方 芳，劉志敏

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院超聲科 廣東 惠州 516399）

新生兒呼吸窘迫綜合征（newborn respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質(zhì)缺乏引起，臨床表現(xiàn)為氣促、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、三凹征的一系列呼吸功能障礙的綜合征[1]，是新生兒危重癥的主要死亡原因之一，絕大多數(shù)發(fā)生在≤32周的早產(chǎn)兒，占新生兒呼吸困難病因的45%～71%[2]。在NRDS中治療中，有創(chuàng)機械通氣（mechanical ventilation，MⅤ）治療通常對患兒的生存至關(guān)重要。然而，過度呼吸機治療（如通氣時間過長）會引起腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PⅤL）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、聽覺反應(yīng)受損、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等一系列不良預(yù)后及增加患兒死亡率。因此，尋求可靠的量化指標(biāo)輔助、甚至指導(dǎo)新生兒撤離呼吸機是NRDS患兒一個亟需解決的問題。

肺臟超聲（lung ultrasound，LUS）是近十年來得到廣泛應(yīng)用的一項較新的技術(shù)。在新生兒領(lǐng)域，它用于診斷NRDS、胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）、新生兒肺出血、氣胸等多種新生兒肺部疾病[3-4]。相比傳統(tǒng)的胸部診斷工具如X線、CT等，它具有無輻射、便捷、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，并且對NRDS有很高的診斷價值，診斷敏感度為0.99（CI：0.92～1.00），特異度為0.95（CI：0.87～0.98）[5]。迄今為止，較少研究評估LUS對NRDS患兒撤機的有效性。本研究旨在探討LUS評分預(yù)測NRDS撤離有創(chuàng)呼吸機的可靠性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院新生兒科2021年1 月—2022年2月收治的75例NRDS患兒，收集患兒的胎齡、出生體重、性別、出生方式、住院天數(shù)、呼吸機通氣時間、血氣。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為NRDS；②使用有創(chuàng)呼吸機時間超過24 h；③準(zhǔn)備撤離呼吸（2 h內(nèi)）；④胎齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天畸形的患兒；②使用有創(chuàng)呼吸機超過28 d；③胸廓畸形。拔除氣管插管撤離呼吸機失敗定義為：48 h內(nèi)再次插管進行呼吸機輔助呼吸治療。

1.2 LUS的評分方案

根據(jù)肺臟超聲相關(guān)指南[6]，將每側(cè)肺根據(jù)腋前線及腋后線分為前、側(cè)、后三個區(qū)域，每個區(qū)域平均分為上下兩個區(qū)域，于是每側(cè)肺就有前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6個區(qū)域，雙側(cè)肺一共12個區(qū)域。每個區(qū)域根據(jù)超聲表現(xiàn)評0～3分，最高總分為36分，見圖1。評分方案見表1。

圖1 肺臟超聲評分圖像

表1 LUS評分標(biāo)準(zhǔn)

由一個經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生對每個即將拔除氣管插管撤離呼吸機的新生兒進行LUS檢查并進行計分，檢查時間在撤機時間的0.5 h內(nèi)。

1.3 NRDS的診斷和管理

NRDS的診斷依據(jù)本地的診斷方案，簡言之，依據(jù)新生兒的病史，臨床癥狀、胸片結(jié)果、血氣分析結(jié)果做出診斷。NRDS的管理仍按照本地治療方案，不受LUS計分的影響，管理患者的醫(yī)生不了解本實驗詳細(xì)方案。患兒撤離有創(chuàng)呼吸機標(biāo)準(zhǔn)如下：有足夠強的自主呼吸，血液流動穩(wěn)定超過24 h，通氣頻率≤25次/min，吸氣峰值壓16～18 cmH2O，呼氣末正壓≤5 cm，F(xiàn)iO2≤0.3時PaO2≥60mmHg，根據(jù)呼吸頻率、呼吸方式及呼吸工作情況，采用無創(chuàng)通氣或鼻導(dǎo)管吸氧。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t檢驗或One-way Anova檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗或者Fisher檢驗。使用ROC曲線分析評估LUS評分預(yù)測拔撤離呼吸機的能力，并計算約登值。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因納入的100%為NRDS患兒，根據(jù)理論及既往文獻，推測ROC面積0.9，假設(shè)檢驗α=0.05和1-β=0.9，用PASS15.0（NCSS LLC，Utah，USA）計算樣本量為60。

2 結(jié)果

2.1 影響撤機因素

本試驗共納入75例NRDS患兒，59例（78.7%）成功脫離有創(chuàng)呼吸機，16例（21.3%）失敗。兩組在性別、出生方式、血氣方面無顯著差異。失敗組的新生兒胎齡明顯較低，體重較輕，總有創(chuàng)呼吸通氣時間明顯延長，住院時間長。失敗組新生兒的肺臟超聲評分明顯高于成功組，見表2。

表2 成功組與失敗組數(shù)據(jù)對比

2.2 撤機成功率預(yù)測

肺臟超聲評分判斷撤機成功的約登指數(shù)為14.5，ROC曲線下面積為0.932，敏感度為93.8%，特異性為76.3%，見圖2。

圖2 LUS評分預(yù)測撤機成功率的ROC曲線

3 討論

撤離有創(chuàng)呼吸機失敗在新生兒重癥監(jiān)護室中很常見，本研究中約21.3%的新生兒失敗，這與其他研究的結(jié)果類似[7-8]。與拔管成功的患兒相比，拔管失敗的呼吸機通氣時間明顯延長，有多項研究認(rèn)為通氣持續(xù)時間較長是失敗危險因素[9-10]，其原因可能是這些新生兒肺部疾病較嚴(yán)重，需要更長的通氣時間。此外，我們發(fā)現(xiàn)，與拔管成功的新生兒相比，失敗患兒的胎齡和體重顯著降低，這與其他研究者的研究結(jié)果是一致的[7,9-10]。Amrousy[11]等人發(fā)現(xiàn)，部分早產(chǎn)兒患者拔管后，肺泡充氣功能下降，肺泡塌陷，這可能增加了拔管的失敗率。這個過程中并沒有形成新的肺實變，因此可以使用無創(chuàng)通氣減少這種情況的發(fā)生，一項成人的研究也得出了類似的結(jié)論。

在本研究中，由于肺泡充氣量的減少，與拔管成功的新生兒相比，失敗患兒的LUS評分顯著升高。LUS的結(jié)果與之前報道的成人結(jié)果一致[12-13]。關(guān)于LUS對撤機成功的預(yù)測準(zhǔn)確性,我們發(fā)現(xiàn)拔管前LUS可以預(yù)測通氣新生兒的撤機成功，在截斷點≤14時，特異度為93.8%，敏感度為76.3%。與此相似，Soummer[12]等人報道LUS小于13與拔管成功相關(guān)，但在成人中，LUS評分大于17時容易失敗。本研究失敗患兒的LUS中位數(shù)為19分，邱[14]等人發(fā)現(xiàn)，在肺臟疾病中當(dāng)肺臟征象減少至原來的一半時，可以撤機成功，與本研究的結(jié)果相似。Soliman[15]等人研究早產(chǎn)兒是否能夠拔管時，發(fā)現(xiàn)在第3天和第7天是，LUS評分大于11.5，ROC曲線分別為0.71，95% CI：0.55～0.88和0.92，95% CI：0.82～1.0。在不同實驗中，預(yù)測的截斷值有些差異，可能與觀察對象、對拔管失敗的定義以及拔管與超聲時間不同相關(guān)，但是這些研究都很好地證明了肺臟超聲能夠很好地輔助判斷有創(chuàng)呼吸的撤離。

我們的研究結(jié)果表明，肺超聲可以被認(rèn)為是一種新的、快速、簡單和可靠的無創(chuàng)技術(shù)，可以預(yù)測通氣新生兒的撤離有創(chuàng)呼吸機成功，并有助于減少與顯著的死亡率和發(fā)病率相關(guān)的拔管后失敗情況和新生兒的痛苦。但本研究也有局限性：本研究納入的新生兒數(shù)量相對較少，將來需要更多的研究和樣本來證實我們的結(jié)果。

綜上所述，LUS是一種快速、無創(chuàng)、重復(fù)、可靠的輔助工具，能夠幫助NRDS新生兒準(zhǔn)確有效地撤離有創(chuàng)呼吸機。