徐坤，褚會敏，紀海洋，王偉，張彤

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250014

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑等腹壓突然增加時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[1]，嚴重影響患者的生活質量和心理健康，被稱為“社交癌”[2]。約43%的成年SUI女性患有中度到重度抑郁，且當患者處于抑郁的精神狀態(tài)時，會增加漏尿的風險[3]。目前壓力性尿失禁的治療方法較多[4-9]，其中，應用最廣泛的是電刺激生物反饋治療及盆底肌鍛煉等，其可緩解患者負面情緒[10-11]，但其電刺激治療的不舒適感及對隱私的顧慮，接受度較差[12-13]。電針治療女性壓力性尿失禁療效顯著[14-15]，為進一步改善患者心理狀態(tài)及生活質量，筆者采用百會灸聯(lián)合電針治療女性壓力性尿失禁患者抑郁情緒，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 采用國際女性尿失禁的診斷標準INCONTINENCE（4th Edition 2009）[16]為依據(jù)制定：癥狀：在腹壓增加時，尿液不自主漏出；當腹壓減小時，漏尿情況隨即終止；體征：腹壓增加時，尿液不自主地從尿道漏出（壓力誘發(fā)試驗）或1h尿墊試驗陽性，增重達1 g以上；無尿路刺激征等表現(xiàn)。

1.2 納入標準 ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞17分；②符合壓力性尿失禁的相關診斷標準；③簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①排除合并其他精神疾病者；②盆底神經(jīng)支配喪失；③其他類型尿失禁，包括真性尿失禁、充盈性尿失禁等。

2 一般資料

采用隨機對照的試驗設計，60例患者均來自2020年11月—2021年11月山東省中醫(yī)院針灸科及婦科門診和病房，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組30例和觀察組30例。本研究經(jīng)我院研究倫理委員會審查，批準后開始。

3 治療方法

3.1 對照組 采用電刺激生物反饋治療。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將生物刺激反饋治療儀（濟南寬樾經(jīng)貿有限公司生產(chǎn)）探頭置入陰道內，逐漸提高電流強度，使患者自覺盆底肌肉收縮為宜，治療過程中仔細詢問患者感受，以防不適。每次治療20min，一周2次為一個療程，共治療8個療程。

3.2 觀察組 取穴：百會、關元、中極、中髎、會陽、申脈、照海。操作：囑患者仰臥位，將單孔艾灸架固定于百會穴（頭頂正中線與兩耳尖連線交匯處）處，將點燃的純艾條（河南確山艾絨廠，規(guī)格：20 mm×200 mm）一頭插入艾灸架中，與百會穴垂直，距離穴位周圍皮膚約3 cm施灸，根據(jù)患者可耐受程度適當調整遠近距離，以患者感覺施灸部位出現(xiàn)出現(xiàn)局部透熱，熱量擴散為佳，待艾柱燃盡后易柱再灸，灸治30min。同時，采用0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒穴位后，關元、中極均直刺30mm，申脈向上平刺8mm、照海向上平刺13mm，得氣后，申脈行捻轉補法，照海行捻轉瀉法，留針30 min。起針及灸后，患者俯臥位，常規(guī)消毒雙側中髎、會陽穴處皮膚，使用一次性無菌針灸針（0.30 mm×75 mm），對準穴位，于外上45°～60°斜刺進針50～60mm，得氣后，選擇雙側中髎穴為1組，雙側會陽穴為1組，2組分別連接低頻脈沖針灸治療儀（長城牌KWD-808Ⅰ），選用連續(xù)波治療，頻率為50Hz，1mA～5mA電流強度，以患者可耐受為度，時間設定為30min。治療隔天一次，一周3次為一個療程，共治療8個療程。

4 觀察指標和方法

4.1 漢密爾頓抑郁量表 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者治療前后及隨訪時的抑郁情緒，包含17項，采用0～4級的5級評分法，總分＜7分為無抑郁癥狀，＞17分為有抑郁癥狀。分數(shù)越高，提示患者抑郁情緒越嚴重。

4.2 72h尿墊試驗尿失禁次數(shù) 通過觀察受試者記錄的排尿日記卡中連續(xù)3 d的漏尿次數(shù)，匯總72小時總尿失禁次數(shù)，評價時間：治療前（第0周）、治療后（第8周）、隨訪（第12周），受試者均在專業(yè)研究者指導下完成上述記錄。范圍：0次～若干，0次表示最輕，值越大表示尿失禁程度越嚴重。

4.3 1h尿墊試驗漏尿量 測量治療前、治療后、隨訪時的1h尿墊試驗[17]漏尿量。

4.4 ICIQ-SF量表評分 根據(jù)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）[18]進行評價：治療后評價以第1～8周ICIQ-SF總分數(shù)除以8；隨訪時評價以第9～12周總分數(shù)除以4。評分范圍0～21分，分數(shù)越高，提示尿失禁發(fā)生率越高，對生活質量影響越大。

5 療效評定標準

療效標準采用HAMD來評價患者在治療后的病情變化。 痊愈：癥狀消失，HAMD減少值≥80%；顯效：癥狀消失或時有情緒低落，HAMD減少值≥50%；有效：癥狀改善，HAMD減少值≥30%；無效：癥狀無改善，HAMD評分與治療前相比無變化。有效率=（痊愈+顯效+有效）/例數(shù)×100%

6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0進行統(tǒng)計分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗，組內比較采用配對t檢驗；2組療效比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組患者一般資料比較

對 照 組 脫 落2例（1例 出 院，1例 因 療 效 不 滿意），觀察組脫落1例（1例出院），共57例患者完成試驗。治療前2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 2組患者HAMD評分比較

治療前兩組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組HAMD評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后兩組HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明兩種方法均可改善患者焦慮抑郁情緒，觀察組改善焦慮抑郁的效果較對照組更突出見表2。

3 2組患者72h尿失禁次數(shù)、1h尿墊試驗漏尿量比較

治療前兩組患者72h尿失禁次數(shù)、1h尿墊試驗漏尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。治療后兩組72h尿失禁次數(shù)、1h尿墊試驗漏尿量均較治療前明顯減少（P＜0.05），兩組治療方法均可有效降低患者尿失禁次數(shù)和漏尿量；治療后兩組72h尿失禁次數(shù)、1h尿墊試驗漏尿量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組下降幅度高于對照組，兩組改善患者尿失禁次數(shù)及漏尿量的效果相當，觀察組效果優(yōu)于對照組。

4 2組患者ICIQ-SF量表評分比較

治療前兩組患者ICIQ-SF量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。治療后兩組ICIQ-SF量表評分較治療前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）且治療后觀察組較對照組差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見2組治療均可有效改善患者尿失禁率和提高患者生活質量，觀察組改善效果更明顯。

5 2組患者臨床療效比較

經(jīng)治療后，HAMD量表有效率觀察組90%，對照組83.3%，可見觀察組改善患者抑郁情緒效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

6 隨訪

治療后第12周隨訪，5例（對照組2例，觀察組3例）有效患者脫落。隨訪52例有效患者中3例（對照組1例因家庭事故，觀察組2例因工作壓力）出現(xiàn)癥狀加重。隨訪時兩組HAMD評分、尿失禁次數(shù)、漏尿量及ICIQ-SF量表評分較治療后均明顯減少（P＜0.05），其中觀察組HAMD評分、ICIQ-SF量表評分較對照組差異有統(tǒng)計學意義。（P＜0.05）（見表2）可見結束治療后，兩種治療方法均可持續(xù)改善尿失禁次數(shù)和漏尿癥狀，對降低患者尿失禁率和提高患者生活質量及心理健康水平具有長期療效，且觀察組在改善患者焦慮抑郁情緒上效果更顯著。

表2 2組患者各觀察指標比較

討 論

壓力性尿失禁作為焦慮和抑郁重要的預測因子，被認定為一種身心疾病[19]，患者因不能控制漏尿癥狀而需長期使用尿墊，畏于參加社交活動，易產(chǎn)生抑郁等負面情緒，嚴重影響患者的生活質量和心理健康[20-21]；其嚴重程度與抑郁情緒呈明顯正相關[22]。因此，在治療尿失禁的同時應注重調節(jié)患者的心理因素。

壓力性尿失禁在中醫(yī)學稱為“小便不禁”，《諸病源候論·小便病諸候》指出：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受寒也”，腎陽不足，下元不固，膀胱氣化失司發(fā)為本病。中醫(yī)認為本病為本虛標實之證，基本病機為腎氣不足、固攝無權，治以補腎助陽，助膀胱氣化[23]。抑郁屬中醫(yī)學“郁證”范疇，屬內傷虛證，多以精血不能營養(yǎng)五臟，陰陽失衡，虛火妄動所致。壓力性尿失禁患者長期腎陽不足，致陰陽失調，臟腑氣血失和，精神失養(yǎng)出現(xiàn)抑郁情緒，病性以虛為本，治以調陰補陽，扶正補虛[24]。壓力性尿失禁伴抑郁病因病機復雜，但以本虛標實為病機之要。筆者基于陰陽虛實辨證，以調陰補陽為思路，治療本病。

頭為“諸陽之會”，百會穴位于頭部正中，屬督脈，是陽氣匯聚之處，刺激百會穴可升陽益氣，開竅醒神；任脈為陰脈之海，關元、中極為任脈與腎經(jīng)交會穴，二穴合用可補益氣血、調陰壯陽、益腎氣。以任督二脈為主，協(xié)調周身陰陽，使五臟六腑陰陽平衡，氣血和調，循經(jīng)上榮于腦，使元神得養(yǎng)則“神自寧，郁自解”。蹺脈主“一身左右之陰陽”，申脈、照海分屬膀胱經(jīng)、腎經(jīng)，為八脈交會穴，分別通陰陽蹺脈，以激發(fā)蹺脈經(jīng)氣，交通陰陽，抑郁者屬陰，故瀉申脈補照海，二穴合用可安神定志，補腎益氣，助膀胱氣化。中髎、會陽均為膀胱經(jīng)穴，腎與膀胱相表里，可補腎益氣，促進膀胱氣化?！按讨?，氣至而有效”二穴深刺直達病所，使用電針加強刺激量，促使膀胱氣化有權，開闔有度?！侗静輳男隆吩疲骸埃ò┩ㄊ?jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。艾葉辛、溫，作用于百會穴，求之溫熱透達，起到補腎助陽之效，以助陽入陰，開郁安神。使用寬度為20mm艾條施灸可兼顧四神聰穴，與百會穴合用以振奮元陽、益腦安神。諸穴合用，調節(jié)臟腑經(jīng)絡陰陽氣血，聯(lián)合電針治療，共奏扶正祛邪，陰平陽秘，控尿安神之功。

壓力性尿失禁是由于尿道及膀胱括約肌松弛所致，當腹壓突然增大時，超過盆底肌肉收縮時所產(chǎn)生的張力，即可導致盆底肌功能障礙引發(fā)漏尿。目前，臨床主要以非手術治療為主，通過對盆底肌肉進行鍛煉，來恢復盆底肌肌力以改善尿失禁[25]。電刺激生物反饋治療即通過刺激盆底神經(jīng)及肌肉等組織，增加盆底橫紋肌收縮力和彈性強度，并可實時反饋盆地肌肉收縮強度，及時作出調整，加強對尿道和膀胱頸的支撐，增加尿道關閉壓，以改善SUI，從而緩解患者抑郁情緒[26-27]。

本研究結果顯示，百會灸聯(lián)合電針和電刺激生物反饋治療均能有效改善患者尿失禁次數(shù)和漏尿癥狀（P＞0.05），但在改善患者抑郁情緒上前者明顯優(yōu)于后者（P＜0.05），且臨床治療過程中，觀察組痛苦小、保護隱私等優(yōu)點，患者接受度更高。第12周隨訪后，兩組HAMD評分均較治療后降低（P＜0.05），且觀察組評分仍低于對照組（P＜0.05），提示百會灸聯(lián)合電針治療壓力性尿失禁患者抑郁情緒具有更好的遠期療效。

綜上，百會灸聯(lián)合電針通過整體觀，調陰補陽的思路治療，可有效改善患者抑郁等情緒，降低患者漏尿量和尿失禁次數(shù)，進而提高患者生活質量，且操作簡單，患者接受度高，療效持久。