周 磊 梁朝朝 張賢生 張 陳 林長(zhǎng)明*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（安徽合肥 230000）；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（安徽合肥 230000）

急性尿潴留（AUR）是良性前列腺增生癥（BPH）進(jìn)展中最痛苦、最影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥。其發(fā)生率在70歲人群中為10%，而在80歲的人群中為30%[1]。AUR階段，通常需要選擇手術(shù)治療，因?yàn)榧词共捎帽Ｊ刂委?，在無(wú)尿管狀態(tài)下，一年內(nèi)需要采取手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)仍然極高[2]。手術(shù)治療目的是解除膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO），但其中仍需規(guī)避部分患者因膀胱逼尿肌功能不足(detrusor underactivity,DU)導(dǎo)致的無(wú)效手術(shù)。因此，臨床需要通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)（UDS）進(jìn)行鑒別診斷，眾所周知，常規(guī)UDS 為有創(chuàng)檢查，耗時(shí)、增加感染幾率、患者體驗(yàn)極差，而對(duì)于急性尿潴留患者行UDS 時(shí)需二次插拔尿管，加重尿路感染及檢查痛苦的發(fā)生。本研究旨在探討應(yīng)用簡(jiǎn)化膀胱測(cè)壓方式替代傳統(tǒng)UDS在BPH合并AUR患者術(shù)前診斷中的可行性。

資料和方法

一、臨床資料

臨床資料（表1）收集我院2018.8-2022.1 BPH 合并AUR患者資料共79例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺增生合并急性尿潴留；②完成入院常規(guī)檢查，包括直腸指診、泌尿系超聲及腎功能測(cè)定等；③既往有一次及以上留置導(dǎo)尿病史；④泌尿道感染控制良好；⑤前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)測(cè)定＜10 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②尿道手術(shù)史；③尿道狹窄；④合并嚴(yán)重心、肺、腦功能不全等手術(shù)禁忌。符合入組病例共46例，年齡 57～92 歲(平均 74.48±8.88 歲)，IPSS( international prostate symptom score) 評(píng)分 22～35 分(平均30.22±3.74分)，QOL(quality of life)評(píng)分4～6 分(平均5.11 ±0.85 分)，前列腺體積 19.17～151.45mL（61.57 ±25.62mL），膀胱測(cè)壓時(shí)留置尿管時(shí)間1～14 天（平均7.07±5.30天）。

表1 BPH合并AUR患者一般資料（）

表1 BPH合并AUR患者一般資料（）

*前列腺體積=0.52×（三徑線(xiàn)之積）

例數(shù)46年齡(歲)57～92 74.48±8.88 IPSS 22～35 30.22±3.74 QOL 4～6 5.11±0.85前列腺體積(mL)*19.17～151.45 61.57±25.62測(cè)壓時(shí)間(天)1～14 7.07±5.30 PSA(ng/mL)1.68～9.74＜10

二、檢查方法

患者先取坐位，排空膀胱，使用普通輸液皮條經(jīng)適當(dāng)裁剪后，一端連接高掛的生理鹽水，另一端連接患者尿管。

儲(chǔ)尿期（圖1）：沿輸液皮條緩慢灌注0.9%生理鹽水進(jìn)入膀胱，灌注速度約50mL/min，待患者有初始尿意感（FS）時(shí)（200±70mL），減慢灌注速度至10mL/min，待出現(xiàn)有急迫尿意感時(shí)，繼續(xù)減慢灌注速度至5mL/min，患者出現(xiàn)強(qiáng)迫尿意感時(shí)，停止灌注，囑患者站立位，同時(shí)迅速將生理鹽水一端輸液皮條拔出，懸置于患者一側(cè)高于患者頭部（高度自患者膀胱位置起始至少一米），懸置的輸液皮條旁固定有標(biāo)尺可進(jìn)行讀數(shù)。此時(shí)可觀(guān)察輸液皮條內(nèi)液體迅速下降至膀胱水平位置附近靜止，皮條內(nèi)靜水壓與膀胱內(nèi)壓持平，記錄液平面位置為基準(zhǔn)刻度，完成體外校零。

圖1 儲(chǔ)尿期（取坐位，膀胱灌注生理鹽水至出現(xiàn)急迫尿意感）

排尿期（圖2）：囑患者排尿，觀(guān)察排尿啟動(dòng)后輸液皮條內(nèi)液平面呈現(xiàn)陡然上升趨勢(shì)，記錄最終液平面的上升高度，其與原先的基準(zhǔn)刻度之間的高度差，即是患者膀胱逼尿肌壓力，排尿期間，與患者進(jìn)行簡(jiǎn)短交流，患者必須有言語(yǔ)作答以排除腹壓排尿。如液平面上升緩慢，當(dāng)與患者進(jìn)行答話(huà)時(shí)，液平面突然出現(xiàn)抖動(dòng)或迅速下降，此時(shí)應(yīng)判定為腹壓排尿。上述檢查重復(fù)3次，確定所獲得的數(shù)據(jù)相近。

圖2 排尿期（取站立位，完成校零，其后囑患者排尿，液平面最終上升高度與校零之間的高度差即為膀胱逼尿肌壓力）

結(jié) 果

本檢查定義液平面上升高度大于50cm H2O 為陽(yáng)性結(jié)果；小于50m H2O，考慮有逼尿肌收縮乏力(DU)可能。所有患者均順利完成膀胱測(cè)壓實(shí)驗(yàn)，其中43例膀胱測(cè)壓值＞50cm H2O，行經(jīng)尿道前列腺電切或者等離子電切術(shù)，術(shù)后5天左右順利拔管，排尿功能均恢復(fù)滿(mǎn)意；2 例膀胱測(cè)壓值＜50cm H2O,予以藥物及手助腹壓排尿保守治療；1 例膀胱測(cè)壓值＜15cm H2O，拔除尿管后小便仍不能自解，予以膀胱造瘺。

討 論

前列腺增生可以對(duì)尿道產(chǎn)生物理壓迫，通過(guò)兩個(gè)不同的作用機(jī)制導(dǎo)致解剖性膀胱出口梗阻(BOO)：一方面，前列腺體積增加，對(duì)尿道產(chǎn)生靜態(tài)壓迫;另一方面，基質(zhì)平滑肌張力升高，產(chǎn)生動(dòng)態(tài)壓迫[3]。BOO 在臨床上定義為尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)高壓/低流量排尿模式，是良性前列腺增生癥(BPH)最為常見(jiàn)的臨床特征[4]。事實(shí)上，前列腺增生進(jìn)展極為緩慢，使患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻癥狀時(shí)也能夠適應(yīng)，其實(shí)，無(wú)論是否出現(xiàn)梗阻或下尿路LUTS癥狀，患者就診時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)入臨床前列腺增生（clinical BPH）階段[5]。臨床BPH的診斷可通過(guò)超聲測(cè)量膀胱內(nèi)前列腺突出程度（intravesical prostatic protrusion，IPP）和尿流動(dòng)力學(xué)來(lái)明確[6]。依據(jù)是否伴有顯著的尿流梗阻，臨床BPH 可分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)顯著梗阻及困擾癥狀；Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯梗阻，但有困擾癥狀，通常需借助藥物如α受體阻斷劑干預(yù)；Ⅲ級(jí)，伴有明顯梗阻，需行藥物或手術(shù)治療；Ⅳ級(jí)，患者出現(xiàn)BPH 引起的并發(fā)癥，如尿潴留(急性或慢性)、膀胱結(jié)石、反復(fù)出血或反復(fù)尿路感染等，通常需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[7]。因此，一旦出現(xiàn)BOO 時(shí)，患者就已經(jīng)具備手術(shù)指征，如若BOO并發(fā)尿潴留，手術(shù)指征更加明確。

BPH患者合并尿潴留，尤其是反復(fù)尿潴留時(shí)，我們?cè)诳紤]BOO因素的同時(shí)需要排除DU的存在。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)定義，DU 包括逼尿肌收縮力降低或收縮時(shí)間縮短，通常伴有尿流率下降，導(dǎo)致膀胱排空尿液時(shí)間延長(zhǎng)和/或無(wú)法在正常時(shí)間內(nèi)完全排空[8]。BOO與DU兩者之間是需要嚴(yán)格區(qū)分的，BOO合并DU患者是無(wú)法從手術(shù)中獲益的，而單純BOO 則受益明顯[9]。國(guó)內(nèi)吳偉力[10]等認(rèn)為當(dāng)殘余尿(post void residual，PVR )大于150mL 時(shí)應(yīng)重視逼尿肌功能的評(píng)估，大于300mL時(shí)應(yīng)行UDS評(píng)估BOO程度及逼尿肌收縮力，因此，術(shù)前充分評(píng)估逼尿肌功能對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后療效十分必要。此外，對(duì)于BPH 合并AUR 患者中，盡早手術(shù)能獲得更好的治療效果[11]。目前，兩者鑒別只有通過(guò)UDS，它是評(píng)價(jià)BOO及梗阻程度的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。

UDS屬于有創(chuàng)檢查，需要嚴(yán)格的消毒操作，患者體驗(yàn)感很差，在基線(xiàn)校零時(shí)，往往需耗費(fèi)大量時(shí)間。對(duì)于AUR 患者需反復(fù)二次進(jìn)行導(dǎo)尿操作，增加了醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)額外增加患者痛苦程度及醫(yī)療成本。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出利用保留尿管接三通閥[12]或者直接留置三腔導(dǎo)尿管[13]行UDS 的探討，均是在追求最低創(chuàng)傷尿動(dòng)力檢查的嘗試。此外，BPH 合并尿潴留時(shí)，因感染和逼尿肌受損因素，UDS檢查時(shí)機(jī)也未統(tǒng)一甚至頗有爭(zhēng)議[14，15]。所以，筆者多年前探索采用“尿潴留患者利用保留尿管尿動(dòng)力檢查”的方法[16]取得滿(mǎn)意效果，在此基礎(chǔ)上我們嘗試，使用簡(jiǎn)易裝置替代UDS設(shè)備，同樣滿(mǎn)足臨床需要。

檢查時(shí)，我們將患者已留置的尿管連接普通輸液皮條，通過(guò)生理鹽水灌注誘發(fā)排尿反射，產(chǎn)生逼尿肌壓力，測(cè)算輸液皮條內(nèi)液平面上升的距離，獲得膀胱壓力數(shù)值。UDS標(biāo)準(zhǔn)采用壓力單位是cm H2O，本實(shí)驗(yàn)直接用生理鹽水作位介質(zhì)，讀取的數(shù)據(jù)無(wú)需進(jìn)行單位換算，使檢查結(jié)果的獲取更加簡(jiǎn)單、直觀(guān)。壓力數(shù)值分析上，我們沿襲了標(biāo)準(zhǔn)的膀胱收縮壓50cm H2O 作為正常排尿壓力，小于此壓力考慮為DU，大于90cm H2O為膀胱高壓。

與常規(guī)UDS 檢查相比，本實(shí)驗(yàn)在檢查前也需排空膀胱，不同的是校零方式有差別。UDS 在膀胱灌注前進(jìn)行校零，需要保證膀胱測(cè)壓管、肛門(mén)測(cè)壓管位置正確并固定，還要確保壓力傳導(dǎo)順暢，避免人為干預(yù)因素，這一過(guò)程通常需要反復(fù)多次，也占據(jù)了整個(gè)檢查的大部分時(shí)間。而本實(shí)驗(yàn)校零點(diǎn)是在急迫尿意感發(fā)生后排尿前，將輸液皮條拔出并懸掛高處，可見(jiàn)皮條內(nèi)液平面迅速下降至患者接近膀胱水平位置后平穩(wěn)完成校零，校零時(shí)液平面可能會(huì)在膀胱區(qū)位置偏上，這是因?yàn)榇嬖谟姓５母共繅毫?。此過(guò)程發(fā)生較快，因?yàn)榛颊吆芸爝M(jìn)入排尿期，與正常生理排尿基本一致，這樣既減少了人為干預(yù)因素也縮短了檢查時(shí)間。

測(cè)壓過(guò)程中，如何排除非正常腹壓的干擾因素呢？我們知道，人體排尿?qū)儆谡答伾窠?jīng)-生理機(jī)制，排尿行為啟動(dòng)后，膀胱逼尿肌持續(xù)有力收縮，膀胱內(nèi)壓升高，尿道橫紋肌、膀胱頸、尿道平滑肌松弛，尿道壓下降，使得膀胱壓力大于尿道壓力產(chǎn)生排尿[17]。所以，排尿啟動(dòng)后，UDS的膀胱壓力是陡然上升的，故此我們觀(guān)察的液平面也應(yīng)該是陡然升高、難以控制，即使患者強(qiáng)行終止排尿后，液平面也表現(xiàn)為緩慢下降。而借助腹壓完成的排尿，由于沒(méi)有生理性排尿正反饋的介入，腹部壓力的瞬間消失，表現(xiàn)為液平面迅速自然下降。故此，我們?cè)跈z查過(guò)程中，通過(guò)與患者簡(jiǎn)短交談問(wèn)話(huà)的形式，轉(zhuǎn)移患者主觀(guān)排尿注意力[18]，讓患者無(wú)法集中精力于腹部加壓，同時(shí)也可以通過(guò)觸診患者腹部柔軟以鑒別腹壓排尿。

值得一提的是，本實(shí)驗(yàn)患者在排尿期采取站立位排尿姿勢(shì)，符合男性生理排尿習(xí)慣，由此獲得數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠。反觀(guān)UDS，無(wú)論儲(chǔ)尿期或排尿期，由于檢查前的校零限制，通常均需采用坐位姿勢(shì)，部分患者因無(wú)法坐位排尿不能配合完成UDS檢查。

綜上，使用該簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓裝置，既減少了患者等待合適UDS 的時(shí)間，也杜絕了檢查的創(chuàng)傷，避免了感染的發(fā)生，而且檢查過(guò)程簡(jiǎn)單、高效、可反復(fù)，還大大降低了檢查費(fèi)用，初步臨床應(yīng)用證明有效，可取代BPH合并AUR 留置尿管術(shù)前進(jìn)行UDS 的檢查，尤其適用于暫無(wú)條件行尿動(dòng)力檢查的基層醫(yī)院，值得臨床廣泛推廣。同時(shí)，我們也在進(jìn)一步探索該方法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)UDS的替代適應(yīng)征，以期擴(kuò)大此方法的應(yīng)用范圍。