李明珠 詹 亞 蒲 蕾 張 月 何 強(qiáng),2 李貴森,2 王 莉,2 洪大情,2

維持性血液透析(MHD)是目前終末期腎病(ESRD)患者最重要的治療手段之一,可有效清除患者體內(nèi)毒素,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,但其并發(fā)癥也不可忽視,腎性貧血是MHD的常見并發(fā)癥之一,在透析患者中,其患病率高達(dá)90%以上,嚴(yán)重影響患者長期生存率及生活質(zhì)量[1-4]。在《2012版改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)慢性腎臟病貧血指南》中指出,MHD患者的血紅蛋白(Hb)應(yīng)維持在100～115 g/L,不超過130 g/L[5], 2021年,我國發(fā)布的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中指出,MHD患者的Hb達(dá)標(biāo)范圍為110～130 g/L[6],由于其目標(biāo)范圍較窄,影響因素多,其達(dá)標(biāo)率在全球范圍內(nèi)均不理想。在DOPPS研究中顯示,中國地區(qū)的達(dá)標(biāo)率為21.3%,北京地區(qū)的達(dá)標(biāo)率為42.76%,達(dá)標(biāo)率均不足一半[7-9]。有研究表明,Hb的達(dá)標(biāo)與患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[10],國內(nèi)已發(fā)表北京及上海的透析腎性貧血患者Hb達(dá)標(biāo)情況,而四川地區(qū)尚未有相關(guān)報(bào)道。四川地區(qū)MHD患者數(shù)量多[11],透析中心分布不均,目前各個地區(qū)的透析中心通過四川省透析指控平臺上報(bào)數(shù)據(jù),可及時查看各個透析中心MHD患者實(shí)驗(yàn)室檢查情況,數(shù)據(jù)更新及時、覆蓋面廣且可信度高,可了解目前四川不同地區(qū)的Hb達(dá)標(biāo)情況,為后期及時干預(yù)、優(yōu)化治療方案以及規(guī)范治療規(guī)程,減輕ESRD的疾病負(fù)擔(dān),改善患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

本研究以四川地區(qū)41家透析中心的7 190例患者為研究對象,監(jiān)測MHD患者腎性貧血的Hb濃度、總Hb達(dá)標(biāo)率,不同性別、醫(yī)院級別、地區(qū)的Hb達(dá)標(biāo)率,鐵代謝指標(biāo)分布情況,為今后提高透析中心管理質(zhì)量以及推進(jìn)個體化貧血管理提供依據(jù)。

對象和方法

資料來源四川省腎臟疾病醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng),所有醫(yī)院數(shù)據(jù)通過標(biāo)準(zhǔn)化接口向質(zhì)控中心上報(bào),包括基本信息及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[編號：倫理(研)2019年第196號]。

研究對象納入2018年11月～2021年7月的MHD患者,至少包括1次Hb檢測,且年齡>18歲的患者7 190例,男性58.9%,平均年齡57(49～69)歲。

研究方法收集患者一般信息資料,包括性別、年齡,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括最近一次Hb濃度、血清鐵蛋白(SF)濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、血清鐵濃度、總鐵結(jié)合力。

數(shù)據(jù)收集資料來源于四川省腎臟疾病醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng),透析中心數(shù)據(jù)通過透析軟件按照統(tǒng)一的模板上報(bào),數(shù)據(jù)導(dǎo)出前進(jìn)行脫敏。

抽樣方法根據(jù)醫(yī)院級別,所上傳的患者人數(shù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量,采用分層抽樣的方法,排除上傳MHD人數(shù)<80例的透析中心,最終選擇四川地區(qū)41家透析中心,長期規(guī)律行MHD患者為研究對象,數(shù)據(jù)導(dǎo)出前已做脫敏處理。

數(shù)據(jù)清理從四川省血液凈化質(zhì)量控制系統(tǒng)導(dǎo)出Hb結(jié)果后,排除所有異常值及缺失值。

相關(guān)定義Hb達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):110～130 g/L。絕對性鐵缺乏:SF≤200 ng/L且TSAT≤20%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用《SPSS 21.0》軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對計(jì)量資料的分布特征進(jìn)行 K-S 檢驗(yàn);正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述,否則采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用t檢驗(yàn)或方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),否則采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),兩兩比較采用All pairwise方法。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),多組間計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法,兩兩比較采用Bonferroni法,Hb未達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素采用單因素及多因素 Logistic 回歸分析,將單因素Logistic回歸所得P<0.05的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況不同地區(qū)7 190例患者的基本情況及一般實(shí)驗(yàn)室檢查詳見表1。

表1 7 190例維持性血液透析患者一般情況

Hb總體達(dá)標(biāo)情況中位Hb濃度為108(93～120) g/L,達(dá)標(biāo)2 451例,達(dá)標(biāo)率34.1%(33.0%～35.2%)。

分層情況不同地區(qū)的達(dá)標(biāo)率有所差異,五個地區(qū)的Hb達(dá)標(biāo)率見圖1(P<0.000 1)。Hb<110 g/L的患者共2 292例,其中大細(xì)胞性貧血147例(14.4%),正細(xì)胞正色素性貧血751例(73.7%),單純小細(xì)胞性貧血23例(2.3%),小細(xì)胞低色素性貧血98例(9.6%)。

男性患者達(dá)標(biāo)率35.5%(34.1%～37.0%),女性患者達(dá)標(biāo)率32.0%(30.4%～33.7%),女性達(dá)標(biāo)率低于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002);三甲醫(yī)院血液透析中心達(dá)標(biāo)率33.2%(31.5%～34.9%),非三甲醫(yī)院為34.7%(33.3%～36.2%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。本研究發(fā)現(xiàn),2 451例達(dá)標(biāo)患者中,女性947例(38.6%),4 739例未達(dá)標(biāo)患者中,女性2 009例(42.4%),達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)患者的性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.412,P=0.002),女性相較于男性,Hb未達(dá)標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.167, 95%CI 1.057～1.290),多變量分析的結(jié)果詳見表3。

圖1 各地區(qū)血紅蛋白達(dá)標(biāo)率川北地區(qū)：31.8%(29.5%～34.0%),川南地區(qū)：36.8%(34.2%～39.5%),川西地區(qū)：30.1%(27.6%～32.6%),川東地區(qū)：36.1%(33.4%～38.7%),川中地區(qū)：35.9%(33.6%～38.1%)；川北與川南、川東、川中相比,P<0.05;川西與川南、川東、川中相比,P<0.05

表2 血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況分層

表3 血紅蛋白未達(dá)標(biāo)的Logistic回歸分析

鐵代謝指標(biāo)分布由于不同地區(qū)對鐵代謝指標(biāo)的檢測差異較大,在最終納入分析的7 190例患者中有1 423例完善鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度檢測,檢測率19.8%(18.9%～20.7%)。其中絕對性鐵缺乏患者達(dá)18.9%(16.9%～20.9%),中位Hb濃度為109(89～119.5) g/L,Hb達(dá)標(biāo)的患者占34.9%(29.2%～40.7%);非絕對性鐵缺乏患者的中位Hb濃度為109(97～121) g/L,Hb達(dá)標(biāo)的患者占比37.3%(34.5%～40.1%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。鐵蛋白濃度163.3(60.4～321.9)μg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度25.5%(18.8%～34.1%),血清鐵11.4(8.4～15.4)IU/mL,總鐵結(jié)合力48.4(39.5～56.8) μg/dL(表1)。

討 論

由于重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)合成不足、鐵利用障礙等原因,腎性貧血作為HD最主要并發(fā)癥之一,患病率高達(dá)90%以上[12]。在最新《血液凈化腎性貧血專家共識》中指出,應(yīng)將Hb維持在110～130 g/L[6],但其達(dá)標(biāo)率一直不理想。全球DOPPS調(diào)查結(jié)果提示全球的MHD患者Hb達(dá)標(biāo)率低下,中國的達(dá)標(biāo)率不容樂觀,且各地區(qū)發(fā)展不平衡,仍存在很大進(jìn)步空間[7-9]。

本研究首次在四川各個地區(qū)納入MHD患者,研究貧血狀況,其Hb的達(dá)標(biāo)率為34.1%(33.0%～35.2%),女性達(dá)標(biāo)率較男性低(P=0.002),Hb濃度平均低約3g/L。不同地區(qū)的達(dá)標(biāo)率有所不同,川西地區(qū)最低,達(dá)標(biāo)率最高的為川南地區(qū)(30.1%vs36.8%,P<0.000 1)。在Hb<110 g/L的患者中,一半以上為正細(xì)胞正色素性貧血。在完善鐵代謝指標(biāo)的數(shù)據(jù)中可見,川西地區(qū)絕對性鐵缺乏為55.3%(40.6%～70.1%),川南地區(qū)為49.5%(42.1%～56.8%),差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.762),但由于鐵代謝指標(biāo)的檢測率低,可能結(jié)果與實(shí)際情況存在一定差異。在最新發(fā)布的四川各縣市國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)中可以看出,川西地區(qū)GDP低于其他幾個地區(qū),而川西地區(qū)的達(dá)標(biāo)率低下可能與之有關(guān),此外,也可能與四川各地區(qū)的醫(yī)保不同,所覆蓋病種及報(bào)銷比例不同有關(guān),而這需要進(jìn)一步對醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則及比例的深入研究。除此之外,三甲醫(yī)院的達(dá)標(biāo)率略低于非三甲醫(yī)院,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鐵代謝情況是HD患者腎性貧血的重要影響因素,本研究提示全省鐵代謝指標(biāo)檢測率低下(不足20%),在已完善鐵代謝指標(biāo)檢測的MHD患者中,普遍存在鐵缺乏,其中絕對性鐵缺乏患者為18.9%(16.9%～20.9%)。即在MHD患者中,約1/4患者存在絕對性鐵缺乏,這也是Hb達(dá)標(biāo)率低下的一個重要原因,但由于其檢測率低下,無法及時根據(jù)檢測結(jié)果及時補(bǔ)鐵,從而形成檢測率低、鐵缺乏知曉率低,治療時間延遲,導(dǎo)致Hb達(dá)標(biāo)率低下的結(jié)果。

本研究仍存在較多缺陷。數(shù)據(jù)是由下級醫(yī)院登記系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù),受上報(bào)單位相關(guān)指標(biāo)檢測情況、透析軟件使用情況影響,相關(guān)信息缺失較多,因此目前尚無法開展相關(guān)性分析。缺失的資料主要有原發(fā)病、透析策略、營養(yǎng)情況、鈣磷代謝、合并癥等,而這些數(shù)據(jù)的缺失無法將貧血與更多可能存在的危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)。

小結(jié):本文調(diào)查了四川地區(qū)MHD患者貧血狀況發(fā)現(xiàn),四川各個地區(qū)推進(jìn)基層血液凈化患者的腎性貧血管理仍有很大進(jìn)步空間。首先,需要各透析中心及時監(jiān)測患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),相比于男性,女性的Hb達(dá)標(biāo)率更低,需要醫(yī)生更多的關(guān)注。其次,超過一半患者都存在鐵缺乏,提醒我們鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測不足?？傊?本研究發(fā)現(xiàn)四川地區(qū)MHD患者腎性貧血患病率高,Hb達(dá)標(biāo)率低,而Hb濃度與患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。這些問題不僅僅需要引起醫(yī)院相關(guān)部門、臨床醫(yī)生及患者本身的重視,以上存在的問題,需要各透析中心更加規(guī)范的信息化智能手段進(jìn)行精細(xì)化管理,也敦促臨床工作者開發(fā)個體化及精細(xì)化管理模式,以期達(dá)到高效提升Hb達(dá)標(biāo)率的目的。