(nèi)口和瘺管T2WI及T2抑脂圖像上未見顯示，考慮慢性肛瘺患者病史較長，瘺管內(nèi)含膿液較少，在T2抑脂序列可能較難顯示出肛瘺情況。

在T1加權(quán)對(duì)比增強(qiáng)序列上，急性瘺管內(nèi)充滿膿液和肉芽組織，注射對(duì)比劑后肉芽組織因含有豐富的血管而顯示為高信號(hào)，膿液持續(xù)為低信號(hào)；瘺管由于管壁呈雙軌道樣或線狀明顯強(qiáng)化依然顯示為高信號(hào)，瘺管及周圍滲出不強(qiáng)化，其影像表現(xiàn)對(duì)診斷肛瘺具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此T1增強(qiáng)掃描可以彌補(bǔ)T2抑脂序列上對(duì)慢性肛瘺診斷上的缺點(diǎn)。Semelka等[8]采用T1加權(quán)增強(qiáng)的方法研究肛瘺，認(rèn)為SE-T1WI增強(qiáng)掃描能使富血管的炎性瘺管邊緣增強(qiáng)，明顯改善肛周瘺及膿腫的顯示。本研究中T1WI增強(qiáng)序列對(duì)肛瘺內(nèi)口及瘺管的敏感度分別為80.4%和90.6%，高于T2WI序列及DWI序列。雖然T1WI增強(qiáng)序列對(duì)肛瘺內(nèi)口具有較高敏感度。但部分病例肛管周圍強(qiáng)化的肛管黏膜或齒狀線附近的靜脈叢，易誤診為多發(fā)內(nèi)口存在。

彌散是物質(zhì)運(yùn)動(dòng)方式之一，Stejskal和Tanner[9]于1965年最早描述DWI序列，將其發(fā)展為磁共振技術(shù)。隨著磁共振技術(shù)發(fā)展，DWI較早被運(yùn)用到肛瘺、肛周膿腫檢查序列中，瘺管含有多種炎性細(xì)胞、肉芽組織、細(xì)菌、壞死組織及蛋白分泌物的黏稠液體，因此活動(dòng)性瘺管擴(kuò)散受限而呈高信號(hào)。本研究中，單獨(dú)使用DWI，內(nèi)口和瘺管敏感度分別為62.5%、76.6%，低于常規(guī)MRI掃描序列，考慮其與患者病程較長，內(nèi)口與瘺管內(nèi)膿液較少，以及DWI的軟組織分辨率相對(duì)于T2WI及T1WI增強(qiáng)序列下降，對(duì)內(nèi)口及肛瘺的分辨也帶來一定的難度，單獨(dú)應(yīng)用DWI不能明確瘺管與括約肌之間的關(guān)系，難以對(duì)肛瘺進(jìn)行Parks分類。但是DWI序列對(duì)炎性病變具有很高的敏感度，Hori等[10]通過用DWI序列觀察肛瘺和肛周膿腫時(shí)，其敏感度超過90%，在DWI中內(nèi)口及瘺管呈明顯高信號(hào)，而背景因受到抑制而呈明顯低信號(hào)，病灶與背景組織具有明顯對(duì)比度，內(nèi)口及瘺管可以較清楚顯示，常規(guī)MRI難以分辨的病灶，DWI序列則可以顯示較為隱匿的呈高或稍高信號(hào)的內(nèi)口與瘺管[11-12]。部分患者在T1增強(qiáng)序列上易誤診血管影為內(nèi)口，DWI可以很好鑒別肛瘺內(nèi)口旁的血管，并且適用于不能進(jìn)行增強(qiáng)檢查的患者[13-14]。因此DWI序列對(duì)于檢查肛瘺具有一定作用，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI序列可以提高肛瘺檢出率。

綜上所述，隨著MR硬件設(shè)備的發(fā)展更新以及新序列不斷開發(fā)應(yīng)用，MRI技術(shù)對(duì)肛瘺影像診斷已具備了較高的敏感度。常規(guī)MRI檢查是診斷肛瘺主要檢查方法，DWI對(duì)肛瘺的診斷具有一定的敏感度，常規(guī)MRI序列聯(lián)合DWI可提高肛瘺的檢出率，術(shù)前行常規(guī)MRI序列及DWI檢查可為肛瘺患者臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。