聶玉琴,韓雯雯,竇 麗,李 萍,阿依托遜·亞生,吳瑞敏＊

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830063；2新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，烏魯木齊 830017）

2021年我國60歲及以上人口的比重達到18.70%，65歲及以上人口比重達到13.50%[1]；失能、部分失能老年人約4400萬，失智癥患者1000萬左右，另有超過1.8億老年人患有慢性病[2]，老年人的照護需求更加趨向于專業(yè)化。家庭養(yǎng)老是最傳統(tǒng)最基本的養(yǎng)老模式，然而老齡社會轉(zhuǎn)型帶來了巨大的養(yǎng)老風(fēng)險，《中共中央國務(wù)院關(guān)于社會醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》針對當(dāng)前我國存在的養(yǎng)老問題提出構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護理模式[3]。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展，養(yǎng)老護理員是其中的重要促進因素，其業(yè)務(wù)能力的高低將直接決定養(yǎng)老照護質(zhì)量。本研究以《國家養(yǎng)老護理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》[4]和《養(yǎng)老護理員培訓(xùn)大綱（征求意見稿）》[5]為依據(jù)，運用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系，培訓(xùn)實施由政府牽頭，實現(xiàn)社會養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院、高等院校銜接，集中優(yōu)質(zhì)資源，改善單一寬泛的培訓(xùn)形式，實現(xiàn)“病時護理，平時照護”的轉(zhuǎn)換，提升老年人的獲得感、幸福感。現(xiàn)將初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系構(gòu)建結(jié)果、培訓(xùn)效果及滿意度情況報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象（1）遴選函詢專家：①職稱要求為中級、高級(正/副)技術(shù)職稱；②老年相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)者；③在老年護理、老年人照護等方面具有豐富的實踐經(jīng)驗且工作時長在10年以上的專家。最終共納入來自北京、上海、湖南、江蘇、福建、貴州、廣西、新疆共8省市的15名專家。（2）采用目的抽樣法，抽取300名養(yǎng)老護理員進行培訓(xùn)效果及培訓(xùn)前后滿意度調(diào)查分析，申請培訓(xùn)資質(zhì)：①具有2年或以上老年照護經(jīng)驗者；②經(jīng)理論考核+實踐考核+綜合評價均達標(biāo)者。采用目的抽樣法，抽取200名醫(yī)護人員、200名老人進行滿意度調(diào)查分析，相關(guān)人員必須是所屬科室的醫(yī)護人員且由護理員直接負責(zé)照護的老年患者。（3）為避免和減少抽樣過程中產(chǎn)生主觀偏移，在設(shè)計時使用盲法即：一是本研究參與調(diào)查人員、培訓(xùn)人員不能作為受試對象填寫相關(guān)問卷，二是受試對象對本研究毫不知情。

1.2 研究工具（1）查閱國內(nèi)外文獻及養(yǎng)老政策，結(jié)合烏市養(yǎng)老護理員培訓(xùn)現(xiàn)狀、需求，初步構(gòu)建初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系，包括4部分內(nèi)容：①問卷介紹：說明研究目的、指標(biāo)主要內(nèi)容、致謝專家、通訊信息；②專家基本信息調(diào)查表；③指標(biāo)內(nèi)容表：各級指標(biāo)重要性評分采用Linkert 5級評分法[6]；④專家自評表：包括判斷依據(jù)調(diào)查表和專家熟悉程度調(diào)查表[7-8]。（2）通過摸索培訓(xùn)實施工作逐步總結(jié)設(shè)計形成《養(yǎng)老護理員培訓(xùn)情況調(diào)查表》，包括理論知識、實踐技能兩部分。《養(yǎng)老護理員培訓(xùn)前后滿意度調(diào)查表》分為3部分：一是參與培訓(xùn)的全部護理員培訓(xùn)前后滿意度；二是醫(yī)護人員對護理員培訓(xùn)前后工作滿意度，三是由護理員照護的老年患者對護理員培訓(xùn)前后服務(wù)滿意度。組織所屬科室負責(zé)人擬分別發(fā)放調(diào)查問卷200份，分別對20名護理員、醫(yī)護人員、老人進行問卷信效度測驗，Cronbach’α系數(shù)分別為0.879和0.787，問卷信效度較好。

1.3 培訓(xùn)架構(gòu)

1.3.1 培訓(xùn)考核方案 結(jié)合函詢專家意見及小組討論，探索設(shè)計初級養(yǎng)老護理員分級培訓(xùn)體系并實施培訓(xùn)，培訓(xùn)時數(shù)擬定為80學(xué)時，理論板塊共計30學(xué)時，其中職業(yè)素養(yǎng)時數(shù)為10學(xué)時，理論知識時數(shù)為20學(xué)時，技能板塊共計50學(xué)時，其中生活照護時數(shù)為30學(xué)時，基礎(chǔ)照護時數(shù)為10學(xué)時，康復(fù)服務(wù)時數(shù)為10學(xué)時，后續(xù)依據(jù)培訓(xùn)情況調(diào)整時數(shù)。以敏感訓(xùn)練法、模擬培訓(xùn)法、師徒式培訓(xùn)法等方式綜合開展培訓(xùn)。擬定考核形式：實行百分制，理論板塊總分為60分，45分為合格，技能板塊總分為40分，20分合格。擬定培訓(xùn)時間為6~8個月，按期完成教學(xué)安排，經(jīng)綜合評價達標(biāo)者方可取得初級職業(yè)證書。

1.3.2 培訓(xùn)機構(gòu)資質(zhì) 經(jīng)政府等各級職能單位牽頭，以區(qū)聯(lián)動，每區(qū)確定1名負責(zé)人負責(zé)統(tǒng)籌調(diào)控工作，每區(qū)篩選2~3家養(yǎng)老機構(gòu)，最終篩選共計20家符合資質(zhì)的社會養(yǎng)老機構(gòu)，機構(gòu)資質(zhì)為：（1）民辦公益性養(yǎng)老機構(gòu)、公辦公營性質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)；（2）開展養(yǎng)老照護服務(wù)次數(shù)及百次以上；（3）提供護理員教育培訓(xùn)平臺。

1.3.3 培訓(xùn)師資資質(zhì) 固定專職培訓(xùn)教師，簽署聘請合同書及協(xié)議書，以穩(wěn)定師資隊伍：（1）熟悉養(yǎng)老有關(guān)法律和政策；（2）中級以上職稱者，理論實踐教學(xué)經(jīng)驗豐富，經(jīng)等級評定培訓(xùn)合格者；（3）聘請三級醫(yī)院老年科管理者；（4）聘請高等院校老年護理教育者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。專家的一般資料采用描述性分析（構(gòu)成比）；專家積極性以專家應(yīng)答率表示；專家權(quán)威程度用判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的關(guān)系得出，即：專家權(quán)威程度(Cr)=（Ca+Cs)/2[9]；專家意見協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示（P＜0.01）；專家意見集中程度通過計算各級指標(biāo)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用t檢驗作培訓(xùn)前后比較；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗作構(gòu)成比比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料第一輪實際參與函詢的專家人數(shù)有16名，第二輪實際參與函詢的專家人數(shù)為15名。專家學(xué)歷為碩士及以上者有8名（53.3%）；專家職稱為副高級及以上者有12名（80%），其中有8名（53.3%）專家為正高級職稱；在老年領(lǐng)域工作年限最長為35年，最短為12年。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度兩輪函詢問卷有效率分別為100%和93.75%，表明專家積極性較好；專家權(quán)威系數(shù)為0.818和0.837，表明專家權(quán)威性較好。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)在4.00~4.93，變異系數(shù)在0.07~0.23，且指標(biāo)滿分比在80%以上占比較高（表1~3），說明專家意見較為集中。Kendall’s W分別為0.158和0.275（P＜0.01），專家對指標(biāo)的評價具有一致性（表4）。初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系最終確定為5個一級指標(biāo)，19個二級指標(biāo)，54個三級指標(biāo)。

表1 一級指標(biāo)專家函詢結(jié)果

表2 二級指標(biāo)專家函詢結(jié)果

表3 三級指標(biāo)專家函詢結(jié)果

續(xù)表

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 養(yǎng)老護理員培訓(xùn)情況經(jīng)培訓(xùn)后，300名養(yǎng)老護理員理論知識得分為（80.25±7.43）分，實踐技能得分為（81.73±6.81）分，均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），參訓(xùn)率為100%，合格率為95%（286/300），見表5。

2.5 培訓(xùn)前后滿意度比較經(jīng)培訓(xùn)后，養(yǎng)老護理員及其所屬科室醫(yī)護人員、老年患者滿意度較培訓(xùn)前均有不同程度的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表6。

表5 300名養(yǎng)老護理員培訓(xùn)前后理論成績、實踐成績得分比較/（-x±s,分）

表6 養(yǎng)老護理員、醫(yī)護人員、老年患者培訓(xùn)前后滿意度比較/例（%）

3 討論

德爾菲法又稱專家調(diào)查法或?qū)＜液兎?，以函件形式向?qū)＜医M成員征詢意見[10]，有效規(guī)避了被少數(shù)權(quán)威意見左右的可能性，并經(jīng)過多輪匯總分析反饋，直至意見趨于一致。兩輪問卷回收率均在90%以上，說明專家的積極性高。本研究所邀請的函詢專家是相關(guān)行政職能部門的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院的護理管理層、院校護理教育科研工作者等，具有豐富的臨床康養(yǎng)經(jīng)驗，充分汲取各地區(qū)護理員培訓(xùn)的經(jīng)驗教訓(xùn)以完善培訓(xùn)體系。專家學(xué)歷在碩士及以上者占53.3%，副、正高級職稱者占80%，兩輪專家權(quán)威系數(shù)均＞0.8，兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度偏低，可能與多數(shù)專家對指標(biāo)的評分為5分所致，但第二輪協(xié)調(diào)程度較第一輪明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。基于以上分析，本研究邀請的老年領(lǐng)域的函詢專家在學(xué)歷、工作年限、職稱等各方面資歷均較深，對本研究工作的開展具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系從職業(yè)素養(yǎng)、理論知識、生活照護、基礎(chǔ)照護、康復(fù)服務(wù)5大方面考量護理員的綜合素質(zhì)。專家建議增加指標(biāo)“人文素質(zhì)培訓(xùn)”，當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾的產(chǎn)生已從醫(yī)療技術(shù)操作轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護人員的人文關(guān)懷能力。有研究指出，養(yǎng)老護理員的人文關(guān)懷能力及關(guān)懷行為是機構(gòu)養(yǎng)老質(zhì)量評估的重要組成部分，一定程度上決定著機構(gòu)養(yǎng)老的未來發(fā)展[11]。專家建議增加指標(biāo)“跌倒的預(yù)防及照護知識”，療養(yǎng)人群中以高齡老年人居多，其跌倒風(fēng)險相對較高[12]，應(yīng)提升護理員對安全風(fēng)險的認知，同時重視對老年人跌倒風(fēng)險的安全教育。多數(shù)專家提出增加指標(biāo)“嘔吐物、分泌物、排泄物的處理”，一是基于養(yǎng)老機構(gòu)是發(fā)生窒息事件的高危地點[13]，二是基于老人免疫系統(tǒng)逐漸衰退，同時也是高感染風(fēng)險人群，制定相應(yīng)的感染防控準(zhǔn)則高標(biāo)準(zhǔn)嚴要求監(jiān)督護理員做好有害垃圾的處置，避免因痰液、體液等分泌物的處置不當(dāng)而造成院內(nèi)感染的發(fā)生。同時專家指出部分指標(biāo)文字表述不恰當(dāng)，依據(jù)專家意見對指標(biāo)進行了潤色修改，部分指標(biāo)存在交叉與重復(fù)，故予以合并或刪除。結(jié)合兩輪函詢專家意見，經(jīng)查閱文獻及小組商議決定后納入以上指標(biāo)形成初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系。

為提高培訓(xùn)質(zhì)效，課題組前期分析了烏魯木齊市社會養(yǎng)老機構(gòu)當(dāng)前護理員人力資源構(gòu)成、職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r等，了解到烏市現(xiàn)有護理員所接受的培訓(xùn)方式較單一，專業(yè)培訓(xùn)頻次較少等問題，基于此，科學(xué)、客觀地從老人、護理員的實際需求設(shè)立各級指標(biāo)，經(jīng)兩輪專家函詢形成初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系，將其應(yīng)用于養(yǎng)老護理員培訓(xùn)中，養(yǎng)老護理員的理論知識、實踐技能較培訓(xùn)前均有明顯提升，這表明系統(tǒng)完善的培訓(xùn)體系對養(yǎng)老護理員職業(yè)能力的提升具有正向效應(yīng)。針對養(yǎng)老護理員的較高入職和培訓(xùn)制度，可以推動養(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展[14]。因此，為穩(wěn)定養(yǎng)老人才隊伍，政府等職能部門應(yīng)引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)聯(lián)動，統(tǒng)一對不同級別護理員實施各有側(cè)重點的培訓(xùn)，共同推動地區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老照護服務(wù)平直。本研究結(jié)果顯示，在實施培訓(xùn)后養(yǎng)老護理員、醫(yī)護人員、老年患者滿意度均較高，其中養(yǎng)老護理員滿意度提升最顯著。有研究指出，規(guī)范化培訓(xùn)和充足的護理員是職業(yè)化發(fā)展和適應(yīng)當(dāng)前老齡化發(fā)展的關(guān)鍵[15]。本研究結(jié)果表明，規(guī)范化培訓(xùn)不僅提升了護理員理論和實踐素養(yǎng)，還使得醫(yī)護人員和患者的滿意度有很大程度提高。醫(yī)護人員和護理員存在協(xié)作互助關(guān)系，建議養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立相應(yīng)的協(xié)作制度，對護理員的工作內(nèi)容及能夠參與的臨床工作范圍做出明確的界定[16]，便于指導(dǎo)護理員實際工作。老年人是養(yǎng)老服務(wù)工作的直接受益者，其滿意度最能直觀反映護理員培訓(xùn)效果，本研究老年患者滿意度較培訓(xùn)前提升，這與劉玥等[17]的研究結(jié)果一致。提示，護理員在獲得專業(yè)技能的同時也應(yīng)與老人進行情感互動，這就要求養(yǎng)老機構(gòu)重視提升護理員綜合素質(zhì)，進而提升養(yǎng)老服務(wù)工作滿意度。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角下初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)體系經(jīng)兩輪專家函詢論證該體系科學(xué)可靠，對培訓(xùn)效果評價分析證實了體系的實用性、有效性，通過對初級養(yǎng)老護理員培訓(xùn)，不僅彌補了護理員人才缺口，還促進了低學(xué)歷、無工作者等勞動力的轉(zhuǎn)移，充分體現(xiàn)出其社會價值。本研究在實施過程中，由于人力、時間加之各機構(gòu)所在市區(qū)比較分散，培訓(xùn)質(zhì)量未能全面把控，且只抽取部分養(yǎng)老機構(gòu)實施培訓(xùn)，未全面推廣應(yīng)用。今后應(yīng)培訓(xùn)專職人員進行過程督導(dǎo)工作，擴大培訓(xùn)覆蓋面，同時還應(yīng)繼續(xù)關(guān)注老人、護理員等不同群體的需求和意見，不斷探索更新體系，摸索創(chuàng)新培訓(xùn)方法，為更好地培養(yǎng)專業(yè)型人才隊伍提供支撐依據(jù)。