吳春東

（濱州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東 濱州 251700）

冠心病作為冠脈閉塞引發(fā)的心肌缺血及缺氧疾病，患者常見(jiàn)胸悶及胸痛等癥狀。患者發(fā)生心肌缺血后發(fā)生心絞痛癥狀的概率高，對(duì)患者心肌缺血損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，可分析患者血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)臨床治療疾病提供支持。臨床常見(jiàn)的診斷心肌缺血損傷方法為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查，該診斷方式比較準(zhǔn)確，但費(fèi)用相對(duì)較高，操作技術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生創(chuàng)傷、且患者發(fā)生并發(fā)癥概率高，患者不愿接受該檢查。超聲心動(dòng)圖可分析患者心肌缺血代謝損傷情況，包括心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）及肌酸激酶同工酶（creatine ki-nase-MB，CK-MB），此類(lèi)指標(biāo)均能體現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，可評(píng)估患者是否發(fā)生心肌損傷[1]。CT血管成像（CT angiography，CTA），該診斷技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率較高，是診斷冠心病的有效方法，其中的斑塊定量技術(shù)可評(píng)估患者的斑塊性質(zhì)及形態(tài)，從而評(píng)估患者是否發(fā)生心肌損傷，為研究CTA技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，將濱州市中心醫(yī)院納入的冠心病心肌缺血患者作為觀察對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年2月濱州市中心醫(yī)院納入的行冠脈造影檢查的冠心病患者80例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院檢查的心肌酶指標(biāo)進(jìn)行分組，據(jù)檢查結(jié)果分組，CK-MB在4.94 pg/mL以上、超敏肌鈣蛋白T（hypersensitivetroponin T，hs-TnT）pg/mL在14以上代表患者發(fā)生心肌缺血。心肌損傷、無(wú)心肌損傷患者分別為43例、37例，心肌損傷組中男性27例、女性16例，年齡為41～78歲，平均年齡（63.45±4.51）歲。無(wú)心肌損傷組中男性26例、女性11例，年齡為40～79歲，平均年齡（63.86±4.76）歲。兩組患者基本資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠脈造影檢查，患者冠脈管腔狹窄率在50%以上；②患者均為單支冠脈局限狹窄，未發(fā)生多支冠脈病變；③患者均進(jìn)行CTA檢查，且患者均認(rèn)知及同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性病變患者，包括心肌炎等；②冠脈嚴(yán)重鈣化患者；③入院后早期心臟搭橋患者。

1.2 方法

患者均進(jìn)行CTA檢查，選擇西門(mén)子SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)檢查，為減少患者檢查結(jié)果偽影，獲得清晰的診斷圖像，除患者發(fā)生低血壓外，其他患者均在檢查前舌下口服硝酸甘油，達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)脈的目的，患者屏氣訓(xùn)練結(jié)束后檢查。檢查前，在患者肘靜脈注射30～50 mL碘海醇對(duì)比劑、30～50 mL的0.9%氯化鈉注射液，注射速率為4 mL/s，選擇患者主動(dòng)脈根部位置，計(jì)算CT衰減值，衰減值達(dá)到100 HU時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描鍵，對(duì)患者動(dòng)脈弓上1 cm至心臟膈面1 cm掃描，其中，管電壓70～120 kV，層厚0.75 mm，準(zhǔn)直器：192×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s/r。

使用Siemens動(dòng)脈斑塊評(píng)估軟件，對(duì)CTA及造影檢查后結(jié)果進(jìn)行綜合分析，獲得一致性斑塊，其中包括斑塊長(zhǎng)度（PL）、斑塊負(fù)荷（TPB）、斑塊總體積（CPⅤ）、脂質(zhì)斑塊體積（LPⅤ）、最小管腔面積（MLA）進(jìn)行評(píng)價(jià)。在操作過(guò)程中，兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的營(yíng)養(yǎng)學(xué)檢查醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，獲得準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料以M表示，行U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以多元回歸系數(shù)對(duì)參數(shù)斑塊與心肌缺血的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)ROC曲線進(jìn)行分析，P＜0.05表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊定量參數(shù)對(duì)比

心肌損傷組患者的PL、TPB、LPⅤ指標(biāo)均高于無(wú)損傷組，MLA、CPⅤ指數(shù)均低于無(wú)損傷組，其中MLA及PL指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他指標(biāo)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 斑塊定量參數(shù)對(duì)比（±s）

表1 斑塊定量參數(shù)對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) PL/mm TPB/% LPⅤ/mm3心肌損傷組 43 14.12±2.12 74.45±8.45 31.21±8.12無(wú)損傷組 37 13.41±2.12 65.74±9.12 17.25±6.45 t/Z 1.493 4.431 8.417 P 0.139 0.001 0.001分組 例數(shù) MLA/mm2 CPⅤ/mm3心肌損傷組 43 0.01（0.01，0.03） 8.15±2.74無(wú)損傷組 37 0.02（0.01，0.04） 8.45±2.34 t/Z 0.262 0.521 P 0.641 0.603

2.2 多元回歸分析

TPB、LPⅤ是導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血損傷的重要因素，回歸分析結(jié)果顯示P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 多元回歸分析

3 討論

冠心病作為常見(jiàn)的缺血性疾病，臨床使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是檢查心肌缺血損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，該分?jǐn)?shù)在0.8以內(nèi)代表患者發(fā)生心肌缺血損傷[2-3]。CTA是診斷冠心病的重要方式，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷拓展，已經(jīng)獲得醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)可，部分研究人員將穿刺發(fā)生急性冠脈綜合征心?；颊吲c不穩(wěn)定心絞痛患者冠脈斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)心?；颊叩陌邏K體積較大，非鈣化斑塊體積與穩(wěn)定斑塊具有相關(guān)性[4]。通過(guò)CTA檢查不穩(wěn)定心絞痛患者斑塊破裂情況，主要是對(duì)比破裂斑塊及未破裂斑塊的體積，破裂斑塊的體積較大[5]。斑塊較大的心絞痛患者發(fā)生心肌缺血損傷的概率高。冠脈斑塊可能呈現(xiàn)餐巾環(huán)征，發(fā)生這種情況一般是非鈣化斑塊低密度區(qū)域被環(huán)狀高衰減包繞，是患者發(fā)生帶面積壞死斑塊的癥狀。臨床病理學(xué)調(diào)查中[6]，餐巾環(huán)征的患者冠脈中心低密度含有大量的脂類(lèi)物質(zhì)，斑塊的邊緣有大量的纖維成分，發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者在冠脈造影檢查中，會(huì)出現(xiàn)無(wú)血流或者慢血流等情況，且患者影像中可見(jiàn)餐巾環(huán)征。餐巾環(huán)征壞死中心體積是外部的2倍，壞死中心大則發(fā)生重癥病變的概率高[7]。根據(jù)CT檢查結(jié)果，將非鈣化斑塊及混合斑塊劃分為同質(zhì)、異質(zhì)斑塊，通過(guò)CTA檢查可評(píng)估患者斑塊特異性，一般情況下，同質(zhì)性斑塊屬于中等特異性斑塊，異質(zhì)性斑塊屬于高等特異性斑塊，同質(zhì)性斑塊的檢查結(jié)果敏感度低[8-9]。內(nèi)皮剪切應(yīng)力是血流與血管壁摩擦產(chǎn)生的剪切力，在內(nèi)皮剪切應(yīng)力低下的情況下，患者血管血流紊亂，呈現(xiàn)低速血流，一氧化氮的生成量縮減，LDL的吸收速度加快，患者發(fā)生炎性病變的概率高，若患者冠脈周?chē)膬?nèi)皮剪切應(yīng)力高，會(huì)使患者斑塊穩(wěn)定性降低，斑塊發(fā)生破裂的概率高[10]。通過(guò)CTA參數(shù)可評(píng)價(jià)患者的斑塊所在的位置，可預(yù)測(cè)內(nèi)皮剪切應(yīng)力情況，為患者治療疾病提供幫助。

自臨床研究上看，CTA診斷冠心病的狹窄的準(zhǔn)確率較高，在影像學(xué)技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，CTA斑塊定量評(píng)估技術(shù)在冠心病診治中大量應(yīng)用[11]。本研究通過(guò)CTA斑塊定量技術(shù)對(duì)患者冠脈損傷情況進(jìn)行評(píng)估，主要是評(píng)估冠心病心肌缺血損傷，在研究中過(guò)程中為將干擾性因素處理，提升診斷的準(zhǔn)確性，本研究前，對(duì)患者進(jìn)行篩選，將心肌炎及其他心肌病等患者排除，對(duì)單支病變局限性狹窄的患者作為本研究對(duì)象，從而改變責(zé)任血管不明確的情況[12]。在本研究中，向患者說(shuō)明檢查技術(shù)的先進(jìn)性，贏得患者認(rèn)可，并說(shuō)明檢查前應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。經(jīng)檢查后，心肌損傷組患者的PL、TPB、LPⅤ指標(biāo)均高于無(wú)損傷組，MLA、CPⅤ指數(shù)均低于無(wú)損傷組，其中MLA及PL指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他指標(biāo)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在多元回歸分析中，TPB、LPⅤ是導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血損傷的重要因素，經(jīng)過(guò)ROC曲線驗(yàn)證后同樣獲得該結(jié)果[13]。本研究顯示，CTA斑塊定量檢查中，對(duì)其中的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以找到患者發(fā)生心肌缺血損傷的因素，為臨床診斷疾病及治療疾病提供支持。在斑塊定量研究中，TPB的參數(shù)水平高，說(shuō)明高指標(biāo)可能是導(dǎo)致患者管腔橫截面狹窄的重要因素，可反映患者狹窄位置的血流情況[14]。冠心病患者粥樣硬化特征與血流動(dòng)力學(xué)具有相關(guān)性，臨床學(xué)者將患者的冠脈斑塊分為鈣化斑塊及非鈣化斑塊，在本研究中對(duì)非鈣化斑塊進(jìn)行分型，分為脂質(zhì)斑塊及纖維斑塊，其中提示TPB、LPⅤ是引發(fā)患者心肌缺血損傷的關(guān)鍵因素。脂質(zhì)斑塊中包括壞死中心，此類(lèi)斑塊也會(huì)導(dǎo)致患者血管收縮能力強(qiáng)，使患者的冠脈血管無(wú)法有效擴(kuò)張，最終導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常。纖維斑塊中有大量的重復(fù)CT值，對(duì)此，該技術(shù)檢查纖維斑塊可能存在局限性，在未來(lái)的研究中還需進(jìn)一步論證。在本研究中，MLA、CPⅤ并未參與到冠心病心肌缺血中，但有部分研究認(rèn)為MLA、CPⅤ與心肌缺血相關(guān)，主要是檢查技術(shù)不同，樣本量不同，得出的結(jié)果不同，在未來(lái)研究中還需不斷深入分析，把握冠心病心肌缺血損傷的原因，為疾病治療提供幫助。