李 喆 葉 子 程 健 羅 松 許書添 魏洪霞 李世軍

耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是免疫缺陷患者常見(jiàn)致命性機(jī)會(huì)性感染,上世紀(jì)80年代開(kāi)始在艾滋病(AIDS)患者中流行[1]。近40年來(lái),隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)和預(yù)防PJP藥物的規(guī)范使用,AIDS人群的PJP患病率逐年下降[2]。而各類免疫抑制劑在器官移植、腫瘤、血液、自身免疫性疾病和慢性腎臟病(CKD)等治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,非AIDS人群的PJP患病率呈上升趨勢(shì)[3]。2005—2013年法國(guó)里昂教學(xué)醫(yī)院的PJP患者增加了39.5%,其中AIDS合并PJP(AIDS-PJP)患者占比由37%降至15%,而非AIDS-PJP占比由63%升至85%[4]。不同基礎(chǔ)疾病的PJP患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大,目前已有PJP在AIDS與移植[5]、腫瘤[6]、血液病[7]等人群的對(duì)比研究,在CKD人群中暫無(wú)報(bào)道。本研究回顧性比較PJP在AIDS與CKD患者的臨床及影像學(xué)特征及預(yù)后,深入了解CKD免疫抑制和PJP炎癥反應(yīng)特點(diǎn),以期為CKD合并PJP(CKD-PJP)患者的精準(zhǔn)治療提供參考。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中,通過(guò)國(guó)際疾病分類ICD-10診斷編碼檢索出2018年10月至2022年4月確診的CKD-PJP患者,CKD符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在南京市第二醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中,檢索出同期確診的AIDS-PJP患者,AIDS符合《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。PJP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)感染起病時(shí)主訴發(fā)熱、胸悶、咳痰、咳嗽等癥狀;(2)高分辨率CT呈雙肺彌漫性間質(zhì)改變;(3)血清1,3-β-D葡聚糖(真菌G)試驗(yàn)陽(yáng)性伴乳酸脫氫酶(LDH)升高,真菌G值≥60 pg/mL為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)(兩家醫(yī)院試劑盒均由北京金山川科技發(fā)展有限公司提供);(4)血液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)宏基因組二代測(cè)序(mNGS)可檢出耶氏肺孢子菌(PJ)堿基序列。CKD-PJP患者需符合全部4條診斷標(biāo)準(zhǔn),AIDS-PJP患者需同時(shí)符合1、2、4診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用Miller & Mitchell分型標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PJP嚴(yán)重程度[10]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院3 d內(nèi)放棄治療;(2)臨床及影像學(xué)資料不完整;(3)重新評(píng)估PJP診斷證據(jù)不充分。(4)CKD組人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽(yáng)性者,AIDS組尿蛋白陽(yáng)性或血清肌酐升高者。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)2022DZKY-033-01)和南京市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)2021-LS-ky011)。

研究方法記錄患者的年齡、性別,腎臟病理結(jié)果,HIV-RNA載量、感染途徑。本次住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果,其他病原體感染的微生物學(xué)證據(jù)。既往CKD和本次PJP的治療方案。隨訪終點(diǎn)定為入院后90 d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用《SPSS 26.0》軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布計(jì)量資料,以中位數(shù)(四分位間距)表示偏態(tài)分布計(jì)量資料。根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,組間比較用t檢驗(yàn)或Mann-Whiteny 非參數(shù)檢驗(yàn)。百分比表示計(jì)數(shù)資料,組間比較用Fisher精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。生存率采用Kaplan-Meier法分析、Log-rank檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料本研究最終納入CKD-PJP患者79例,AIDS-PJP患者31例。CKD組患者中男性48例(60.76%),平均年齡45.95±16.08歲。腎移植術(shù)后24例(30.38%),腎移植術(shù)后病程12.0(10.0, 52.25)月。非腎移植55例(69.62%),CKD病程中位時(shí)間4 (3, 9)月,其中膜性腎病11例,IgA腎病10例,狼瘡性腎炎8例,足細(xì)胞病、腎病綜合征各5例,局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例,過(guò)敏性紫癜性腎炎、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性腎炎、IgM腎病、冷球蛋白血癥腎損害各2例,抗腎小球基膜病、具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病、膜增生性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎功能不全各1例。PJP感染前累計(jì)使用2 (2, 3)種免疫抑制劑,其中潑尼松79例、中位劑量30 (10, 30) mg/d,他克莫司34例,嗎替麥考酚酯31例,雷公藤多苷15例,環(huán)孢素13例,環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗各5例,來(lái)氟米特4例,硼替佐米2例。本組CKD患者感染前均未服用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)預(yù)防PJP。

AIDS組31例患者中男性30例(96.77%),平均年齡41.97±12.29歲,HIV-RNA 258 000(79 400,70 0000)拷貝/mL。HIV感染途徑同性接觸26例(83.87%)、異性接觸4例、共用針具1例,均為因本次肺部感染就醫(yī)時(shí)確診AIDS及PJP,感染前亦未服用SMZ-TMP預(yù)防PJP。

臨床表現(xiàn)及在院期間治療CKD組患者PJP癥狀出現(xiàn)到確診時(shí)間短于AIDS組,而重型PJP、接受SMZ-TMP、卡泊芬凈、潑尼松、氣管插管等治療的比例多于AIDS組(P<0.05)。兩組患者在年齡、2型糖尿病、PJP起病癥狀等無(wú)明顯差異(表1)。

表1 兩組PJP患者臨床表現(xiàn)及在院期間治療比較

實(shí)驗(yàn)室檢查CKD組患者入院氧合指數(shù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、血紅蛋白、血清白蛋白、球蛋白、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞數(shù)值低于AIDS組,而總中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、血清肌酐、血尿素氮、尿酸、CD4+T細(xì)胞、CD4+T/CD8+T、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、血清真菌G、痰培養(yǎng)其他病原體陽(yáng)性率高于AIDS組(P<0.05)。兩組患者的白細(xì)胞、肝酶、血培養(yǎng)其他病原體陽(yáng)性率無(wú)顯著差異(表2)。

表2 兩組PJP患者實(shí)驗(yàn)室檢查及CT影像學(xué)特征比較

mNGS結(jié)果CKD組67例血液送檢mNGS,PJ堿基中位序列數(shù)16(3, 78)條,19例BALF送檢mNGS,PJ堿基中位序列數(shù)109(9,2 212)條。AIDS組患者均BALF送檢mNGS,PJ堿基中位序列數(shù)5 533(794,97 834)條。CKD組患者BALF中PJ堿基序列數(shù)少于AIDS組(P=0.001),球菌、桿菌、軍團(tuán)菌、諾卡菌等細(xì)菌種類多于AIDS組,CKD組與AIDS組BALF中念珠菌、曲霉等真菌和人類皰疹病毒4型(EBV)、5型(CMV)等病毒種類無(wú)明顯差異(表3),BALF病原體結(jié)果分布見(jiàn)圖1。

表3 兩組PJP患者BALF送檢mNGS病原體分布

圖1 兩組PJP患者BALF結(jié)果分布對(duì)比CKD:慢性腎臟病;AIDS:艾滋病;PJP:耶氏肺孢子菌肺炎

胸部CT入院后首次CT示,CKD組磨玻璃樣病變比例少于AIDS組,而斑片狀陰影、胸腔積液、肺水腫、小葉間隔增厚、胸膜增厚病變的比例高于AIDS組(P<0.05)。兩組患者的氣囊性病變、大葉性實(shí)變影、肺門或縱隔小淋巴結(jié)、肺結(jié)節(jié)、肺空洞、氣胸或縱隔氣腫、網(wǎng)格狀模糊影、條索影、支氣管充氣征的比例無(wú)明顯差異(表2)。

預(yù)后對(duì)比隨訪至入院后90 d時(shí),CKD組24例(30.38%)死亡,AIDS組2例(6.45%)死亡,兩組生存率存在顯著差異(χ2=6.721;P=0.010)(圖2)。

圖2 兩組患者生存曲線CKD:慢性腎臟病;AIDS:艾滋病;PJP:耶氏肺孢子菌肺炎

討 論

不同免疫抑制類型宿主PJP的臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在差異[11]。本研究發(fā)現(xiàn),與AIDS-PJP患者僅有CD4+T減低不同,CKD-PJP患者的CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、球蛋白均偏低,提示細(xì)胞及體液免疫皆受到抑制。雖然CKD-PJP患者的BALF中PJ堿基序列數(shù)較少,但起病后CRP、PCT、IL-6等炎癥指標(biāo)快速升高,肺部氧合情況更差。目前最大樣本量的法國(guó)多中心研究發(fā)現(xiàn),與AIDS-PJP患者相比,非AIDS-PJP患者感染進(jìn)展迅速,CRP及有創(chuàng)機(jī)械通氣、院內(nèi)死亡率更高,與本研究結(jié)論一致[12]。Limper等[13]通過(guò)BALF的對(duì)比發(fā)現(xiàn),非AIDS-PJP患者的PJ數(shù)量少于AIDS-PJP患者,但中性粒細(xì)胞數(shù)較多,動(dòng)脈氧分壓較差。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺乏T和B細(xì)胞的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷(SCID)小鼠在3周齡時(shí)自發(fā)出現(xiàn)PJP,盡管PJ大量繁殖,肺部氧合功能仍持續(xù)正常,當(dāng)利用脾細(xì)胞進(jìn)行免疫重建時(shí),T細(xì)胞介導(dǎo)的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致肺部氣體交換嚴(yán)重受損[14]。我們既往研究認(rèn)為CKD-PJP患者的CD4+T細(xì)胞減低是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]。但本研究發(fā)現(xiàn)AIDS-PJP患者CD4+T細(xì)胞更低,卻預(yù)后較好。故整體PJP的危重程度與肺部炎癥反應(yīng)相關(guān),而非PJ病原體負(fù)荷和細(xì)胞免疫水平。

CD4+T細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞,感染后AIDS患者的CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性下降,導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能受損[8]。CKD患者的免疫抑制較AIDS更復(fù)雜,其長(zhǎng)期服用潑尼松可促進(jìn)未成熟T、B、中性粒細(xì)胞凋亡,抑制樹(shù)突細(xì)胞成熟,抑制T細(xì)胞受體信號(hào)通路及自然殺傷細(xì)胞表面活化性受體表達(dá)[17]。他克莫司、環(huán)孢素A等鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑可阻斷活化T細(xì)胞核因子蛋白向細(xì)胞核內(nèi)移位,抑制IL-2表達(dá),進(jìn)而抑制T細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化[18]。嗎替麥考酚酯在體內(nèi)水解成的霉酚酸可誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡。利妥昔單抗可耗竭B細(xì)胞。本研究CKD-PJP患者累計(jì)使用2 (2, 3)種免疫抑制劑,TLC、球蛋白更低,提示存在細(xì)胞和體液免疫聯(lián)合抑制。

不同免疫抑制類型的患者,PJP肺損傷機(jī)制存在差異[19]。感染早期PJ直接刺激Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞,活化核因子κB信號(hào)通路,釋放趨化因子。PJ增殖進(jìn)一步釋放炎癥介質(zhì),活化肺泡巨噬細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞功能持續(xù)受損的AIDS患者PJ繼續(xù)增殖,募集CD8+T細(xì)胞,通過(guò)腫瘤壞死因子受體、干擾素α受體介導(dǎo)肺損傷,導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)功能障礙,出現(xiàn)肺組織破壞。而非AIDS和出現(xiàn)免疫重建炎癥綜合征(IRIS)的AIDS患者,免疫功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí),不依賴PJ增殖,募集CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)肺損傷,肺泡巨噬細(xì)胞清除PJ,導(dǎo)致大量促炎因子釋放,出現(xiàn)危及生命的呼吸衰竭[20]。本研究發(fā)現(xiàn)CKD-PJP患者血液中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、IL-6、血清真菌G較高,提示肺泡巨噬細(xì)胞吞噬PJ后釋放1,3-β-D葡聚糖,導(dǎo)致強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)[21],與前述基礎(chǔ)研究結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)CKD-PJP患者痰培養(yǎng)其他病原體陽(yáng)性率較高,通過(guò)BALF的mNGS可知細(xì)菌種類偏多,典型PJP的CT表現(xiàn)磨玻璃樣病變較少,反映混合感染的斑片狀陰影病變較多。提示CKD患者在確診PJP后需要進(jìn)一步尋找其他病原體的混合感染,避免抗感染藥物覆蓋不到位,進(jìn)而影響預(yù)后。同時(shí)CKD患者合并低蛋白血癥、心功能不全等原因,導(dǎo)致胸腔積液、肺水腫的比例偏高,治療上需要胸腔穿刺引流、強(qiáng)化利尿、連續(xù)性腎臟替代治療等手段減輕容量超負(fù)荷,改善肺部氧合功能。

PJP的首選方案是SMZ-TMP,曾有文獻(xiàn)報(bào)道AIDS患者SMZ-TMP的藥物不良反應(yīng)多于非AIDS患者[22],本研究3例AIDS患者因藥物過(guò)敏調(diào)整為克林霉素。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)卡泊芬凈通過(guò)抑制葡聚糖合成酶而影響PJ囊壁形成,可聯(lián)合SMZ-TMP治療重癥PJP[23]。我國(guó)艾滋病診療指南建議中重度PJP患者早期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[8]。而非AIDS患者的PJP診療指南[24-25]以及多個(gè)薈萃分析[26-27]對(duì)是否需要糖皮質(zhì)激素治療PJP尚有爭(zhēng)議。本研究CKD-PJP患者92.41%為中重度,我們認(rèn)為該類患者肺間質(zhì)炎性滲出較重,早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)、緩解肺纖維化、改善肺部氧合功能,同時(shí)糖皮質(zhì)激素的使用對(duì)于緩解患者的高熱,改善呼吸窘迫,避免氣壓傷亦有一定幫助。法國(guó)即將完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PIC(NCT 02944045)可能會(huì)有提示。

本研究結(jié)果有利于進(jìn)一步了解CKD-PJP的感染機(jī)制,深化CKD復(fù)雜免疫抑制的認(rèn)識(shí),重視PJP炎癥反應(yīng)的評(píng)估。本研究的局限在于mNGS送檢樣本不統(tǒng)一,缺少全體患者的血液及BALF結(jié)果對(duì)比,缺少IgG、CD20+B細(xì)胞數(shù)據(jù),以進(jìn)一步比較兩組患者的體液免疫水平。同時(shí)兩個(gè)中心回顧性研究的樣本量較小,不同機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)存在偏倚也是本研究的缺陷,亟需后續(xù)進(jìn)一步完善。

綜上所述,與AIDS患者相比,發(fā)生PJP的CKD患者PJ負(fù)荷低,但炎癥反應(yīng)重,肺部混合感染多,病情進(jìn)展迅速,預(yù)后更差,需要臨床加以重視。