張麗紅 詹 申 綜述 王玉柱 審校

血管通路并發(fā)癥是維持性血液透析(MHD)患者住院率及死亡率升高的主要原因。狹窄是血管通路最常見的并發(fā)癥,其根本機制是內(nèi)膜增生及血管外向重構障礙[1],經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(PTA)是目前狹窄的一線療法[2]。但是,PTA治療本身會損傷內(nèi)皮,誘發(fā)炎癥反應,刺激內(nèi)膜過度增生導致短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄[3]。據(jù)報道自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF) 狹窄PTA后6月、12月原發(fā)通暢率(TLPP)分別為 50%,20%,移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)狹窄PTA后通暢率更低[4]。為解決上述問題,支架開始應用于血液透析血管通路狹窄的治療,覆膜支架(stent graft,SG)因同時具備機械支撐力及生物性屏障防止內(nèi)膜增生,在血管通路領域應用逐漸廣泛,成為近年研究的熱點。本文擬就SG在血管通路不同解剖部位狹窄中的應用及相關并發(fā)癥等進行綜述。

SG概述

SG是在鎳鈦合金裸支架上覆蓋特殊膜型材料如滌綸或膨體聚四氟乙烯移植物等,在保持支架的機械支撐力同時,形成生物相容性屏障以減少組織向支架內(nèi)生長,進而減少裸金屬支架內(nèi)再狹窄。目前SG在血管通路領域應用逐漸廣泛,常用SG有FLAIR、Viabahn、Fluency Plus、Covera等,各類SG在設計各具特點(圖1、表1)。

SG在血液透析血管通路不同解剖部位狹窄的應用

與標準PTA相比,裸支架置入并未改善血管通路通暢率[5]。近年幾項里程碑式的隨機對照試驗(RCT)表明,SG可有效改善血管通路的通暢性。以下就SG在血管通路不同解剖部位狹窄中的應用進行闡述。

圖1 目前血液透析血管通路常用覆膜支架(引自廠家官網(wǎng))

AVG靜脈吻合口狹窄靜脈吻合口狹窄是AVG功能不良及血栓形成的主要原因。Haskal等[6]開展一項評價FLAIR支架與PTA在AVG吻合口狹窄中的效果的前瞻性、多中心RCT研究(n=190),結(jié)果顯示SG組干預后6月靶病變TLPP、通路初級通暢率(ACPP)均明顯優(yōu)于標準PTA組(TLPP:51%vs23%,P<0.01);ACPP:38%vs20%,P<0.01)。該研究首次證實AVG靜脈吻合口狹窄放置SG預后優(yōu)于PTA,但隨訪時間較短,同時在該研究中標準PTA干預后6月TLPP顯著低于早期其他研究[7]。造成這種差異的確切原因尚不清楚,但TLPP的下降與超高壓球囊廣泛使用的時間相平行。

表1 血液透析血管通路中常用SG的特性

另一項評價FLAIR支架與PTA治療AVG靜脈吻合口狹窄長期有效性及安全性的RCT研究(n=270)[8]顯示,干預后2年SG組與PTA 組TLPP分別為26.9%和13.5%(P<0.01),ACPP分別為9.5%和5.5%(P<0.05),使用SG治療AVG靜脈吻合口狹窄長期TLPP是PTA的1.7倍。

REVISE試驗是一項比較Viabahn支架與PTA治療AVG功能不良及血栓療效的多中心RCT研究(n=293)[7],也是第一個將SG用于AVG血栓的研究。SG組干預后6月TLPP優(yōu)于PTA組(51.6%vs34.2%,P<0.01),分層分析顯示功能不良組TLPP優(yōu)于血栓形成組:SG組分別為64.6%,36.1%,PTA組分別為45.8%,23.5%。盡管SG用于AVG血栓時其通暢性劣于功能不良組,但其療效優(yōu)于PTA,TLPP分別為36.1%,23.5%。綜上所述,對于AVG靜脈吻合口狹窄或伴血栓者,SG療效優(yōu)于標準PTA。隨后對該試驗的成本分析表明:雖然SG本身成本高于球囊,但干預后24月時,SG較PTA通路再干預次數(shù)減少27%,較低的再干預率使得兩種措施相關的總成本未見差別(27 483美元vs28 664美元,P=0.49)[9]。而且,分層分析顯示對于AVG血栓者,24月時SG組成本效益優(yōu)于PTA組(30 329美元vs37 206美元,P<0.01),差異同樣歸結(jié)于SG后較低的再干預率。

頭靜脈弓狹窄有兩項小樣本研究評估SG在頭靜脈弓狹窄治療中的作用。Shemesh等[10]比較了Fluency Plus支架和Luminex裸金屬支架治療復發(fā)性頭靜脈弓狹窄(n=25):SG組1年TLPP優(yōu)于裸支架組(32%vs0%,P<0.01),再干預率低于裸支架組[0.9/(患者·年),1.9/(患者·年),P<0.05]。在另一項研究中,Rajan等[11]將14例新發(fā)頭靜脈弓狹窄及頭靜脈弓支架內(nèi)再狹窄患者隨機分為Viabahn SG組及PTA組:與PTA相比,SG干預后3月、6月、12月ACPP和TLPP更高,分別為ACPP:100%、67%、22%;TLPP:100%、100%、29%(P<0.05)。

目前頭靜脈弓部位相關研究樣本量小,現(xiàn)有證據(jù)顯示對于頭靜脈弓狹窄的一線治療仍是PTA,當PTA效果欠佳或3月內(nèi)再發(fā)時應放置SG或外科手術[12]。在該部位放置SG極具挑戰(zhàn)性,SG不能過多伸入鎖骨下靜脈以免堵塞同側(cè)上肢腋靜脈回路,影響后續(xù)貴要靜脈或腋靜脈動靜脈內(nèi)瘺的建立。

透析通路相關中心靜脈病變終末期腎病患者中心靜脈病變(CVD)發(fā)生率并不低,但由于很多患者無癥狀,因此很難確定其確切發(fā)生率[13],而且中心靜脈較外周靜脈具有更強的對PTA抵抗和彈性回縮的傾向,因此CVD的治療棘手。目前尚缺乏PTA與SG治療透析通路中心靜脈狹窄療效的RCT研究。

一項單中心回顧性研究(n=70)顯示,與PTA相比,SG具有更好的長期通暢性和更低的再干預率[14]:SG組、PTA組、裸支架組6月、12月、24月TLPP分別為SG組:100%、100%、84%;PTA組:79%、58%、43%(P<0.01),裸支架組80%、75%、46%(P=0.062)。與PTA及裸支架組相比,SG組再狹窄風險(HR=0.20, 95%CI 0.06～0.7)、再干預風險均較低 (0.2/1 000 dvs1.4/1 000 d,P<0.01)。近期Meta分析顯示,在干預后前2年,支架(含裸金屬支架及SG)較PTA有較好的ACPP、累積通暢率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率,提示支架作為CVD一線治療可能存在潛在益處(圖2)[15]。

圖2 覆膜支架用于中心靜脈閉塞A：右側(cè)頭臂靜脈閉塞(↑)B：PTA后彈性回縮；C：PTA后置入覆膜支架(↑)(Viabahn,11 mm×100 mm)

AVF近吻合口狹窄近吻合口狹窄是AVF術后最常見的狹窄類型,既是AVF成熟不良的常見原因,也是已成熟AVF功能不良的重要原因。最近的研究表明,與標準PTA相比藥物涂層球囊PTA干預后TLPP、ACPP均更優(yōu)[16-18]。有研究觀察Viabahn支架在AVF近吻合口狹窄中的效果,干預后6月、12月、24月TLPP分別為83%、78%、69%,原發(fā)輔助通暢率分別96%、92%、82%,與既往腔內(nèi)治療及外科治療效果相當[19]。

肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺轉(zhuǎn)位區(qū)域/擺動段狹窄肱動脈-貴要靜脈AVF建立后通常需要將貴要靜脈轉(zhuǎn)位至淺表位置便于穿刺。這種轉(zhuǎn)位通常會使內(nèi)瘺產(chǎn)生一個擺動段而出現(xiàn)狹窄。一項小樣本研究(n=37)以患者自身前后對照發(fā)現(xiàn)使用SG可改善TLPP,支架前6月、12月TLPP分別為29%、3%,支架后6月、12月TLPP分別為57%、40%(P<0.05)。支架置入還提高了干預后12月ACPP(支架前后分別為13%vs80%,P<0.01)并降低了再干預率(支架前后分別為0.5/月vs0.15/月,P<0.01)[20]。

在血液透析血管通路中使用支架的特殊情況

跨肘關節(jié)應避免將支架放置在反復彎曲及受壓的解剖部位如肘關節(jié)位置、胸廓出口等。如果必須在肘關節(jié)放置,建議使用柔韌性好的SG。在REVISE研究中,Viabahn支架用于22例患者的肘關節(jié)部位安全有效[7]。目前Viabahn已獲美國FDA批準用于跨肘關節(jié)位置。

動靜脈內(nèi)瘺穿刺區(qū)通常不主張在動靜脈內(nèi)瘺的穿刺區(qū)放置支架,因為反復穿刺可能導致支架破壞、感染和假性動脈瘤。鑒于反復穿刺SG的安全性尚未確定,在穿刺區(qū)放置SG只作為挽救血管通路的最后手段[21]。

假性動脈瘤外科手術修復假性動脈瘤療效確切。近年SG開始用于治療假性動脈瘤。但有研究顯示，同SG的其他用途相比,SG治療假性動脈瘤將增加后續(xù)AVG感染風險,而且在AVG不同部位置入支架后續(xù)AVG感染率也存在差別,當SG置入移植物內(nèi)瘺移植物段時其感染發(fā)生率高于置入吻合口及回流靜脈部位[22],因此SG用于假性動脈瘤時需充分評估支架與外科手術的獲益與風險,謹慎選擇。

心臟植入式電子裝置(CIED)透析患者常合并心血管疾病,部分患者需要安裝CIED,該裝置植入時血管穿刺及植入后導線的存在會導致中心靜脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增生,因此安裝CIED的透析患者CVD較常見[23]。通常不建議在CIED相關CVD中放置支架,因為支架可能卡住導線進而引起CIED故障。如果必須放置支架,建議先拔出CIED導線再放置支架之后更換導線[24]。但該類患者單純PTA后TLPP很低。在一項多中心針對CIED相關的CVD的研究中(n=28),PTA后6月、12月ACPP僅為18%、9%,6月、12月、24月累積通暢率分別為 95%、86%、73%[25]。后續(xù)一項回顧性研究針對裸金屬支架或SG用于治療CIED相關的CVD(n=14)[26],干預后6月、12月時ACPP分別為45.5%、9%,原發(fā)輔助通暢率分別為90.9%、80%,累積通暢率分別為100%、90%,研究中未出現(xiàn)與器械相關的不良事件,但該研究缺陷在于無更長期隨訪的數(shù)據(jù)。

支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄可導致通路功能不良。RESCUE是目前唯一一項觀察SG治療透析血管通路支架內(nèi)再狹窄的多中心RCT研究(n=275),比較了Fluency支架與PTA治療AVG/AVF支架內(nèi)再狹窄的效果[27]。結(jié)果顯示SG組6月TLPP(66.4%vs12.3%,P<0.01)、ACPP(18.6%vs4.5%,P<0.01)優(yōu)于PTA組,并且SG組干預后2年ACPP更優(yōu)(15.6%vs4.3%,P<0.01)。

北京市海淀醫(yī)院腎內(nèi)科近1年余應用SG糾正支架內(nèi)再狹窄/閉塞(圖3)18例(狹窄10例,閉塞8例),狹窄部位支架內(nèi)8例,支架邊緣4例,支架內(nèi)合并支架邊緣6例,使用的SG直徑7～13 mm,支架長度50～150 cm,技術成功100%,目前平均隨訪8.9月,TLPP 100%。與單純靜脈狹窄相比,支架內(nèi)再狹窄球囊預擴張可能需要更高壓力(未發(fā)表數(shù)據(jù))。

圖3 覆膜支架用于支架內(nèi)再狹窄A：Wallstent裸支架閉塞(↑)；B：覆膜支架2枚(Viabahn,10 mm×100 mm;11 mm×100 mm)(↑)置入糾正

綜合以上證據(jù),最近發(fā)布的KDOQI血管通路指南推薦,在血液透析血管通路中放置SG適應證如下[28],AVG靜脈吻合口復發(fā)性狹窄/靜脈吻合口血栓;AVF/AVG回流靜脈支架內(nèi)再狹窄;AVF/AVG PTA治療過程中血管破裂;特定的動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤或假性動脈瘤。對于其他部位狹窄,SG是否作為一線治療應用尚待進一步研究。

近年藥物涂層支架開始應用于血管通路中,已有其應用于AVF功能不良及AVG靜脈吻合口狹窄、復發(fā)性中心靜脈狹窄的報道,但相關研究樣本量較小,隨訪時間較短[29-31],且缺乏與SG對照研究,指南尚無充分證據(jù)對其應用進行推薦。

血管通路支架相關的并發(fā)癥

支架移位支架移位可發(fā)生在支架放置過程中,也可以是置入后的晚期并發(fā)癥,主要與靜脈越向近心端內(nèi)徑越大、外力及血流動力學改變、支架本身特性、支架的不規(guī)范放置、支架選擇不恰當?shù)扔嘘P。支架移位到下游靜脈會引起其部分或完全閉塞導致下游靜脈段的功能喪失,有可能影響未來的動靜脈內(nèi)瘺建立[32]。此外,有支架遷移到心臟和肺血管中的報道[33]。發(fā)生移位可以采用重新捕獲(最佳方法)、重新定位于其他部位(如髂靜脈)、原位擱置、外科手術移除等方法處理[34]。充分了解局部血管解剖和支架特性,正確選擇支架并嚴格按照說明書放置有助于減少這種并發(fā)癥。

支架斷裂支架斷裂可能發(fā)生在容易受到機械擠壓或者反復打折受壓部位,如鎖骨下靜脈支架和跨肘關節(jié)的支架。SG柔韌性較好,較裸金屬支架更適合上述位置[7]。

在穿刺區(qū)放置SG并進行反復穿刺可能導致支架斷裂、支架支柱突出,進而引起靜脈流出道阻塞和AVG血栓形成[32]。

感染支架感染的危險因素包括無菌操作不嚴格、反復穿刺SG、SG用于治療AVG假性動脈瘤。支架相關感染是一種嚴重的并發(fā)癥,通常需要手術治療[23]。因此應避免在局部或全身感染的情況下放置支架,否則可能導致嚴重感染發(fā)病率和災難性后果。

靜脈監(jiān)禁在靜脈流出道放置支架可能會覆蓋到置入支架血管的屬支,監(jiān)禁屬支。上述情況可能使AVG手術修復的血管選擇減少,影響未來新的AVG的建立。需結(jié)合患者生存計劃謹慎植入。

小結(jié):目前SG越來越多的應用于血液透析血管通路功能不良的治療,值得注意的是,對于絕大多數(shù)血管通路狹窄,PTA仍然是一線治療。目前相關證據(jù)表明,SG在治療AVG靜脈吻合口復發(fā)性狹窄或伴血栓、AVF/AVG回流靜脈支架內(nèi)狹窄、特定的動脈瘤/假性動脈瘤等方面可行、安全,療效優(yōu)于標準PTA。在血管通路中放置支架之前,必須考慮患者的生命周期及未來血管通路規(guī)劃,考慮替代治療方案并評估支架置入對未來血管通路選擇的影響,需要了解各種支架特點,嚴格按照說明書進行操作,SG置入后仍需密切隨訪以延長干預后通暢時間。