王婉茹，朱德曉，林秀瑤，朱達斌，孫志純

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院 福建泉州 362000

隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的不斷進步，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率得到有效控制，但PCI術(shù)后仍有部分病人因為缺血再灌注損傷、心肌細胞局部炎癥反應或心肌舒縮力減弱、不協(xié)調(diào)等原因引起心力衰竭，發(fā)生率可達32%～48%。一旦患者發(fā)生心力衰竭，會導致患者病情加重、甚至死亡，也顯著延長病程，影響患者日后的生活質(zhì)量。針灸作為祖國的瑰寶，具有異于西醫(yī)的優(yōu)勢和特色，研究發(fā)現(xiàn)針灸具有缺血再灌注損傷的保護作用[1]，減輕心肌細胞炎癥反應[2]等功能。如果能發(fā)揮針刺對心臟的保護作用，減少PCI術(shù)后患者心力衰竭發(fā)生率，減輕患者治療費用，將會獲得良好的經(jīng)濟效益與社會效益。本研究目的在于探討經(jīng)穴針刺治療預防急性心肌梗死介入治療術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的療效。

資料與方法

1 一般資料

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院倫理委員會批準[泉一倫（2017）74號]，并遵循赫爾辛基宣言，所有患者均簽署知情同意書。

樣本量的估算采用優(yōu)效性檢驗。按照1：1分配，取雙側(cè)α=0.05，β=0.20。我們在預實驗時試驗組心力衰竭發(fā)生率為20%，根據(jù)文獻報道，PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率為40%，每組約需83例，共需166例，為了提高檢驗功效及考慮到脫落等因素，我們將樣本量設(shè)為200例。納入2018年1月—2020年12月在福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的急性心肌梗死患者200例。根據(jù)隨機數(shù)字表法，按照1：1分為經(jīng)穴針刺治療組（試驗組，n=100），非經(jīng)穴針刺組（對照組，n=100）。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《2015年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]關(guān)于急性心肌梗死的診斷標準，②首次發(fā)病，③發(fā)病時間在6h內(nèi)行急診PCI者；④年齡≤75歲，⑤意識清醒者。

2.2 排除標準 ①入院時或PCI 術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)急性心衰者；②原有嚴重心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)肺動脈高壓者、精神狂躁；③認知障礙，無法配合針刺治療患者。

3 研究方法

3.1 研究設(shè)計 本研究采用前瞻性、隨機對照、盲法研究。針刺實施者知道治療分組情況，患者、評估者不知道分組情況?；A(chǔ)治療：所有患者均根據(jù)《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》進行常規(guī)抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等規(guī)范化治療。其余依據(jù)患者病情予相應對癥處理。

3.2 經(jīng)穴針刺治療組（試驗組） 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，PCI術(shù)后6h內(nèi)開始第一次針灸治療，每日針刺1次，持續(xù)2周。針具：用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的“華佗牌”毫針，長1.5寸，直徑0.30 mm（30號）。針刺處方：穴位的定位按照《經(jīng)穴部位》（GB12346-90）進行定位。取穴為雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、足三里。內(nèi)關(guān)：腕背橫紋上2寸，手少陽三焦經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)的中點；神門：腕掌側(cè)橫尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的尺側(cè)凹陷處；足三里：足三里穴內(nèi)上側(cè) 2cm 左右處，介于胃經(jīng)和脛骨前嵴之間。

3.3 非穴針刺組（對照組） 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，PCI術(shù)后6h內(nèi)開始第一次針灸治療，每日針刺1次，持續(xù)2周，針具同針刺組。針刺位置：在經(jīng)穴針刺治療組取穴所屬經(jīng)脈旁的非經(jīng)非穴點取穴。

4 觀察指標

本研究主要終點為急性心肌梗死PCI術(shù)后14天心力衰竭的發(fā)生率，次要終點為14天時白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子TNF-α（TNF-α）的變化，以及14天時腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的變化。血清BNP采用雅培血氣分析儀進行檢測，IL-1、TNF-α采用羅式cobas c8000生化分析儀進行檢測。超聲心動圖使用飛利浦彩色多普勒超聲儀，由指定的2名醫(yī)師負責。心力衰竭的判定主要根據(jù)臨床癥狀和血流動力學的改變，由經(jīng)培訓的2名心血管科具有中級職稱的醫(yī)生獨立負責，如2名醫(yī)生的判定不一致，則交由第3名具有高級職稱的心血管醫(yī)生負責最終的判定。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析。主要結(jié)局采用全分析集進行分析，即包含所有隨機化入組、至少接受過1次針刺治療的全部受試者，對缺失值采用均值填充的方法。正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。正態(tài)分布的計量資料組間比較，如果方差齊，采用獨立樣本t檢驗，如果方差不齊，采用t’檢驗；組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；組間差異的比較采用單因素方差分析。兩組心力衰竭發(fā)生率的比較采用采用χ2檢驗。BNP為非正態(tài)分布，將其轉(zhuǎn)化為自然對數(shù)（InBNP），以用x±s表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 試驗組與對照組的基線情況比較

2組受試者性別、年齡、糖尿病病史占比、高血壓病史占比、腦卒中病史占比、高脂血癥病史占比、吸煙史占比，以及基線時IL-1、TNF-α、InBNP、LEVF差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組基線資料的比較

2 試驗組與對照組從發(fā)病到PCI時間及冠脈造影結(jié)果比較

2組受試者從發(fā)病到PCI時間，以及病變累及的血管支數(shù)、梗死相關(guān)動脈、以及術(shù)后TIMI分級差別無統(tǒng)計學以及，見表2。

表2 試驗組與對照組PCI時間以及病變血管的比較

3 驗組與對照組基線及14天時IL-1、TNF-α、BNP、LVEF的比較

受試者經(jīng)過針刺治療14天時，試驗組心力衰竭發(fā)生率為21%（21/100），對照組發(fā)生率為38%（38/100），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.227，P=0.040）試驗組IL-1、TNF-α、BNP均較對照組明顯下降，LVEF明顯上升，見表3。

表3 14天時2組主要指標的比較

4 安全性

試驗組共有97例完成了本研究，其中1例死于心律失常，2例因患者不愿繼續(xù)針刺而退出研究，對照組共有98例完成了本研究，其中1例死于肺部感染、呼吸衰竭，1例因患者不愿繼續(xù)針刺而退出研究。試驗組共有1例死于急性左心衰，對照組有2例死于急性左心衰。其他不良反應判定與針刺治療有關(guān)的，主要為針刺部位疼痛、皮膚輕微紅腫，程度較輕，均在針刺后1～3h緩解，試驗組發(fā)生率為35.0%（35/100），對照組為33.0%（33/100），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.768，P=0.789）。

討 論

心肌梗死相當于中醫(yī)的胸痹心痛，早在 2000 多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。如《素問·藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”?！督饏T要略》論述了病因：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責其極虛也，今知陽虛在上焦，所以胸痹、心痛者，責其陰弦故也。”這些描述與心肌缺血所導致的“心絞痛、心肌梗死”的表現(xiàn)最為相似。近年來隨著再灌注治療和藥物治療水平提高，AMI患者病死率有所下降，但心力衰竭仍是AMI 患者的主要并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者預后。一方面，缺血和壞死的心肌直接導致心臟收縮和 或舒張功能障礙有關(guān)，另一方面，心肌缺血后血流恢復對缺血區(qū)的供應稱為缺血再灌注，但在再灌注過程中同樣會造成心肌細胞的凋亡，即缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷通常發(fā)生于臨床對急性冠脈綜合征的干預過程中，例如溶栓、支架介入或者心臟移植手術(shù)。

大量研究表明，經(jīng)穴—臟腑相關(guān)是溝通經(jīng)絡(luò)和臨床的紐帶，與非經(jīng)非穴比較，經(jīng)穴有顯著的特異性。內(nèi)關(guān)穴自古以來就是治療“胸痹”“心痛”的要穴，眾多現(xiàn)代文獻研究歸納總結(jié)近10余年針灸治療的臨床研究，表明內(nèi)關(guān)穴仍然是現(xiàn)代臨床治療冠心病最為常用的穴位[3-4]。研究顯示針刺內(nèi)關(guān)穴預處理可對大鼠心肌缺血再灌注損傷具有保護作用[5]，電針內(nèi)關(guān)穴能夠減輕自由基對心肌的損傷，具有保護血管內(nèi)皮、改善心肌微循環(huán)，減輕心率變異性，減輕心臟的氧化應激等作用[6]。神門穴源自《針灸甲乙經(jīng)》，可治療心痛、心煩、心律不齊、癡呆、癲狂、失眠等心腦疾病。研究發(fā)現(xiàn)針刺神門穴對心臟功能有改善作用[7]。電針神門穴可以促進心肌缺血模型大鼠下丘腦室旁核區(qū)去甲腎上腺素的釋放；并且能調(diào)節(jié)多種鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，從而影響缺血心肌細胞內(nèi)的基因表達，從而發(fā)揮保護心肌的作用[8]。足三里為足陽明胃經(jīng)的穴位，可健脾胃、益氣血、化痰濕，標本兼治。研究證實[9]，電針刺激足三里對自發(fā)性高血壓大鼠心室重構(gòu)心肌纖維化有良好療效，從經(jīng)絡(luò)上說明心肌纖維化與足陽明胃經(jīng)有關(guān)，針刺足三里可以治療心力衰竭，改善心功能[10]。

基于上述三個穴位對心臟的保護作用，本研究在急性心肌梗死PCI術(shù)后標準治療的基礎(chǔ)上，對上述三個穴位配合針灸治療，取得了顯著的效果。研究結(jié)果顯示，可減少急性心肌梗死PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率，并且治療14天后，試驗組的BNP下降，左室射血分數(shù)上升。

心肌損傷后引發(fā)炎性反應用于清除壞死細胞碎片和細胞外基質(zhì)，然而心肌梗死后過度的炎性反應 會導致嚴重的左室重塑及心力衰竭。中性粒細胞過多地侵入心肌后會使微血管堵塞，造成無復流現(xiàn)象[11]。過早的炎性反應會增加細胞外基質(zhì)的降解，導致心臟破裂。炎性反應過長則會阻礙膠原蛋白的沉積，形成一個無收縮力的疤痕，最終造成心室膨脹。針刺可靶向抑制促炎因子的釋放，調(diào)控損傷后的炎性反應。研究[12]發(fā)現(xiàn)，在小鼠心肌梗死模型中，針刺可以降低缺血心肌組織中IL-1、TNF-α的表達，抑制AMI后過度的炎性反應，起到保護受損心肌的作用。這與本研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穴針刺后患者的IL-1、TNF-α明顯下降。

綜上所述，經(jīng)穴針刺治療顯著減少急性心肌梗死介入治療術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率，使得BNP下降、左室射血分數(shù)上升，并且可以顯著減少心肌梗死后的炎癥反應。由于本研究同時針刺內(nèi)關(guān)穴、神門穴、足三里，較非穴位組顯示出明顯的療效，說明了經(jīng)穴特異性的存在，但本研究無法得出哪個穴位為有效穴位。