李 欣，郭 妍，王 敏，胡 楠 ，王小琴

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710061；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061)

風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病[1]，病程長、易反復(fù)[2]。國家第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，風(fēng)濕性疾病患病率僅次于循環(huán)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌代謝疾病，位列第三[3]，且呈逐年上升趨勢。疾病有一定致殘率，多數(shù)患者因長期遭受疾病折磨，身心健康均受到嚴(yán)重影響，同時(shí)也因疾病反復(fù)及患者健康損害造成沉重的家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。要使疾病得到良好的控制，不僅需要?？漆t(yī)生制定合理的治療方案，更需要患者遵守醫(yī)囑，按時(shí)按量服藥[5]。治療依從性是指患者個(gè)人習(xí)慣及行為，包括服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠及其他可改變生活方式等方面與臨床醫(yī)囑相符程度[6]。依從性是改善疾病預(yù)后、患者生活質(zhì)量及醫(yī)療保健成本-效益的關(guān)鍵[7-9]。治療依從性差不僅會(huì)增加慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療花費(fèi)，還會(huì)影響治療效果，甚至增加傷殘率和病死率等[10]。本研究采用問卷對488例風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性進(jìn)行調(diào)查，探討其影響因素，并積極采取人文關(guān)懷措施，為制定有針對性提高患者治療依從性措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2-6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合各類風(fēng)濕性疾病臨床分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知曉所患疾病；③患病時(shí)間≥3月；④語言溝通能力及理解力良好；⑤簽署知情同意書，未成年人需監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識與溝通障礙；②長期服用特殊藥物(如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等)；③病情嚴(yán)重?zé)o能力閱讀填寫者。

1.2 研究工具

①一般資料調(diào)查表。內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括有性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、家庭關(guān)系、醫(yī)保類型、所患主要疾病名稱、隨診時(shí)間、患病時(shí)間、自我感知疾病嚴(yán)重程度等。

②治療依從性調(diào)查問卷(Chinese compliance questionnaire-rheumatolog, CCQR)。本研究采用朱桂華等[11]漢化的中文版CCQR問卷，共19個(gè)條目，采用4級評分法，完全不贊同～非常贊同評分1～4分，其中4、8、9、11、12、19條目按否定程度采用反向計(jì)分。依據(jù)CCQR問卷得分計(jì)算治療依從性評分(CCQR評分=(各條目評分總和-19)/0.57)，得分≥80分即具有依從性，且劉珊珊等[10]研究中指出該問卷適合中國文化，調(diào)查花費(fèi)成本低，容易完成，測量結(jié)果更接近真實(shí)情況并能鼓勵(lì)患者增加現(xiàn)實(shí)依從性。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.994。

1.3 調(diào)查方法

采用便利抽樣法，對研究期間住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)濕性疾病患者發(fā)放調(diào)查問卷，進(jìn)行橫斷面調(diào)查。研究者向患者說明問卷調(diào)查目的，簽署知情同意書，發(fā)放問卷并告知注意事項(xiàng)，患者自行填寫。依據(jù)Kendall準(zhǔn)則中樣本量估算方法，多因素分析樣本量至少是變量數(shù)目的10倍[12]，本研究所用一般資料調(diào)查表與治療依從性調(diào)查問卷共有變量30個(gè)，考慮樣本量20%的丟失率，確定360例為研究所需最少樣本量。本次調(diào)查共發(fā)放492份問卷，回收492份，回收率為100%，其中有效問卷488份，有效率為99.19%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性現(xiàn)狀及問卷?xiàng)l目得分情況

風(fēng)濕性疾病住院患者CCQR評分為(71.52±11.43)分，其中有114例CCQR評分≥80分，占23.36%，374例患者CCQR評分<80分，占77.64%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者CCQR評分最高，強(qiáng)直性脊柱炎患者CCQR評分最低；問卷中條目6得分最高，條目10得分最低。各類風(fēng)濕性疾病患者治療依從性評分情況具體見表1，各條目具體得分情況見表2。

表1 風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性評分情況(n=488)

表2 風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性調(diào)查問卷?xiàng)l目得分情況(n=488)

2.2 影響風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性評分的單因素分析

風(fēng)濕性疾病住院患者一般資料及其治療依從性評分的單因素分析結(jié)果見表3。從表3可見，不同性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均收入患者CCQR評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 影響治療依從性的一般因素分析(n=488)

2.3 風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性影響因素的多元線性回歸分析

以患者CCQR評分為因變量，自變量為單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，應(yīng)用多元線性回歸方法對其進(jìn)行分析。變量進(jìn)入水平為α=0.05，剔除水平為α=0.10，最終有4個(gè)變量進(jìn)入回歸方程。自變量賦值方式見表4，多元線性回歸結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 治療依從性影響因素的多元線性回歸分析(n=488)

3 討論

3.1 風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性現(xiàn)狀分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅23.36%的患者CCQR評分≥80分，77.64%的患者CCQR評分<80分。與劉珊珊等[10]及Le等[13]的研究結(jié)論基本一致，且低于其研究結(jié)果。治療依從性低的患者占比相對較高，分析原因可能因風(fēng)濕性疾病的復(fù)雜性造成患者對疾病本身及治療用藥不了解導(dǎo)致無意不依從現(xiàn)象[14]，又因疾病多使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物長期持續(xù)治療，患者擔(dān)心出現(xiàn)肥胖、痤瘡、骨質(zhì)疏松、感染等藥物不良反應(yīng)，且風(fēng)濕性疾病多具有病情慢性遷延、反復(fù)發(fā)作與緩解交替的特點(diǎn)，致使患者對堅(jiān)持疾病長期治療和戰(zhàn)勝疾病缺乏信心，出現(xiàn)依從性不穩(wěn)定或有意不依從[15]，影響疾病療效，這些都提示醫(yī)務(wù)人員在對患者治療的同時(shí)必須關(guān)注患者治療依從性情況。

對CCQR問卷各條目得分情況進(jìn)行分析，得分較高的條目為6、1、15、7，這些條目主要體現(xiàn)患者疾病治療與醫(yī)生配合的主觀意愿和認(rèn)知有關(guān)，表明患者對風(fēng)濕?？漆t(yī)生信任程度較高，重視個(gè)人健康，愿意聽從醫(yī)囑用藥，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。得分較低的條目為9、19、8、10，這些條目主要體現(xiàn)患者日常服藥行為落實(shí)情況，表明患者實(shí)際行為與主觀意愿和認(rèn)知之間存在差距，不能完全在日常生活中認(rèn)真落實(shí)遵醫(yī)用藥，導(dǎo)致患者治療依從性不高，提示醫(yī)務(wù)人員在工作中還應(yīng)關(guān)注患者是否將遵醫(yī)囑按時(shí)用藥等在日常生活中落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)健康行為改變，保持知、信、行一致[16]。

3.2 性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭收入是影響風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性的主要因素

在本研究中，通過對488例風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性影響因素的單因素和多元線性回歸分析，最終結(jié)果顯示性別、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭收入是患者治療依從性的主要影響因素(P<0.05)，與劉珊珊等[10]、陳媛媛等[17]、張樂等[18]對SLE患者研究結(jié)果基本一致，而患病時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度對患者治療依從性無明顯影響(P>0.05)，與劉珊珊等[10]的研究結(jié)果基本一致，與曾炳珍等[19]對高血壓患者的研究結(jié)果也基本一致。研究[20-21]顯示，女性患者治療依從性高于男性，可能由于風(fēng)濕性疾病主要好發(fā)于女性，需要長期治療，女性對自身健康關(guān)注程度越來越高。已婚患者治療依從性高于未婚及其他患者，這與劉珊珊等[10]、 張玉瑩等[15]指出的患者家庭監(jiān)督提高了治療依從性有關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)鼓勵(lì)家屬參與，調(diào)動(dòng)積極性，發(fā)揮家庭的監(jiān)督與支持作用，也是提升患者治療依從性的一種有效途徑。在職風(fēng)濕性疾病患者治療依從性偏低，主要可能由于疾病病程漫長且用藥種類繁多，其忙于應(yīng)對工作，未重視或察覺疾病造成的慢性進(jìn)行性系統(tǒng)損害，從而忽略或遺漏自身疾病治療用藥，表現(xiàn)為患者不能堅(jiān)持服藥、忘記服藥或不按時(shí)服藥且癥狀稍有緩解便隨意停藥[22]。再者，由于風(fēng)濕性疾病需要長期治療，治療過程中常會(huì)用到免疫抑制劑、生物制劑、免疫球蛋白及自費(fèi)藥品等，其中如生物制劑、免疫球蛋白類藥品價(jià)格較昂貴，醫(yī)保報(bào)銷比例有限，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而影響患者的治療依從性。研究中60.04%的患者家庭人均收入<5 000元/月，59.22%的患者為非在職狀態(tài)，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力有限，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在診治疾病過程中需綜合考慮患者病情及個(gè)人情況等多種因素，選擇適當(dāng)且有效的治療方案，給予患者規(guī)范個(gè)性化的健康教育[23]。對于確實(shí)有困難的部分患者需要社會(huì)各界共同努力，完善社會(huì)保障體系，也鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求幫助，接受社會(huì)各界的援助，提高患者治療依從性，提升疾病治療效果。

3.3 實(shí)施人文關(guān)懷措施，提高患者治療依從性

人文關(guān)懷是一種職業(yè)理念，是醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，從患者角度出發(fā)，尊重患者人格，重視患者需求，對患者采取關(guān)愛、友善的態(tài)度，建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系[24]。在治療期間，醫(yī)護(hù)人員落實(shí)以患者為中心的服務(wù)理念，關(guān)注患者及家屬對疾病的治療訴求和意見，主動(dòng)告知與講解疾病和治療用藥相關(guān)知識，耐心解答患者疑問，充分與患者及家屬溝通，制定個(gè)體化治療方案并指導(dǎo)與監(jiān)督患者落實(shí)。工作中主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者傾訴自我感受，建立互信關(guān)系，使患者在診療中感受到重視與被尊重。實(shí)施小組式醫(yī)護(hù)一體查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情及心理變化，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可采用多學(xué)科協(xié)作解決患者問題。幫助困難患者尋求社會(huì)公益支持，延續(xù)疾病治療。設(shè)立住院24小時(shí)、門診8小時(shí)電話咨詢服務(wù)，利用微信及其他會(huì)議直播平臺開展多種疾病健康教育與醫(yī)護(hù)患互動(dòng)服務(wù)，隨時(shí)解決患者疑難問題。醫(yī)護(hù)人員定期對出院患者進(jìn)行隨訪，對再入院患者開展一站式預(yù)約服務(wù)，督促患者遵醫(yī)用藥，定期門診復(fù)診，提高患者治療依從性。

4 結(jié)論

綜上所述，風(fēng)濕性疾病住院患者治療依從性有待進(jìn)一步改善，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視治療依從性影響因素，依據(jù)患者具體情況采取有效干預(yù)措施，實(shí)施人文關(guān)懷，提高患者疾病治療依從性，最終改善患者疾病結(jié)局。本研究受限未能開展成多中心研究，研究所選取樣本的代表性有一定局限，將在今后的研究中進(jìn)一步改善，以便能更好的提升住院風(fēng)濕病患者治療依從性。