劉穩(wěn)順 于志勇 彭京麗 李 朋 姚晨成 劉納川 智二磊 沈 騰 唐麗麗 王永傳** 李 錚

1.濰坊市中醫(yī)院泌尿外科（山東濰坊 261041）；2.濰坊市中醫(yī)院產(chǎn)科（山東濰坊 261041）；3.濰坊市中醫(yī)院婦科（山東濰坊 261041）；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院泌尿男科（上海 200080）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）指由各種原因引起的精索靜脈叢擴(kuò)張、迂曲，可引起陰囊疼痛、睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降等癥狀[1]，是男性生殖系統(tǒng)常見疾病。目前精索靜脈曲張手術(shù)方法很多，其中顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已成為治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。隨著科技的發(fā)展，3D 視頻顯微鏡技術(shù)現(xiàn)已問世，本研究的參與者李朋及其團(tuán)隊(duì)已在大鼠模型上證實(shí)3D 視頻顯微系統(tǒng)可以提高外科醫(yī)生的舒適度[5]。但該技術(shù)在人體精索靜脈曲張顯微手術(shù)中的效果如何，鮮有研究，目前國(guó)內(nèi)無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過比較3D 視頻顯微系統(tǒng)和傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡在精索靜脈曲張顯微手術(shù)中的舒適性、圖像清晰度、手術(shù)有效性及并發(fā)癥發(fā)生率，探討3D視頻顯微系統(tǒng)在精索靜脈曲張顯微手術(shù)中的可行性和優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

一、臨床資料

臨床資料為2019 年3 月至2019 年10 月于濰坊市中醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院接受顯微手術(shù)治療的精索靜脈曲張患者29例，根據(jù)手術(shù)方式分成A組（3D視頻顯微系統(tǒng)組）和B組（傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)組）。A 組 14 例，患者年齡22-43 歲，平均(30.64±5.02)歲；平均體重指數(shù)（BMI）（23.77±3.32）；左側(cè)精索靜脈曲張11 例(78.6%)，右側(cè)精索精索靜脈曲張1 例(7.1%)，雙側(cè)精索靜脈曲張2例(14.3%)；平均精索靜脈直徑(2.48±0.25)mm。B組15例，患者年齡18-44歲，平均(30.01±7.15)歲；平均體重指數(shù)（BMI）22.12±2.84；左側(cè)精索靜脈曲張13例(86.7%)，右側(cè)精索精索靜脈曲張0例(0.0%)，雙側(cè)精索靜脈曲張2例(13.3%)；平均精索靜脈直徑(2.65±0.44)mm。所有患者均為第一次手術(shù)，兩組患者年齡、BMI、精索靜脈曲張側(cè)別、術(shù)前精索靜脈直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床查體或陰囊彩超檢查提示有精索靜脈曲張。②伴有陰囊疼痛和（或）陰囊墜脹不適。③精液分析異常。所有患者滿足條件①及②、③中的一條或兩條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性精索靜脈曲張。②合并有其他可能引起陰囊不適或影響精液質(zhì)量的疾病的患者，如腮腺炎、附睪睪丸炎、前列腺炎、隱睪癥或腹股溝疝手術(shù)史、鞘膜積液等。

（一）手術(shù)方法

①全麻后平臥位，取恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1cm 處行一長(zhǎng)約2.0-3.0cm 斜形切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜外環(huán)口處。②暴露精索并提拉至切口表面，將睪丸提出切口，分離睪丸引帶靜脈及精索外靜脈，分別予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。③還納睪丸，提起精索，用橡膠引流管將精索固定于切口上方。④A組使用3D 視頻顯微系統(tǒng)（Kestrel View II，日本三鷹光器株式會(huì)社，工作距離300-1,000 mm，放大倍率1.9x-39.3x）、B 組使用傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡（ZEISS OPMI VARIO700，德國(guó)卡爾蔡司公司，工作距離200-500mm，放大倍率4x-25x）。顯微鏡下鈍性分離精索外筋膜及提睪肌，分離輸精管、輸精管動(dòng)脈及輸精管靜脈，于輸精管、輸精管脈管系統(tǒng)與其他脈管系統(tǒng)間放置2根橡皮條，先將橡膠引流管向睪丸方向牽拉精索，使手術(shù)平面上移，再將其中一根橡皮條向睪丸方向二次牽拉精索，使手術(shù)平面再次上移[6]。分離精索內(nèi)靜脈、分離保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)，將精索內(nèi)靜脈分別予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。⑤間斷縫合精索外筋膜、提睪肌，還納精索，逐層縫合切口各層。

（二）術(shù)者舒適度評(píng)分方法

本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)顯微鏡操作舒適情況量表（表1），評(píng)估術(shù)者使用顯微操作系統(tǒng)時(shí)眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度、眩暈感、圖像清晰度方面的差異。各醫(yī)學(xué)中心所有患者手術(shù)分別為同一組手術(shù)技術(shù)熟練的主刀醫(yī)師和助手完成，主刀醫(yī)師和助手均參與手術(shù)顯微鏡舒適度、眩暈感及圖像清晰度評(píng)分。

表1 顯微鏡操作舒適情況評(píng)分表

四、觀察內(nèi)容

兩組手術(shù)者舒適性評(píng)分（眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評(píng)分、眩暈感評(píng)分）、圖像清晰度評(píng)分，手術(shù)有效性（手術(shù)時(shí)間、精索內(nèi)動(dòng)脈數(shù)目、精索內(nèi)靜脈數(shù)目、淋巴管數(shù)目、精索外靜脈數(shù)目、睪丸引帶靜脈數(shù)目），術(shù)后1 周患者并發(fā)癥（睪丸疼痛、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫）發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料，兩樣本率的比較采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、A、B兩組術(shù)中情況比較

A、B兩組手術(shù)時(shí)間、精索內(nèi)動(dòng)脈數(shù)目、精索內(nèi)靜脈數(shù)目、淋巴管數(shù)目、精索外靜脈數(shù)目、睪丸引帶靜脈數(shù)目，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。見表2

表2 精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)術(shù)中情況

二、A、B兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A、B兩組陰囊水腫發(fā)生率、睪丸疼痛發(fā)生率、睪丸鞘膜積液發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。見表3

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

三、A、B兩組顯微鏡操作舒適情況比較

A組眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評(píng)分優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組圖像清晰度評(píng)分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B 組眩暈感評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手術(shù)舒適度、圖像清晰度、眩暈感評(píng)分

討 論

目前，手術(shù)治療是精索靜脈曲張治療的唯一有效方法[7]，手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、介入手術(shù)和顯微外科手術(shù)。其中，顯微外科手術(shù)創(chuàng)傷小，視覺立體感好，能清晰分辨精索內(nèi)動(dòng)靜脈、淋巴管等，有利于保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，從而降低陰囊水腫、睪丸鞘膜積液和睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于保護(hù)和恢復(fù)睪丸功能、改善精液質(zhì)量和睪酮水平[8,9]。

盡管傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡已經(jīng)廣泛用于精索靜脈曲張手術(shù)治療，但顯微外科手術(shù)容易引起術(shù)者身體不適，增加術(shù)者身體損傷風(fēng)險(xiǎn)。Epstein S等[10]報(bào)道，外科醫(yī)生頸椎病患病率約為17%，肩袖病變患病率約18%，退行性腰椎病患病率約19%。Capone AC等[11]報(bào)道，每周使用顯微鏡超過3小時(shí)，可增加外科醫(yī)生頸部和胸部疼痛的發(fā)生率。其主要原因：（1）手術(shù)姿勢(shì)相對(duì)固定，術(shù)者需長(zhǎng)時(shí)間注視目鏡。（2）手術(shù)操作空間小。傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡景深較小，缺乏深度感，術(shù)者需在很小的范圍內(nèi)操作；術(shù)者眼部和雙手操作時(shí)的距離相對(duì)固定，進(jìn)一步局限了操作空間。長(zhǎng)時(shí)間保持相對(duì)固定姿勢(shì)進(jìn)行手術(shù)操作及顯微視野內(nèi)外的轉(zhuǎn)換，容易使術(shù)者產(chǎn)生疲勞、視覺不適等。

A、B 兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中分離保護(hù)的精索內(nèi)動(dòng)脈數(shù)目、淋巴管數(shù)目以及術(shù)中分離結(jié)扎的精索內(nèi)靜脈數(shù)目、精索外靜脈數(shù)目、睪丸引帶靜脈數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），這表明3D視頻顯微系統(tǒng)可有效應(yīng)用于精索靜脈曲張的顯微手術(shù)。A、B兩組間術(shù)后睪丸疼痛、術(shù)后睪丸鞘膜積液、術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率無明顯差異（p＞0.05），提示3D視頻顯微系統(tǒng)應(yīng)用于精索靜脈曲張的顯微手術(shù)是安全的。李朋等[12]曾利用3D視頻顯微系統(tǒng)成功對(duì)一例輸精管結(jié)扎術(shù)后梗阻性無精子患者實(shí)施了輸精管吻合術(shù)，證實(shí)3D視頻顯微系統(tǒng)在臨床顯微外科手術(shù)中的安全性和可行性。

A組術(shù)者在眼部、頸部、背部、腰部、腕部舒適度評(píng)分優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），提示3D 視頻顯微系統(tǒng)在進(jìn)行精索靜脈曲張的顯微手術(shù)的舒適度優(yōu)于傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡，這得益于3D視頻顯微系統(tǒng)更合理的人機(jī)工程學(xué)工作模式。術(shù)者手術(shù)時(shí)佩戴3D眼鏡直接面向顯示屏進(jìn)行手術(shù)操作，無需低頭曲頸注視目鏡，手術(shù)時(shí)可以自由活動(dòng)頭、頸、腰部，選擇最舒適的角度和姿勢(shì)，無需顯微視野內(nèi)外轉(zhuǎn)換，從而降低術(shù)者疲勞程度、緩解體力消耗，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量具有積極意義。這一優(yōu)勢(shì)在疑難病例、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體力消耗大的手術(shù)中將更加明顯。另外，3D視頻顯微系統(tǒng)的鏡體可以置于距離術(shù)區(qū)300-1,000 mm 范圍內(nèi)，良好的放大和焦距調(diào)節(jié)能力保證了術(shù)野的清晰度，給手術(shù)操作創(chuàng)造了更大的活動(dòng)空間。Hayden等[13]在實(shí)驗(yàn)室條件下證實(shí)了在同等圖像分辨率的情況下，特別是在較低的放大倍數(shù)下，3D視頻顯微系統(tǒng)可提供更大的視野和更好的景深。3D視頻顯微系統(tǒng)沒有目鏡，減小了顯微鏡鏡頭的體積和重量，為術(shù)者的操控提供了便利。

A組的術(shù)野圖像清晰度評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；A、B兩組術(shù)者眩暈感評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。因?yàn)锳組使用的是2K 3D視頻顯微系統(tǒng)，顯示屏圖像的分辨率低于傳統(tǒng)光學(xué)手術(shù)顯微鏡，但這種差異在手術(shù)過程中并沒有使手術(shù)者感到不適，也沒有影響手術(shù)的質(zhì)量。隨著高清攝像技術(shù)、高像素顯示技術(shù)及3D 成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，3D 視頻顯微系統(tǒng)可以呈現(xiàn)出比傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡更加清晰的術(shù)野圖像。目前，Yamashita 等[14]已經(jīng)開發(fā)了一種用于外科顯微鏡的超高清8K攝像機(jī)，其分辨率是高清攝像機(jī)的16倍，未來可能應(yīng)用于此技術(shù)體系。另外，大尺寸顯示屏和清晰的手術(shù)圖像可以給術(shù)者帶來沉浸式體驗(yàn)，利于增加手術(shù)專注度。手術(shù)顯示屏給術(shù)者提供實(shí)時(shí)的手術(shù)圖像，也使手術(shù)室內(nèi)其他成員獲得與手術(shù)者完全相同的圖像，便于其隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)度，使其更加積極高效的參與手術(shù)，這種優(yōu)勢(shì)也更利于教學(xué)活動(dòng)的開展[15,16]。

綜上所述，3D視頻顯微系統(tǒng)輔助的精索靜脈曲張顯微手術(shù)安全、有效，并可明顯改善顯微外科手術(shù)過程中手術(shù)者舒適度，有可能改變精索靜脈曲張顯微手術(shù)的手術(shù)模式。