王菊平，喻嶸，廖心悅，王一陽，陸源源

湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

不孕癥是指一對配偶在有規(guī)律性生活1年以上且未行任何避孕手段的情況下，仍未能獲得臨床妊娠的一種低生育力狀態(tài)[1]，給育齡期女性的生殖及心理健康造成極大危害。中醫(yī)對于不孕癥的診治研究歷史悠久且經(jīng)驗豐富，最早在《周易》中就出現(xiàn)過“婦三歲不孕”的相關(guān)記載，而中醫(yī)婦科學(xué)自明清進(jìn)入全面發(fā)展時期，涌現(xiàn)出大批婦科大家及醫(yī)書典籍，豐富了不孕癥的理論認(rèn)識及臨床經(jīng)驗，同時醫(yī)案類書籍也自明代開始進(jìn)入重要的發(fā)展、形成、規(guī)范階段[2]，關(guān)于不孕癥的診療記錄較前朝各代更豐富且規(guī)范。中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)者臨床診療疾病時辨證施治思想和經(jīng)驗的真實記錄，反映了中醫(yī)知識體系的傳承與發(fā)展，臨床實用價值巨大[3]，鑒于目前對明清時期中醫(yī)不孕癥醫(yī)案的研究相對較少，本文旨在對相關(guān)資料進(jìn)行整理并加以分析，總結(jié)明清醫(yī)家治療不孕癥的用藥規(guī)律，以期對不孕癥的現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥提供補(bǔ)充及參考。

資料與方法

1 資料來源

查閱《中華醫(yī)典（第五版）》醫(yī)案類古籍，選取明清時期醫(yī)案進(jìn)行手工翻閱檢索，以《臨證指南醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案》《石山醫(yī)案》等書目為代表，篩選出收錄治療不孕癥方藥的醫(yī)案共67例，涉及藥物171味。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明清時期中醫(yī)醫(yī)案；②醫(yī)案中有“不孕育”“無子”“艱于嗣育”“求子”等關(guān)鍵詞條；③醫(yī)案中同時記載了患者癥狀表現(xiàn)及用藥。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不同書目中內(nèi)容重復(fù)的醫(yī)案；②方藥組成不明確的醫(yī)案；③治法為藥物外用、針灸療法等非內(nèi)服用藥的醫(yī)案。

4 數(shù)據(jù)規(guī)范與處理

將篩選出的醫(yī)案匯總，使用Excel軟件錄入方劑名、中藥組成等內(nèi)容，根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[4]將中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范校正，如將“故紙”校正為“補(bǔ)骨脂”，“棗皮”校正為“山茱萸”等；將來源于同一藥物不同部位的藥物名稱規(guī)范為該藥物標(biāo)準(zhǔn)名，如“歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”；對于部分出現(xiàn)頻次極少且無法校正的藥物名稱，如“白螺絲殼”“烏骨雄雞”等，在不影響數(shù)據(jù)分析的情況下按醫(yī)案中原名納入。再將上述數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺V1.4進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，批量加入分析池，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1 中藥頻次分布

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的67例醫(yī)案進(jìn)行用藥頻次統(tǒng)計，結(jié)果顯示涉及中藥共171味，累計使用頻次723次，單味中藥在醫(yī)案中出現(xiàn)頻次百分比≥20%的藥物有10味，見表1。

表1 不孕癥醫(yī)案常用中藥頻次分布（前20%）

2 中藥性味及歸經(jīng)分布

統(tǒng)計治療不孕癥的171味中藥中，藥性以溫性占比最高，為34.60%，其次為平性，占24.69%；藥味以甘味占比最高，達(dá)61.47%，其次為辛味藥物，占35.69%；歸經(jīng)分布中頻次最高的前三位分別為脾、腎、肝。見圖1。

3 藥物關(guān)聯(lián)度分析

對不孕癥醫(yī)案中涉及的171味中藥進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)度分析，通過設(shè)置置信度≥0.7、支持度≥0.1，按支持度降序排列，見表2。

表2 治療不孕癥藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

4 中藥聚類分析結(jié)果

篩選出頻次位于前15的中藥進(jìn)行聚類分析，采用歐氏距離、最長距離法，得到多味藥物聚類組合共3組：第1組包括香附、白芍、陳皮、甘草、川芎；第2組包括白術(shù)、黃芪、人參、肉桂；第3組包括杜仲、熟地黃、山藥、麥冬。見圖2。

5 核心中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

對明清醫(yī)案類古籍中治療不孕癥涉及的171味中藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得到的核心中藥包括當(dāng)歸、香附、白芍、白術(shù)、人參、熟地黃、陳皮、黃芪、川芎、肉桂、杜仲、甘草、茯苓，見圖3。

討 論

不孕癥的發(fā)生病機(jī)繁雜，明清醫(yī)家對此各有獨(dú)到見解，如清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提到：“不子之故傷沖任，不調(diào)帶下經(jīng)漏崩，或因積血胞寒熱，痰飲脂膜病子宮”[5]，將婦人不孕原因歸為沖任虛損、血瘀、痰濕等方面；清代著名婦科醫(yī)家傅山在《傅青主女科》中記錄了身瘦不孕等十種不孕情況[6]，即是從血虛、濕盛、肝郁等方面來論述其病機(jī)和治法；明代醫(yī)家武之望在《濟(jì)陰綱目》中從血虛、宮冷、痰塞、情志不暢幾個角度辨證施藥[7]；清代沈又彭在《女科輯要》求子篇中按：“此求子全賴氣血充足，虛衰即無子”[8]，指出氣血不足是不孕發(fā)病的重要原因……雖各家學(xué)說各有見地，但亦可見共通之處，如重視氣血、善用補(bǔ)法，配伍靈活，注重情志，重視調(diào)經(jīng)補(bǔ)腎等[9-10]。

從中藥頻次分析可見，治療不孕癥前10位的高頻藥物中補(bǔ)虛藥占絕大部分，包括補(bǔ)血藥3味（當(dāng)歸、白芍、熟地黃）、補(bǔ)氣藥4味（白術(shù)、人參、山藥、黃芪），此外還有理氣藥（香附、陳皮）、利水滲濕藥（茯苓），可推知不孕以虛證居多，治療以益氣養(yǎng)血補(bǔ)虛為主，隨證可輔之以理氣開郁、利水滲濕等治法，這與上述各醫(yī)家對不孕癥病機(jī)的認(rèn)識相符合。

在67例不孕癥醫(yī)案中，當(dāng)歸的使用頻次百分比高達(dá)64.18%，位居第一；藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果顯示高頻藥對亦以當(dāng)歸配伍為主。當(dāng)歸功善補(bǔ)血，《臨證指南醫(yī)案》謂“女子屬陰，以血為主”，而當(dāng)歸素有“補(bǔ)血圣藥”之稱，《神農(nóng)本草經(jīng)·卷中》記載當(dāng)歸可治“婦人漏下絕子”，《本草經(jīng)解》注：“婦人以血為主，漏下絕子，血枯故也，當(dāng)歸補(bǔ)血，所以主之”；當(dāng)歸補(bǔ)血之余亦能活血、止痛，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，經(jīng)水不調(diào)與不孕癥的發(fā)生聯(lián)系密切，明代醫(yī)家樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中就提到：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”，清代醫(yī)家江涵暾著《筆花醫(yī)鏡》亦云：“求嗣之法，別無他術(shù)……男子葆精，女子調(diào)經(jīng)”；自古婦科調(diào)經(jīng)諸方多以當(dāng)歸為重要組方藥物，通過對武之望等醫(yī)家著作調(diào)經(jīng)篇章所載方藥進(jìn)行分析，當(dāng)歸的出現(xiàn)頻率均屬前列[11-13]。現(xiàn)代藥理研究[14]也證實當(dāng)歸中富含的當(dāng)歸多糖、阿魏酸、藁本內(nèi)酯等活性成分，能促進(jìn)紅細(xì)胞及造血干細(xì)胞生成，并有抑制血小板聚集、抗炎止痛、調(diào)節(jié)子宮平滑肌等作用，從而在提高人體造血功能及調(diào)經(jīng)止痛等方面發(fā)揮作用。

關(guān)聯(lián)度分析可見“香附—當(dāng)歸”“白芍—當(dāng)歸”支持度、置信度、共現(xiàn)度均居前列。香附為“氣病之總司，女科之主帥”，長于疏肝解郁，與當(dāng)歸同為調(diào)經(jīng)止痛之要藥，且香附辛香行散、性偏燥，當(dāng)歸則味甘、質(zhì)潤，二藥相伍，燥中有潤，行氣開郁而不至耗氣傷血，善治肝郁氣滯之月經(jīng)不調(diào)所致的不孕。白芍與當(dāng)歸同為補(bǔ)血要藥，白芍以養(yǎng)血柔肝止痛見長，其味酸善斂陰，常與當(dāng)歸配伍以添和營養(yǎng)血之功；當(dāng)歸芍藥散即重用白芍配當(dāng)歸瀉肝養(yǎng)血而止痛，現(xiàn)廣泛用于不孕、流產(chǎn)、痛經(jīng)等各種婦科疾病。

從中藥性味分布圖可見藥性以溫為主，藥味以甘、辛居多。甘味基本功效可歸納為“補(bǔ)、緩、和”，即能補(bǔ)益氣血陰陽、能緩和肢體筋肉臟腑之急、能調(diào)和諸藥[15]；辛味基本功效可歸納為“散、行、潤”，即能散寒邪、散瘀結(jié)、調(diào)氣行血、固津潤燥[16]；辛甘化陽，可溫通血脈、調(diào)營和衛(wèi)、補(bǔ)虛溫中、和里緩急，可改善不孕相關(guān)癥狀表現(xiàn)如經(jīng)行腹痛、倦怠思臥、少腹攣急等，也側(cè)面反映了不孕癥多見虛證且陽虛者較多，陽虛則寒從內(nèi)生，而藥性以溫為主恰好符合這一證治特點。

從藥物歸經(jīng)分析看，主要以脾、腎、肝三經(jīng)為主。腎為先天之本，主導(dǎo)人體生殖機(jī)能的盛衰，腎虛可影響沖任血海，致沖任虛衰、血?？仗?，或致陰虛生熱內(nèi)擾，使不能攝精成孕。脾為后天之本，氣血的充盛仰賴脾之運(yùn)化；一方面，脾腎兩臟先后天相資互助，脾虛則氣血生化乏源，母體無力濡養(yǎng)胞胎而難孕育，先天之精亦缺充盛之源；另一方面，脾虛又易釀生痰濕，痰濕泛溢子宮或阻滯氣機(jī)，均可致不易受精而難以嗣育。肝藏血，肝之疏泄不及易致氣血郁滯，氣血運(yùn)行不暢則沖任不能相資而無子，且“木病必妨土”，肝的疏泄功能同時影響著脾胃運(yùn)化。若脾、腎、肝三臟調(diào)和，生殖之精充足，氣血充盛，情緒平和，經(jīng)水能以時下，則種子有道。

通過高頻中藥聚類分析得出3組多味藥物聚類組合。第1組藥物包括香附、白芍、陳皮、甘草、川芎，其中香附、川芎、白芍、陳皮均入肝經(jīng)，香附疏肝理氣解郁，川芎行氣活血止痛，白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮理氣行滯，再加上甘草益氣緩急并調(diào)和諸藥，此五味藥相合即為柴胡疏肝散的聚類方，柴胡疏肝散出自明·葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝解郁之代表方劑，而肝疏泄失職是不孕發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)之一[17]，臨床可將其用于治療情志抑郁、肝郁氣滯型的不孕癥[18]。第2組藥物中，白術(shù)、黃芪、人參為一派補(bǔ)氣之品，尤善補(bǔ)益脾氣；脾胃為氣血之根、妊娠之本，且與胞宮生理關(guān)聯(lián)緊密[19]，脾氣充盛不僅能使氣血健旺以營養(yǎng)沖任，更能運(yùn)化水濕、行津消痰，而脾氣虛、痰濕與不孕聯(lián)系密切，《傅青主女科·肥胖不孕》言：“濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……徒泄水化痰，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去，人先病矣?！避?、術(shù)、參三藥合用健脾益氣以利水，加之肉桂溫陽化氣助祛濕，因此可將此方組視為治療脾虛痰濕型不孕的基礎(chǔ)方。第3組藥物為杜仲、熟地黃、山藥、麥冬，該組方藥物均味甘、歸腎經(jīng)，以扶正補(bǔ)虛為要，偏重補(bǔ)養(yǎng)腎精，氣血陰陽兼顧，即是從最基本的病因病機(jī)出發(fā)論治不孕[20]。此三組聚類方體現(xiàn)了不孕癥從肝、脾、腎三臟調(diào)治的特點，與上述歸經(jīng)分析結(jié)果一致。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析篩選出的核心中藥共13味，分別為當(dāng)歸、香附、白芍、白術(shù)、人參、熟地黃、陳皮、黃芪、川芎、肉桂、杜仲、甘草、茯苓，用藥頻次位居前10的藥物均包含其中。該核心藥物組合與毓麟珠的藥物組成高度重合。毓麟珠出自明代張介賓《景岳全書·卷五十·因陣》，原方由上述中藥去香附、陳皮、肉桂、黃芪，另加菟絲子、鹿角霜、川椒而成，主治婦人氣血俱虛、瘦弱不孕。張介賓謂：“凡種子諸方，無以加此”，可見此方藥組成是治療不孕無子的基礎(chǔ)方，余理氣藥如香附、溫陽藥如肉桂可隨證加減靈活運(yùn)用。

結(jié) 論

本文通過翻閱《中華醫(yī)典（第五版）》明清時期醫(yī)案類古籍，選取治療不孕癥的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，從中藥使用頻次、藥性、藥味、歸經(jīng)、藥物關(guān)聯(lián)度、藥物聚類、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等多個角度做了系統(tǒng)梳理與分析，發(fā)現(xiàn)明清醫(yī)家在治療不孕時注重補(bǔ)養(yǎng)氣血，重視腎、肝、脾三臟同調(diào)，尤其注重補(bǔ)虛藥的運(yùn)用，并輔以理氣、利水滲濕等藥物，體現(xiàn)了同病異治、虛實兼顧的原則。