李 波 王廣建 陳廣輝 張?zhí)煲?李旭陽

1.河北省中醫(yī)院（石家莊 050011）；2.河北中醫(yī)學院研究生學院（石家莊 050091）

陰莖勃起功能障礙中醫(yī)學稱之為陽痿，臨床上病因病機復雜[1]，部分患者頑固難愈，嚴重影響患者的家庭和諧。本病在《黃帝內經》有明確的記載，《靈樞·經筋》云：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用”，明確指出經筋的病變會導致陰痿，現(xiàn)在稱之為陽痿，說明經筋與陰莖勃起有密切的關系，筆者試圖結合男性前陰部的經筋和經脈分布來闡釋陰莖勃起的生理及陽痿的治療思路。

前陰部經筋是陰莖勃起的基礎

經筋是十二經脈在淺表筋肉間相互聯(lián)系的循行系統(tǒng)，特定區(qū)域的筋肉接受特定經脈的溫煦濡養(yǎng)而具備了相應的功能，男性前陰由于足三陰、足陽明經氣的聚結而具備了特有的勃起功能。《靈樞·經筋》：“足太陰之筋，起于大指之端內側，…，上結于膝內輔骨，上循陰股，結于髀，聚于陰器，…；足陽明之筋，起于中三指，…上循脅屬脊…，上結于髀，聚于陰器…；足厥陰之筋，起于大指之上，…，上循陰股，…，結于陰器，絡諸筋，其病…，陰器不用，傷于內則不起…；足少陰之筋，起于小指之下，…，而上循陰股，結于陰器，循脊內挾膂上至項?！彪m然足三陰和足陽明經筋各自分布于下肢和腰脊部，但都聚結于陰器。足太陰、足陽明的經筋聚于陰器，“聚”說明脾胃兩經分布到陰器的經氣之眾，脾為氣血生化之源，胃為多氣多血之經，共同榮養(yǎng)其前陰部經筋，故《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”；足少陰、足厥陰的經筋結于陰器，“結”意味著肝腎經氣與陰器的關系之牢，肝藏血，腎藏精，內寓相火，共同濡養(yǎng)溫煦其前陰部經筋，維護陰莖的勃起功能，故《素問·靈蘭秘典論》言：“腎者，作強之官，伎巧出焉”。

足三陰和足陽明經筋不僅在前陰部聚結在一起，而且受帶脈的收束。《奇經八脈考》[2]載：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴…，圍身一周，如束帶然”，章門屬于肝經，又是脾之募穴，所以帶脈聯(lián)系肝脾兩經。《靈樞·經別》云：“足少陰之正，至腘中，…，上至腎，當十四椎出屬帶脈”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸皼_脈者，經脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋…，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈”?？梢?，腎胃兩經也聯(lián)系帶脈，所以結聚于前陰的足三陰經和足陽明經皆屬于帶脈，其經筋自然也屬于帶脈。帶脈在十四椎聯(lián)系督脈，督脈的陽氣有助于的帶脈收束作用和陰莖的勃起?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}者，起于少腹以下骨中央，…，其絡循陰器，…上額交巔，上入絡腦，…俠脊抵腰中，入循膂絡腎，其男子循莖下至篡…”督脈的循行經過大腦和陰莖，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，督脈主一身之陽，其陽氣上行入腦則煦養(yǎng)精神以維持性欲；氣為血帥，督脈陽氣下行陰莖則煦養(yǎng)陰部經筋以促進陰莖充血而勃起。如果督脈虛損，帶脈不能收引會影響足三陰和足陽明的經筋功能，導致經筋弛縱不收，陰痿不用。《素問·痿論》云：“故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。陽明經屬于帶脈，絡于督脈，陽明虛則督脈、帶脈皆不足，不僅會導致足痿不用，而且也會引起宗筋馳縱而陰痿，因為以上經筋除了分布于下肢也聚結于陰器。所以，足三陰、足陽明經筋在帶脈的收束下形成一個整體并聚結于前陰，在督脈陽氣的溫煦下，構成陰莖勃起的基礎架構。

經筋在陰莖勃起中的作用

一、勃起的啟動

性由心生，性活動都是從心開始的，正常男子受到的性刺激，不論是通過視覺、聽覺還是嗅覺，都可以傳遞到心，從而啟動勃起。《靈樞·經脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，…，從心系上挾咽，系目系”，眼睛的視覺性刺激可以通過手少陰心經直接傳遞到心中而啟動性興奮；《靈樞·經脈》：“小腸手太陽之脈，…，入缺盆，絡心…，其支者…，卻入耳中…”《素問·五臟別論》記載：“五氣入鼻藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也，”《靈樞·邪氣臟腑病形》：“其宗氣上出于鼻而為臭”，說明耳朵、鼻腔與心也是相通的，聽覺和嗅覺性刺激也可引起心經的經氣活動和欲火萌動。

朱丹溪曰[3]：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心”，說明心與肝腎之間存在一個“系”相連。李東垣《蘭室秘藏·經漏不止有三論》[4]云：“故曰心之脈主屬心系，心系者，包絡命門之脈也”，包絡與心相連，命門與腎相關，包絡命門之脈就是心腎之間的經脈，李東垣稱之為“心系”。朱丹溪私淑于李東垣，其講的“其系上屬于心”的“系”應該就是聯(lián)系心和腎之間的“心系”，性刺激引起的手少陰心經的欲火會通過“心系”喚醒肝腎內藏的相火，后者循其經筋作用于前陰，在督脈陽氣的協(xié)同下促進前陰充血而勃起。

《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈，…，屬脾，絡胃，…，注心中”，心與脾胃經脈相連，心中欲火萌動，則脾胃經氣活動，脾經的公孫穴聯(lián)系沖脈，沖脈麗于陽明并絡于唇口[2]。脾胃經氣活動，則沖脈血氣充盈，沖為血海，其血氣上行濡養(yǎng)唇口，則口唇濕潤而欲吻；下行循脾胃經筋濡養(yǎng)前陰，則促進充血和勃起。《素問·厥論》云：“前陰者，…，太陰陽明之所合也，…數(shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散…”，說明前陰作為性器官與脾胃有密切的關系，入房發(fā)生性行為會伴有脾氣的集聚和調動?！鹅`樞·百病始生》：“醉以入房，汗出當風，傷脾”，飲酒后進行房事會損傷脾氣，從病因角度說明脾與性活動有關。現(xiàn)代醫(yī)學認為消化道產生的血管活性腸肽在陰莖勃起過程中發(fā)揮了重要的作用[5]，也說明脾胃元氣對陰莖勃起的支撐作用。明代醫(yī)家萬全《養(yǎng)生四要》[6]提出男子勃起有“三至”，“壯大而熱者，心氣至也”，是指陰莖勃起需要心氣啟動，但是心氣不能直接作用前陰，其過程需要肝腎相火、脾胃氣血的作用，后者循其經筋作用于前陰，并使之充血勃起而出現(xiàn)熱感。

二、勃起的硬度

陰莖海綿體的充血是勃起的基礎，勃起的硬度需要陰莖白膜壓迫鞘膜下靜脈，使海綿體的血液只進不出從而達到足夠硬度的勃起[5]。白膜質地堅韌屬于“筋”的范疇，《靈樞·經脈》曰：“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器…”，足厥陰之經筋在陰器絡諸筋，肝藏血，濡養(yǎng)前陰諸筋，后者失去濡養(yǎng)則發(fā)病，并導致陰器不起而不用。因為即使陰莖海綿體充血，但如果白膜控制靜脈回流不力，伴有部分靜脈漏出，則勃起沒有硬度，所以陰莖勃起硬度與肝關系密切。故明代醫(yī)學家萬全《養(yǎng)生四要》[6]曰：“陽道奮昂而振者，肝氣至也?！?/p>

三、勃起的持久度

《素問·靈蘭秘典論》：“腎者，作強之官，伎巧出焉”，高士宗注曰[7]：“腎藏精，男女媾精，鼓氣鼓力，故腎者猶作強之官…”。腎藏精，為水火之宅，腎精充實則涵養(yǎng)相火從而維持性興奮度和陰莖勃起的持久度，是腎作強之官的具體表現(xiàn)。明代醫(yī)家萬全《養(yǎng)生四要》[6]曰：“堅勁而久者，腎氣至也?！币舱J為勃起的持久度需要腎氣的支持。反之，房事太頻損傷腎氣和腎精則會導致陰莖痿軟，正如《諸病源候論》所言：“腎虛不榮陰器，故萎弱也”。

總之，陰莖勃起是一種血流動力學現(xiàn)象，需要心中欲火、肝腎相火、督脈陽氣的推動和陰血的充盈，經筋是陽氣和陰血溫煦濡養(yǎng)前陰的通道。心經欲火通過心系喚醒肝腎內藏的相火，后者循其經筋作用于前陰，在督脈陽氣的協(xié)助下促進前陰充血而勃起。脾胃為氣血生化之源，促進沖脈血海的充盈[8]，通過其經筋濡養(yǎng)前陰，為陰莖勃起做好物質準備。肝藏血，通過其經筋濡養(yǎng)前陰諸筋和白膜，維持勃起的硬度；腎藏精，涵養(yǎng)相火，維持勃起的持久度。

從經筋論治陽痿

陰莖海綿體是一個在植物神經支配下而活動的特殊器官，男子勃起表面是發(fā)生在海綿體的血流動力學現(xiàn)象[5]，實質上需要陽氣和心中欲火的推動。所謂陽痿不是陽具之痿，而是陽氣之痿，是陽氣損傷不能溫煦經筋的表現(xiàn)，其重要病機為“氣化不及”[9]，治療應當從扶助陽氣入手，兼顧濡養(yǎng)陰血。

一、濕阻經筋

《素問·五常政大論》：“太陰司天，濕氣下臨，…，陰痿氣大衰，而不起不用…”，《內經》認為陰痿的發(fā)生與濕邪下注有關，后者損傷陽氣而導致氣大衰則不能勃起。現(xiàn)代社會男人應酬較多，臨床發(fā)現(xiàn)濕濁阻滯是陽痿很常見的病機。脾為胃行其津液，如果飲食不節(jié)，脾運化失職，津液停滯則濕邪內生，循經下趨前陰，阻滯經筋，經筋弛縱而不起不用。濕為陰邪，日久則損傷陽氣，內經所謂“氣大衰，而不起不用”，葉天士亦云：“濕氣勝則傷陽”是也[10]。督脈過陰莖，其陽氣被濕邪所傷，不能溫煦經筋，則表現(xiàn)為頑固不愈的陽痿，患者多伴有陰部潮濕，大便稀粘癥狀，治療當化濕通陽。臨床應該在四妙散的基礎上加淡附片、防己、茵陳、黃連、蜈蚣、木香、藿香等以芳香化濕通絡，使陽氣來復而恢復勃起[11]，如果誤用補腎填精之法往往資助濕氣，越補陽痿越重。

二、經筋馳縱

《靈樞·經別》：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，…，循胸里屬膽，…，貫心以上挾咽…”。足少陽膽經與心經脈相連，膽為中正之官，決斷出焉，膽可以影響心氣，有助于維持男人的勃起自信心；膽經入毛際合于厥陰，并通過厥陰經聯(lián)系陰器，對于維持陰莖勃起功能非常重要[11]。反之，暴受驚恐則膽氣逆亂，導致性創(chuàng)傷和陽痿。因為膽經和帶脈有密切的關系，帶脈的主要穴位“帶脈、五樞、維道”都是足少陽膽經的穴位，足少陽經的足臨泣穴通于帶脈。膽氣逆亂會影響帶脈的收引而導致足三陰和足陽明的經筋馳縱，以上經筋聚結于陰器，馳縱不用則陽痿。這種陽痿治療當從膽經和帶脈入手，凡十一臟取決于膽，膽經少陽春升之氣有助于恢復男人的勃起信心和帶脈的收束而恢復經筋的功能。《陽痿論》[12]指出，陽痿由郁損生陽，陽氣虛餒者，必從膽治。臨床對于受到驚嚇有性創(chuàng)傷史，氣機逆亂、郁而化火生痰的陽痿患者，治療當清熱化痰，舒暢膽氣，服用黃連溫膽湯治療可取得良好療效[11]。

三、經筋靜默

性由心生，性活動都是從心開始的，足三陰和足陽明的經氣溫煦濡養(yǎng)其經筋只是為勃起做準備，而真正的勃起需要心中欲火的啟動。如果心氣郁閉，欲火不生，即使肝腎脾胃臟腑機能正常，其經筋也會處于靜默狀態(tài)，表現(xiàn)為精神性陽痿?；颊咄杂瑓拹号?。哀莫大于心死，心死則不能啟動欲火，這種陽痿非常難治，即使服用西藥偉哥也無效，必須從扶助心氣入手[13]。如前所述，膽氣對心有支持作用，膽和心經脈相連，氣化相關，對于精神性陽痿，應該膽心同治，應當采用小柴胡湯、溫膽湯加遠志、合歡花、百合宣通心氣，舒暢膽氣，則心中欲火重生而逐步恢復勃起功能[11]。

四、經筋失養(yǎng)

雖然勃起的啟動需要陽氣推動，而勃起的硬度和持久度依賴肝血和腎精的充盛?！鹅`樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，…，循股陰，入毛中，過陰器…；足厥陰之別…，循脛上睪，結于莖…”，肝經過陰器，其經別結于陰莖，肝血的濡養(yǎng)有助于維護前陰諸筋的功能[14]，從而保障男子陰莖勃起的硬度。《靈樞·逆順肥瘦》記載：“夫沖脈者，…，并入少陰之經，滲三陰…”，沖脈與腎經并入?yún)R合，沖脈可以調節(jié)資助腎經的精氣并通過足少陰的經筋而濡養(yǎng)前陰，維持陰莖勃起的持久度。肝血和腎精虧虛不能榮養(yǎng)經筋則表現(xiàn)為勃起不堅或堅而不久?！蛾栶粽摗穂12]指出：“陽痿一病，因于陽虛者少，因于陰虛者多，…，欲火雖動，而精氣已虛，不能隨其火以溫煦之，濡養(yǎng)之，故陰莖無由自主耳…”，也說明肝腎精血的濡養(yǎng)對維持陰莖勃起有重要作用。臨床對于中老年男子勃起不堅，容易疲軟，精液量少，勃起后不能維持者，治療當調理沖脈、滋補肝腎精血，可參考使用血府逐瘀湯加巴戟天、蛇床子、淫羊藿、蜈蚣治療。

綜上所述，經筋為病則陰痿不用，足三陰和足陽明的經筋聚于前陰并在帶脈的收束下形成陰莖勃起的基礎架構。前陰部諸多經筋在督脈的溫煦下、沖脈和肝腎精血的濡養(yǎng)下及脾胃元氣的滋潤下維護陰莖勃起功能。性由心生，陰莖勃起需要心氣的啟動，心動則肝腎相火亦動，脾胃氣血充盈，循其經筋促進前陰充血而勃起。陰莖充血勃起需要陽氣的推動，勃起的持久度依賴陰血的支撐，經筋是陽氣和陰血溫煦濡養(yǎng)前陰的通道，是陽痿發(fā)生的重要病位，臨床治療陽痿可以從以上經筋和督脈、帶脈和膽經辨證。