孫立倩，李立杰，李 靜，王春霞（通信作者）

（聊城市人民醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

帕金森病（PD）是第二大常見神經(jīng)變性病，多見于中老年人群中。其主要的病理改變是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元變性及Lewy小體形成，臨床表現(xiàn)主要以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為特征[1]，目前臨床上尚無經(jīng)過驗(yàn)證的帕金森病診斷標(biāo)志物，而對于影像學(xué)方法，如MRI、PET、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)雖然對帕金森病有一定的診斷價值，但因其價格昂貴、操作復(fù)雜且早期診斷價值不大，未能在臨床廣泛應(yīng)用。故經(jīng)顱腦多普勒超聲成為早期診斷帕金森病的主要方法[2-3]。本研究旨在通過分析帕金森病患者中腦區(qū)黑質(zhì)的超聲影像表現(xiàn)，以探討其在臨床中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年12月在聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為PD的患者60例，其中男性39例，女性21例；年齡為45～91歲，平均（69.38±14.13）歲；病程2～10年，平均（5.93±1.98）年。另選同期在我院體檢的健康人群60名作為對照組，其中男性37名，女性23名；年齡35～87歲，平均（59.2±12.68）歲。兩組受檢者性別、年齡一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病、腦血管病、癡呆等嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并原發(fā)性震顫等其他具有帕金森樣癥狀疾病者；③合并帕金森疊加綜合征者；④顱腦外傷及手術(shù)史者；⑤顱腦CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)明確病灶并有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者；⑥一氧化碳及其他化學(xué)藥物、藥品中毒病史；⑦多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹等其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行血尿酸測定及TCD檢查。

選用Philips IE33彩色超聲診斷儀?；颊呷?cè)臥位，由具有3年以上TCD操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)顳窗探查，將探頭置于耳廓上緣并眼外眥水平，于中腦水平探查。當(dāng)清晰顯示低回聲呈蝴蝶形的中腦結(jié)構(gòu)時，觀察中腦區(qū)黑質(zhì)有無強(qiáng)回聲，測量黑質(zhì)區(qū)強(qiáng)回聲的面積及強(qiáng)度。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對PD組患者進(jìn)行UPDRS評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以多因素Logistic回歸分析可能影響黑質(zhì)強(qiáng)回聲的相關(guān)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例PD患者中，TCD診斷中腦區(qū)黑質(zhì)出現(xiàn)強(qiáng)回聲51例（85%），對照組為21例（35%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。PD組單側(cè)中腦區(qū)黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積（0.37±0.09）cm2，與對照組的（0.13±0.07）cm2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PD組單側(cè)中腦區(qū)黑質(zhì)強(qiáng)回聲強(qiáng)度為（21.34±0.12），與對照組的（15.43±0.08）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。多因素方差分析顯示血尿酸是帕金森病患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲形成的獨(dú)立保護(hù)因素，而發(fā)病病程是帕金森病黑質(zhì)強(qiáng)回聲形成獨(dú)立危險因素，帕金森病黑質(zhì)強(qiáng)回聲與UPDRS評分無明顯相關(guān)性，見表2。

圖1 帕金森病患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲

表1 PD組與對照組黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積及強(qiáng)度比較（±s）

表1 PD組與對照組黑質(zhì)強(qiáng)回聲面積及強(qiáng)度比較（±s）

組別 面積/cm2 強(qiáng)度PD組（n=60） 0.37±0.09 21.34±0.12對照組（n=60） 0.13±0.07 15.43±0.08 t 16.305 317.418 P 0.034 0.000

表2 帕金森病患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲多因素Logistic分析

3 討論

帕金森?。≒D）是一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，其發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增高，調(diào)查結(jié)果顯示，全球65歲以上人群中PD總患病率可達(dá)2%，而該患病率在發(fā)展中國家更為顯著[4-5]。目前，PD缺乏特異性的診斷，臨床尚無經(jīng)過驗(yàn)證的帕金森病診斷標(biāo)志物，而MRI、PET等影像學(xué)方法雖有一定的診斷價值，但因其價格昂貴且早期診斷價值低尚未被臨床廣泛推廣。經(jīng)顱多普勒超聲因其操作簡單、價格低廉且早期診斷率明顯高于其他影像學(xué)方法，而成為篩查PD的主要方法[6-7]。

在流行病學(xué)研究中，黑質(zhì)回聲增強(qiáng)可以用作PD的良好標(biāo)志物，尤其是在疾病的早期診斷階段，因?yàn)闊o論是PD患者還是健康患者，黑質(zhì)回聲信號增加的大小均不會隨時間的變化而變化，且黑質(zhì)回聲增強(qiáng)還可作為鑒別診斷非典型帕金森綜合征和繼發(fā)性帕金森氏綜合征的有用工具。中腦黑質(zhì)鐵沉積是帕金森病一個顯著的病理生理特征，而經(jīng)顱腦超聲檢查在對患者腦內(nèi)金屬沉積進(jìn)行探測時可獲得較MRI更高的敏感，便于早期診斷及預(yù)測疾病風(fēng)險[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在健康人群組中，有35%的患者中腦黑質(zhì)也表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，這說明黑質(zhì)回聲的增強(qiáng)并不是PD的特異性超聲表現(xiàn)，但是其回聲增強(qiáng)的面積和強(qiáng)度與PD組存在明顯的差異。通過ROC曲線分析，我們以黑質(zhì)回聲增強(qiáng)面積＞0.213 cm2為診斷PD的截?cái)嘀担涿舾行詾?7.8%，特異性為84.2%，具有較好的診斷效能。通過多因素方差分析，我們發(fā)現(xiàn)血尿酸是帕金森病患者黑質(zhì)強(qiáng)回聲形成的獨(dú)立保護(hù)因素，而病程是帕金森病黑質(zhì)強(qiáng)回聲形成獨(dú)立危險因素，與以往臨床研究相一致[9-11]，帕金森病黑質(zhì)強(qiáng)聲回的面積及強(qiáng)度與UPDRS評分無明顯相關(guān)性。黑質(zhì)的回聲性顯著取決于其鐵含量，并且組織鐵濃度的增加與黑質(zhì)回聲強(qiáng)度呈正相關(guān)，鐵在與疾病進(jìn)展相關(guān)的氧化應(yīng)激和神經(jīng)膠質(zhì)增生的產(chǎn)生中起積極作用[6,12]，隨著年齡的增加及病程的延長，鐵在中腦黑質(zhì)區(qū)逐漸沉積，導(dǎo)致回聲強(qiáng)度逐漸增加，這也是部分健康人群中存在黑質(zhì)回聲增強(qiáng)的原因之一。在研究中我們發(fā)現(xiàn)PD組患者血尿酸水平明顯低于健康人群組，以往臨床上也有研究表明，相較于健康人，帕金森病患者血清尿酸水平明顯降低[7,13-14]，究其原因可能是因?yàn)槟蛩崾侨梭w內(nèi)重要抗氧化劑、自由基清除劑，且具有螯合鐵作用，而帕金森患者黑質(zhì)區(qū)域特異性鐵沉積主要是以鐵的形式存在的。故尿酸可能經(jīng)由螯合鐵作用，促使黑質(zhì)區(qū)鐵沉積量減少，對多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行保護(hù)，而血清尿酸水平降低，會影響鐵沉積量，使得在經(jīng)顱腦超聲檢查時呈現(xiàn)高回聲[5]。除此之外，其他因素也可能導(dǎo)致黑質(zhì)回聲增強(qiáng)，例如異常的鐵蛋白結(jié)合，神經(jīng)膠質(zhì)增生以及黑質(zhì)中神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)變化[15-16]。然而，通過多因素方差分析，我們也發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲增強(qiáng)的面積及強(qiáng)度與疾病的嚴(yán)重程度無相關(guān)性，這也說明雖然黑質(zhì)回聲增強(qiáng)可在疾病的早期階段被檢測到，作為疾病的標(biāo)志物，但它并不是疾病的進(jìn)展，不會改變疾病的進(jìn)程。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒價格低廉且方便，不產(chǎn)生輻射，無創(chuàng)且對患者依從性的依賴性較小，對PD患者具有較高的診斷準(zhǔn)確性，可作為早期篩查帕金森病的首選檢查方法。黑質(zhì)的高回聲在PD的臨床診斷和決策中具有重要的作用。然而TCD檢查依賴于研究者的經(jīng)驗(yàn)和技能，其次，為了獲得良好的成像效果，需要的顳骨窗條件也更加嚴(yán)格，因此，我們需要進(jìn)一步完善TCD檢查的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，為診斷帕金森病提供臨床幫助。