歐陽(yáng)增，許霞，孫朗，李露

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

頸部是氣血流注于頭面的主要途徑，有手三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈循行于此，頸部經(jīng)絡(luò)的暢通與否可以直接影響頭面部筋脈的濡養(yǎng)。突發(fā)性耳聾是發(fā)生于耳部的疾病，主要癥狀是突然性的耳部聽(tīng)力下降，中醫(yī)認(rèn)為突發(fā)性耳聾是外邪、五臟內(nèi)因等因素使得耳部經(jīng)絡(luò)阻滯所致，筆者將《黃帝內(nèi)經(jīng)》與教材《針灸學(xué)》中有關(guān)頸穴主治內(nèi)容整理歸納，結(jié)合現(xiàn)代針灸治療突發(fā)性耳聾的臨床報(bào)道，探討頸穴治療突發(fā)性耳聾的可行性，以期給現(xiàn)在針灸臨床治療突發(fā)性耳聾提供新的思路。

突發(fā)性耳聾的概述

突發(fā)性耳聾是指突然發(fā)生的、原因不明的、非波動(dòng)性的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損傷，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)耳聾，患者發(fā)病前大多沒(méi)有癥狀，少數(shù)有輕度的感冒、發(fā)燒、疲勞等。大多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)伴有耳鳴、眩暈，一部分患者伴有不同程度的眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心、嘔吐，少數(shù)患者伴有耳悶、耳部脹悶感[1]。目前西醫(yī)對(duì)突發(fā)性耳聾的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為可能與病毒感染、血管疾病、迷路膜破裂等因素有關(guān)[2]。

突發(fā)性耳聾在中醫(yī)屬“暴聾”范疇，中醫(yī)認(rèn)為“暴聾”的發(fā)生多與外邪、血瘀、濕熱、痰濁等有關(guān)，“暴聾”的中醫(yī)病機(jī)目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)椎，結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)“暴聾”的論治大致可分為實(shí)證與虛證，實(shí)證多為外邪侵襲、肝火上炎、痰火郁結(jié)等所致，虛證多為氣滯血瘀、腎精虛耗、氣血虧虛等所致[3]。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)突發(fā)性耳聾的中醫(yī)病因病機(jī)較為推崇的是血瘀耳竅，普遍認(rèn)為血瘀耳竅是突發(fā)性耳聾發(fā)病的關(guān)鍵因素，而且貫穿于本病始終，無(wú)論是實(shí)證還是虛證，疾病發(fā)生的最終環(huán)節(jié)都是瘀血阻滯耳竅，使得耳部經(jīng)絡(luò)不通而失聰[4]。

頸部穴位群

頸部是人體的重要部位。頸部的上界為下頜骨下緣、下頜支后緣、乳突和枕外隆突的連線，下界即胸骨上緣、鎖骨、肩峰和第七頸椎棘突間的連線。以斜方肌前緣為界，前為頸部后為項(xiàng)部；頸部以胸鎖乳突肌為界，區(qū)分為頸前區(qū)，頸外側(cè)區(qū)及胸鎖乳突肌區(qū)。頸部深筋膜內(nèi)有通過(guò)頸部的氣管、食管及血管。頸部皮膚薄，移動(dòng)性大，皮紋呈橫向[5]。按照頸部解剖區(qū)域，位于頸部的穴位應(yīng)包括有：手陽(yáng)明大腸經(jīng)的天鼎、扶突；足陽(yáng)明胃經(jīng)的人迎、水突、氣舍、缺盆；手太陽(yáng)小腸經(jīng)的天窗、天容；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的天柱；手少陽(yáng)三焦經(jīng)的天牖、翳風(fēng)；足少陽(yáng)膽經(jīng)的風(fēng)池；督脈的啞門(mén)、風(fēng)府；任脈的天突、廉泉。共16個(gè)穴位（12個(gè)雙側(cè)，4個(gè)單穴）。

1 《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于頸部穴位群的相關(guān)學(xué)說(shuō)

中醫(yī)認(rèn)為，脈氣由四肢呈向心性匯注，最終過(guò)頸而聚于頭。所以《內(nèi)經(jīng)》[6]原文反復(fù)強(qiáng)調(diào)“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于頭面而走空竅”。頸部是十二經(jīng)上行頭面的峽關(guān)，經(jīng)脈過(guò)頸的路徑相對(duì)復(fù)雜而獨(dú)特，故頸部經(jīng)穴具有獨(dú)到的臨床意義。從《內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，就有相關(guān)頸部經(jīng)穴的學(xué)說(shuō)，諸如七次脈說(shuō)、根溜入注說(shuō)、天牖五穴說(shuō)等。原則上說(shuō)，位于頸部的穴位皆是頸穴理論的范疇。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》有“頸凡十七穴第十二”一節(jié)，專(zhuān)門(mén)將頸部穴位單獨(dú)劃分出來(lái)加以介紹，共十七穴（單穴九）：廉泉，人迎，天容，天窗，天牖，水突，氣舍，扶突，天鼎。唐代孫思邈《備急千金要方》卷二十九有“側(cè)人耳頸二十穴遠(yuǎn)近法第一”涉及的頸穴也九個(gè)，是在皇甫謐的基礎(chǔ)上去掉廉泉穴，加上缺盆穴。北宋王惟一的《新刊補(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》也有“側(cè)頸項(xiàng)部凡一十八穴”，穴位同孫思邈?！夺樉馁Y生經(jīng)》也同之。之后，《普濟(jì)方》、《針灸大全》、《楊敬齋針灸全書(shū)》、《楊敬齋針灸全書(shū)》、《針?lè)搅?、《?jīng)穴匯解》等等皆一脈相承，都有專(zhuān)門(mén)提及頸部穴章節(jié)。

1.1 七次脈 《靈樞·本輸》原文有一段專(zhuān)門(mén)論及頸穴：“缺盆之中，任脈也，名曰天突。一次任脈側(cè)之動(dòng)脈，足陽(yáng)明也，名曰人迎。二次脈手陽(yáng)明也，名曰扶突。三次脈手太陽(yáng)也，名曰天窗。四次脈足少陽(yáng)也，名曰天容。五次脈手少陽(yáng)也，名曰天牖。六次脈足太陽(yáng)也，名曰天柱。七次脈頸中央之脈，督脈也，名曰風(fēng)府。腋內(nèi)動(dòng)脈，手太陰也，名曰天府。腋下三寸，手心主也，名曰天池。”介紹了任督二脈和六陽(yáng)經(jīng)循行在體表頸項(xiàng)部的代表穴位，包括任脈的天突穴，足陽(yáng)明的人迎穴，手陽(yáng)明的扶突穴，手太陽(yáng)的天窗穴，足少陽(yáng)的天容穴，手少陽(yáng)的天牖穴，足太陽(yáng)的天柱穴和督脈的風(fēng)府穴，包括這些穴位方法。這些內(nèi)容我們今天以“七次脈”術(shù)語(yǔ)[7]以概之。

1.2 “根、溜、注、入” 經(jīng)脈因呈向心性而上匯于頭，皆須過(guò)頸之峽關(guān)處。所以與《靈樞·本輸》內(nèi)容相呼應(yīng)的還有《靈樞·根結(jié)》篇原文：“足太陽(yáng)根于至陰，溜于京骨，注于昆侖，入于天柱、飛揚(yáng)也。足少陽(yáng)根于竅陰，……入于天容、光明也。足陽(yáng)明根于厲兌，……入于人迎、豐隆也。手少陽(yáng)根于少澤，……入于天窗、支正也。手少陽(yáng)根于關(guān)沖，……入于天牖、外關(guān)也。手陽(yáng)明根于商陽(yáng)，……入于扶突、偏歷也?！痹陌咽肿懔?yáng)經(jīng)脈氣轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)鍵穴位形容為根、溜、注、入，并明確給出了相關(guān)的具體穴位，其中經(jīng)氣上入頸項(xiàng)部的“六穴”就是人迎、扶突、天容、天牖、天柱、天窗。

“根結(jié)”理論強(qiáng)調(diào)：經(jīng)脈以四肢末端的井穴為根，頭面胸腹的一定部位為結(jié)，用以說(shuō)明四肢與頭面胸腹之間生理功能和穴位主治上的聯(lián)系?！案?、溜、注、入”則進(jìn)一步指手足陽(yáng)經(jīng)中脈氣出入流行的部位。就是說(shuō)，根結(jié)理論表明，經(jīng)氣在經(jīng)脈中的輸注，出發(fā)于根部，并循著“根→溜→注→入”的方向上入于頭，所以肘膝以下諸穴具有重要作用。根為四肢末端的井穴，溜為原穴，注多為經(jīng)穴，上入頸而進(jìn)一步入腦。說(shuō)明了經(jīng)氣循行兩極相連的關(guān)系，闡述了人體四肢與頭面軀干的有機(jī)聯(lián)系和腧穴之間的配合作用。說(shuō)明了頸穴對(duì)全身的調(diào)控作用。

1.3 天牖五穴 《靈樞·寒熱病》篇介紹了頸項(xiàng)部的人迎、扶突、天牖、天柱和手太陰的天府五穴的主治特點(diǎn)，這就是著名的“天牖五部”穴位群，為何名“天牖五部”？舉一穴以統(tǒng)五穴耳，猶后世立湯藥之方，舉一品以祭眾品也。窗，頭面之穴如樓閣之大牖，所以通氣者也，此為“天牖五部”[8]。《靈樞·寒熱病》原文首先講述的是“天牖五部”的名稱，歸經(jīng)和定位，“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎，足陽(yáng)明也，在嬰筋之前。嬰筋之后，手陽(yáng)明也，名曰扶突。次脈，手少陽(yáng)脈也，名曰天牖。次脈，足太陽(yáng)也，名曰天柱，腋下動(dòng)脈，臂太陰也，名曰天府。此為天牖五部。”緊跟著講述了“天牖五部”的主治，如“陽(yáng)逆頭痛。胸滿不得息：取人迎”陽(yáng)邪上沖，氣逆而致頭痛，胸中氣滿，甚則不得呼吸，應(yīng)針刺人迎穴。這五穴的主治有二個(gè)共同點(diǎn)，一者“暴病”：如“暴痛”“暴聾”“暴眩”“暴瘖”“暴攣”“暴癉”等，都是急癥。二者“氣逆”：如“氣?！薄皻饷伞薄皻庋！钡?，都是經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸障礙的病癥，即在臨床上治療急癥的經(jīng)氣逆亂宜選用“天牖五部”穴?！疤祀晃宀俊毖ㄆ鋵?shí)是在“七次脈”理論和“根結(jié)”理論基礎(chǔ)上提煉出來(lái)的一組治療經(jīng)氣逆亂急癥的頸部穴位群。

頸穴主“暴”疾

現(xiàn)代針灸類(lèi)教材在不斷更新，不同版本對(duì)腧穴的主治論述不盡相同，但大體前后保持著一致的源流關(guān)系，總體來(lái)說(shuō)教材的腧穴主治基本都源自于歷代文獻(xiàn)的記載，少數(shù)參考補(bǔ)充有現(xiàn)代臨床報(bào)道。筆者選用的是楊甲三主編的《腧穴學(xué)》[9]教材，對(duì)天鼎、扶突、人迎、水突、氣舍、缺盆、天窗、天容、天柱、天牖、翳風(fēng)、風(fēng)池、啞門(mén)、風(fēng)府、天突、廉泉共16個(gè)穴位的主治功效進(jìn)行總結(jié)疏理。

統(tǒng)計(jì)得出頸穴主治癥狀術(shù)語(yǔ)共138頻次，合并完全重復(fù)者則只有約85個(gè)癥狀術(shù)語(yǔ)（在術(shù)語(yǔ)后以數(shù)字代表重復(fù)頻次）。再根據(jù)《中醫(yī)臨床常用癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》（黎敬波等主編），對(duì)85個(gè)癥狀術(shù)語(yǔ)中同義、近義詞進(jìn)行統(tǒng)一的“規(guī)范表達(dá)”，如“鼻衄”和“衄血”，統(tǒng)一表達(dá)為“鼻衄”；“面腫”和“頰腫”統(tǒng)一表達(dá)為“腮頰腫脹”等。這樣，最后頸穴主治所涉及的癥狀術(shù)語(yǔ)實(shí)際就只涉及約55個(gè)，出現(xiàn)頻次最高的前十位癥狀為：氣喘息粗、咽腫痛、頸前癭腫、項(xiàng)強(qiáng)、瘰疬、耳聾、失音、眩暈、頭痛、腮頰腫脹，大體可以反映了頸穴主治趨勢(shì)：一是可以救急；二是可以治局部病證。在病證基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將上述癥狀進(jìn)行大致的歸類(lèi)，見(jiàn)表1。

通過(guò)表1，可以發(fā)現(xiàn)頸穴主治特色主要體現(xiàn)兩點(diǎn)：一是頸咽局部病證，二是救急。頸穴救急功效和《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)逆頭痛。胸滿不得息”：“暴瘖氣?！?，“暴聾氣蒙，耳目不明”，“暴攣癎眩，足不任身”，“暴癉內(nèi)逆，肝肺相博，血溢鼻口”等論述觀點(diǎn)大體保持著一致。就是說(shuō)，對(duì)于突發(fā)呼吸困難、突發(fā)失音、突發(fā)眩暈耳聾、突發(fā)中風(fēng)偏癱、突發(fā)內(nèi)熱出血等暴急證，頸穴理當(dāng)有效。

表1 頸穴主治病癥

突發(fā)性耳聾的頸穴治療探索

頸穴治療突發(fā)性耳聾早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載，《靈樞·寒熱病二十一》就有“暴聾氣蒙，耳目不明取天牖”，《針灸甲乙經(jīng)·手太陽(yáng)少陽(yáng)脈動(dòng)發(fā)耳病第五》中對(duì)暴厥而聾的治療穴位有翳風(fēng)、扶突[10]，《針灸大成·耳目門(mén)》有“耳聾氣閉：聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)”[11]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，李慧等[12]治療突發(fā)耳聾主要取太沖、耳門(mén)、鳳池、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、外關(guān)、足三里、足竅陰及三陰交；王艷萍[13]則以耳門(mén)、聽(tīng)宮、翳風(fēng)為主；皮曉波[14]取穴處方是：①耳門(mén)、太溪穴，②聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)穴；吳迪等[15]電項(xiàng)針主穴是風(fēng)池，配穴有完骨、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮等；王英歌[16]中醫(yī)針灸治療主要是王不留行籽耳穴壓豆；張婉容[17]等針刺治療局部取穴有聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)與耳門(mén)四穴，遠(yuǎn)端取穴有外關(guān)、中渚、陽(yáng)陵泉、足臨泣與三陰交等；張衛(wèi)娟[18]取針刺耳門(mén)，翳風(fēng)等與艾灸聽(tīng)門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)等治療；廖威等[19]選取的配穴處方是：耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)、完骨、頭針暈聽(tīng)區(qū) （患側(cè)）。

總結(jié)與展望

傳統(tǒng)理論頸穴主治頸咽局部病證，突發(fā)性耳聾是頸咽局部病證之列，古籍之中亦有頸穴治療突發(fā)性耳聾的記載，這無(wú)一不表明頸穴治療突發(fā)性耳聾是可行的，但在現(xiàn)代針灸治療突發(fā)性耳聾的相關(guān)研究中，涉及頸穴的僅僅有風(fēng)池、翳風(fēng)，頸穴的核心穴尤其是天牖五穴皆未被運(yùn)用。從傳統(tǒng)信息看，頸穴的一個(gè)特點(diǎn)是主“暴”疾，對(duì)于突發(fā)的呼吸困難、失音、眩暈耳聾、中風(fēng)偏癱、內(nèi)熱出血等急證應(yīng)有救急的功效，現(xiàn)代臨床對(duì)頸穴的應(yīng)用主要涉及頭痛眩暈、頸性耳鳴、頸源性失眠、慢性失音等病癥，對(duì)比頸穴功效理論與現(xiàn)代臨床應(yīng)用，筆者認(rèn)為有一點(diǎn)值得提出：頸穴治療突發(fā)性耳聾尚似乎有很大空間有待我們?nèi)鞒信c開(kāi)發(fā)?？傊?，傳統(tǒng)的頸穴理論有待進(jìn)一步地系統(tǒng)整理與傳承。