祁月浩，琚澤彬，邵紅芳，馬學(xué)思，張 鵬，黨志峰

(1 山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)科學(xué)技術(shù)處，山西 太原 030001；3 山西醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，山西 太原 030001；4 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院團(tuán)委，山西 太原 030001；5 山西醫(yī)科大學(xué)思想政治工作創(chuàng)新發(fā)展研究中心，山西 太原 030001)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021-2025年)的通知》明確將醫(yī)務(wù)社工和志愿者確立為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域十項(xiàng)制度之一。這意味著我國(guó)將會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)院配備專(zhuān)職醫(yī)務(wù)社工，制度也將越來(lái)越完善。經(jīng)調(diào)研[1]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變迫切要求建立本土醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度，目前以中國(guó)人思維方式和文化心理為基礎(chǔ)，中國(guó)特色社會(huì)工作與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)“基本問(wèn)題清單”理論體系已經(jīng)形成，為中國(guó)福利化、本土化、專(zhuān)業(yè)化法制化、體系化和綜合性醫(yī)務(wù)社工服務(wù)體系奠定了理論基礎(chǔ)[2]。

在醫(yī)療糾紛中，首先需要面對(duì)的問(wèn)題便是在醫(yī)療服務(wù)決策權(quán)的歸屬和決策責(zé)任的承擔(dān)上，在“誰(shuí)擁有醫(yī)療服務(wù)決策權(quán)”“誰(shuí)該為決策導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)責(zé)任”等問(wèn)題上存在分歧[3]；另外，由于醫(yī)患雙方不同的文化背景及認(rèn)知程度，醫(yī)患共同決策(shared decision-making,SDM)在實(shí)際的進(jìn)展中也存在著不同程度的困境。而醫(yī)務(wù)社工的專(zhuān)業(yè)介入可以有效發(fā)揮社會(huì)工作的價(jià)值，提高醫(yī)患共同決策的成效。

1 醫(yī)患共同決策的實(shí)施困境

目前，醫(yī)學(xué)決策模式的主要類(lèi)型有完美經(jīng)紀(jì)人模式、家長(zhǎng)式?jīng)Q策模式、知情模式及醫(yī)患共同決策模式等四種[4-5]。在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中，這四種決策模式同時(shí)并存，無(wú)論是醫(yī)患哪一方，對(duì)SDM模式的運(yùn)用都不夠成熟；并且由于四種模式界限并不清晰，在臨床決策中可能被同時(shí)使用，因此，SDM在實(shí)施中也面臨著多種困境。

1.1 缺乏本土化決策理論體系

目前，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家SDM的臨床應(yīng)用幾乎覆蓋了所有學(xué)科，國(guó)內(nèi)對(duì)于SDM的研究主要集中于骨科、精神醫(yī)學(xué)、心血管、內(nèi)分泌、腫瘤及慢性病管理、藥物臨床試驗(yàn)等方面[6]。對(duì)于不同臨床疾病、患者不同的背景，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化理論，使得SDM在臨床學(xué)科的應(yīng)用受到阻礙。近些年，我國(guó)對(duì)于SDM的研究有明顯增長(zhǎng)，說(shuō)明這一臨床模式在最近幾年引起了廣泛關(guān)注。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于“醫(yī)患共同決策”這一理論的概念研究基本上是參考西方文獻(xiàn)，缺少適合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際情況的理論指導(dǎo)，沒(méi)有形成本土化的醫(yī)患共同決策理論體系。

1.2 決策的人力資源有限

由于衛(wèi)生資源有限且配備不均，患者數(shù)量及患者需求日益增加對(duì)我國(guó)SDM人力資源提出了更高的要求[7]。醫(yī)生每天需要接診的患者數(shù)量多，面對(duì)患者的需求無(wú)法給予足夠的信息。SDM模式要求醫(yī)生需要在了解患者的價(jià)值觀和治療偏好后，向患者解釋每一種診療方案，說(shuō)明每一步診療步驟中的利弊。整個(gè)過(guò)程需要通過(guò)多次溝通才能共同作出臨床決策。這意味著醫(yī)生可能需要在一個(gè)患者身上花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，決策在醫(yī)患配比不均衡的條件下，可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)、決策效率低下等問(wèn)題?？梢?jiàn)，決策人力資源不足與決策效率呈現(xiàn)“U”型關(guān)系，即醫(yī)患配比的不對(duì)稱(chēng)性越高，其積極性越低，決策時(shí)效也更低。

1.3 決策的成果轉(zhuǎn)化不明顯

開(kāi)展SDM需要明確患者的最佳利益和價(jià)值偏好。但患者的偏好是多元的，是在文化、習(xí)俗、生活經(jīng)歷、性格與病情、醫(yī)學(xué)局限性等多種因素互相作用的結(jié)果下形成的[8]。每位患者對(duì)治療方案的風(fēng)險(xiǎn)與受益、術(shù)后生命質(zhì)量高低、術(shù)后生活質(zhì)量好壞的評(píng)估，疼痛或副作用忍受度的理解均有差異[9]，而SDM是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程周期長(zhǎng)、進(jìn)程緩慢，難以滿(mǎn)足患者多元化需求，使得決策的成果在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)出來(lái)。

2 社會(huì)工作介入醫(yī)患共同決策的價(jià)值

國(guó)外有學(xué)者[10]指出，患者參與臨床決策首先是一種權(quán)利的體現(xiàn)，即患者有權(quán)利影響臨床決策；其次患者在臨床決策中被視為服務(wù)的消費(fèi)者，即有價(jià)值的、積極參與的伙伴，而社會(huì)工作參與醫(yī)患共同決策正是基于這兩點(diǎn)。社會(huì)工作“以人為中心”的理念與SDM模式中“以患者為中心”是相通的，都強(qiáng)調(diào)了對(duì)人的尊重。國(guó)外對(duì)于SDM的需求日益增長(zhǎng)，并且將其視為社會(huì)服務(wù)改革的核心。據(jù)國(guó)外一份問(wèn)卷調(diào)查顯示[11]，即使越來(lái)越多的患者熟悉SDM,其也會(huì)心生疑慮，社會(huì)工作者與醫(yī)生之間的區(qū)別是什么，雖然我們擁有平等的權(quán)利，但是當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)受到指責(zé)并被追究責(zé)任嗎？國(guó)內(nèi)SDM剛剛興起，患者對(duì)于SDM的顧慮將更加明顯。

在病情診療和臨床決策中，國(guó)內(nèi)醫(yī)生也越來(lái)越重視患者的參與。但我國(guó)的醫(yī)療決策環(huán)境及人文環(huán)境與國(guó)外差異較大，強(qiáng)調(diào)“以患者價(jià)值觀、偏好、意愿為基礎(chǔ)”的SDM發(fā)展受限，SDM的實(shí)踐要達(dá)成改善醫(yī)患關(guān)系的目標(biāo)，必然需要社會(huì)工作的介入。何雪松等[12]明確指出社會(huì)工作是一個(gè)服務(wù)人的專(zhuān)業(yè)，注重強(qiáng)調(diào)價(jià)值取向，需要考慮政治和文化的因素，在實(shí)踐過(guò)程中無(wú)法繞開(kāi)本土化這一需求。社會(huì)工作必須著力于平衡醫(yī)患之間專(zhuān)業(yè)知識(shí)、醫(yī)療資源與醫(yī)治效果以及患者價(jià)值偏好等方面的需求，結(jié)合實(shí)際情況，憑借社會(huì)工作獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和專(zhuān)業(yè)技巧，有效解決醫(yī)患共同決策中存在的問(wèn)題。

2.1 疏通醫(yī)患溝通渠道

社會(huì)工作介入SDM的作用就在于發(fā)揮協(xié)調(diào)的功能，改變醫(yī)患雙方在決策過(guò)程中溝通不順暢的問(wèn)題，充分利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)平衡臨床決策過(guò)程中專(zhuān)業(yè)知識(shí)不對(duì)等的問(wèn)題。首先，醫(yī)生要面對(duì)的患者數(shù)量及工作量是龐大的，而社會(huì)工作者有充足的時(shí)間去疏通醫(yī)患之間的溝通道路；其次，社會(huì)工作者可以協(xié)助醫(yī)生站在患者的角度去理解患者，耐心地傾聽(tīng)患者的訴求；最后，社會(huì)工作者通過(guò)使用通俗易懂的語(yǔ)言將醫(yī)生的治療建議及方案內(nèi)容向患者進(jìn)行解釋?zhuān)瑥亩尰颊吒玫嘏浜厢t(yī)生的治療。在社會(huì)工作者的參與下，醫(yī)患雙方可以在平等的條件下做出最適合患者的決策方案。

2.2 充分利用現(xiàn)有資源

醫(yī)患共同決策需要一定的資源支持，例如決策輔助系統(tǒng)，但國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的決策輔助系統(tǒng)較少[13]。社會(huì)工作的任務(wù)之一就是要協(xié)調(diào)資源并利用資源。因此，社會(huì)工作者要在需要充分利用現(xiàn)有資源，使SDM的應(yīng)用“靈活式”發(fā)展。首先，社會(huì)工作發(fā)揮紐帶作用，深入了解患者疾病的實(shí)際情況，搭建醫(yī)患之間的橋梁，對(duì)患者病情及具體背景進(jìn)行篩選，選定適合引入醫(yī)患共同決策流程的患者；其次，社會(huì)工作作為紐帶，也要對(duì)資源利用的有效性、持續(xù)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的關(guān)注，將實(shí)行過(guò)程中的需求和問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院部門(mén)進(jìn)行反饋，防止過(guò)度醫(yī)療，保證醫(yī)患共同決策的資源充足；最后，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者，社會(huì)工作者可以尋求基金會(huì)或醫(yī)院的幫助，為患者提供資金支持。最終在社會(huì)工作的參與下，使醫(yī)療資源與患者疾病相匹配，不僅達(dá)到患者預(yù)期治療效果，也使醫(yī)患雙方對(duì)SDM的結(jié)果滿(mǎn)意。

2.3 促進(jìn)患者身心健康

疾病的發(fā)展期間往往伴隨著心理問(wèn)題的產(chǎn)生。患者既要忍受身體上的煎熬，也要承受心理上的巨大壓力。此外，在決策過(guò)程中，醫(yī)生語(yǔ)言技巧使用不充分，也會(huì)加重患者的心理問(wèn)題。例如一位癌癥患者在共同決策過(guò)程中詢(xún)問(wèn)醫(yī)生“按照這個(gè)治療方案，我可以活幾年？”醫(yī)生的回答是“95%的患病者在三年內(nèi)已經(jīng)死亡，做好后事準(zhǔn)備?！贝藭r(shí)，患者便會(huì)更加絕望、恐懼和無(wú)助。社會(huì)工作的作用之一就是提供人文關(guān)懷和心理支持。研究[14]表明，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的院內(nèi)服務(wù)可以提升患者對(duì)疾病的了解程度、治療連續(xù)性、疾病管理能力及其自尊水平和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。當(dāng)患者在SDM過(guò)程前、中、后表現(xiàn)出心理不適時(shí)，社會(huì)工作者要從患者整體角度出發(fā)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；同時(shí)，社會(huì)工作者也要協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行語(yǔ)言技巧的優(yōu)化，通過(guò)醫(yī)生的鼓勵(lì)幫助患者建立積極樂(lè)觀的心態(tài)。例如上述患者詢(xún)問(wèn)自己的生命還剩多少時(shí)間，如果醫(yī)生在社會(huì)工作者協(xié)助下回答“我們要共同努力，這個(gè)病在我們醫(yī)生的努力下現(xiàn)在有5%的人已經(jīng)活過(guò)五年了！”那么患者便會(huì)暗示自己成為那5%的人。有研究[15]顯示，樂(lè)觀的生活心態(tài)有助于幫助患者在治療過(guò)程中提升自我效能和生活質(zhì)量。

3 社會(huì)工作介入醫(yī)患共同決策中的橋梁難題

國(guó)內(nèi)對(duì)于SDM的研究還處于探索及理論借鑒階段，即使社會(huì)工作的介入對(duì)醫(yī)患共同決策的發(fā)展有一定的推動(dòng)作用，但有關(guān)社會(huì)工作的介入研究還處于緩慢摸索時(shí)期。社會(huì)工作介入醫(yī)患共同決策依然面臨著交流、溝通、信任等橋梁搭建的難題。

3.1 決策權(quán)歸屬模糊，難以搭建醫(yī)患共同決策的交流橋梁

在社會(huì)工作者介入之前，SDM的決策者是醫(yī)務(wù)人員與患者，而社會(huì)工作者介入后相當(dāng)于增加了決策參與方。醫(yī)生在了解患者價(jià)值及偏好后，需要提供治療方案供患者參考、選擇，但是當(dāng)一種疾病有多種治療方案可以選擇時(shí)，就會(huì)有不同的收益和損害，患者可能會(huì)根據(jù)其主觀意愿作出判斷；醫(yī)生了解患者的選擇后，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)判斷有特殊干涉權(quán)。當(dāng)社會(huì)工作者面對(duì)患者的自主決策權(quán)和醫(yī)生的特殊干涉權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，便難以協(xié)調(diào)二者之間的利益。此時(shí)，就面臨著決策權(quán)歸屬于誰(shuí)的問(wèn)題。

社會(huì)工作在SDM中的職責(zé)之一就是協(xié)助醫(yī)患雙方在充分交流的基礎(chǔ)上使醫(yī)患雙方達(dá)到共識(shí)。在共同決策過(guò)程中，當(dāng)患者自主決策權(quán)和醫(yī)生特殊干涉權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，社會(huì)工作者因其決策者的身份也會(huì)陷入決策沖突中，難以發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)消除決策溝通中的障礙。同時(shí)，當(dāng)觸及體制改革意見(jiàn)、醫(yī)療資源配置等深層次問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生、患者和社會(huì)工作者都是作為獨(dú)立的個(gè)體加入決策過(guò)程，都有各自的考慮，當(dāng)意見(jiàn)無(wú)法統(tǒng)一時(shí)便會(huì)阻礙共同決策更進(jìn)一步的交流。

3.2 社會(huì)工作人才“非對(duì)口”，難以搭建醫(yī)患共同決策的合作橋梁

在我國(guó)醫(yī)科類(lèi)高校中開(kāi)設(shè)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)數(shù)量有限的實(shí)際情況下，高校培養(yǎng)的既能輸入醫(yī)院、又可以參與醫(yī)患共同決策的人才較少。而目前中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作從業(yè)人員主要有三大類(lèi)：醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)行為醫(yī)務(wù)社工崗位、非學(xué)醫(yī)的專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者[16]。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員或由醫(yī)務(wù)人員兼職的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者缺乏社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)技巧，而非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如，非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者在面對(duì)患者說(shuō)明自己的期望和憂(yōu)慮時(shí)，由于社會(huì)工作者醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，不能直接解答患者的問(wèn)題導(dǎo)致患者產(chǎn)生顧慮；由醫(yī)務(wù)人員兼職的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在輔助醫(yī)生了解患者社會(huì)背景、治療偏好和價(jià)值時(shí)，會(huì)由于缺乏溝通技巧被患者拒之門(mén)外。

社會(huì)工作介入SDM是促進(jìn)醫(yī)患溝通、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要推進(jìn)器。在這一推進(jìn)過(guò)程中所需要的專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍既要具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，又要保持對(duì)患者及醫(yī)生需求的高度敏感性及正確的社會(huì)價(jià)值取向。目前醫(yī)院中的社會(huì)工作者，與SDM發(fā)展所需要的社工人才“非對(duì)口”，致使社會(huì)工作者在決策過(guò)程中無(wú)法得到醫(yī)生及患者的認(rèn)可，醫(yī)生、患者、社會(huì)工作者這三者合作的橋梁便難以建成。

3.3 醫(yī)患不愿承擔(dān)決策責(zé)任，難以搭建醫(yī)患共同決策的信任橋梁

有研究[17]顯示，大部分患者有信息偏好，只有小部分有決策參與偏好。社會(huì)工作者對(duì)患者進(jìn)行了解時(shí)發(fā)現(xiàn)，一部分患者傾向于只詢(xún)問(wèn)病情狀況和治療結(jié)果，當(dāng)社會(huì)工作者提出患者需要參與到?jīng)Q策過(guò)程中時(shí)，患者的回復(fù)大多時(shí)候是“我什么都不懂”“只要能給我治好病就行”等表示拒絕的話(huà)語(yǔ)。另外，還有一部分患者同意參與SDM，但是在決策過(guò)程中，還停留在家長(zhǎng)式的決策模式，面對(duì)醫(yī)生提出的方案，患者將自己的角色認(rèn)定為患者，一切由醫(yī)生決策即可。這些現(xiàn)象主要是由于患者對(duì)醫(yī)生和社會(huì)工作者的不信任，擔(dān)心醫(yī)生和社會(huì)工作者是為了將決策權(quán)交給自己后，推脫決策后的風(fēng)險(xiǎn)，由患者本身承擔(dān)決策責(zé)任。

近年來(lái)，在決策過(guò)程中，一些醫(yī)生出于對(duì)自身權(quán)益的擔(dān)心，也會(huì)盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。如一些醫(yī)生不會(huì)傾向于選擇風(fēng)險(xiǎn)較大但效果較好的治療方案，而是將自我保護(hù)放在首位。SDM所追求的最終目標(biāo)是患者能夠利益最大化。因此，醫(yī)患雙方是相互合作的聯(lián)合體，需要彼此之間的支持[18]。如果醫(yī)生與患者在決策過(guò)程中都選擇“避責(zé)”，是無(wú)法建立信任關(guān)系的。

4 社會(huì)工作介入醫(yī)患共同決策的平臺(tái)搭建

有實(shí)踐證明，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在構(gòu)建整合型健康服務(wù)中具有不可忽視的作用[19]。社會(huì)工作介入醫(yī)患共同決策是新型的醫(yī)療決策模式，要充分發(fā)揮這種模式的作用，就需要搭建SDM標(biāo)準(zhǔn)化、多元化、對(duì)稱(chēng)性平臺(tái)。

4.1 制定“嵌入式”介入流程，搭建醫(yī)患共同決策標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)

在研究者制定出的SDM設(shè)計(jì)流程圖中，他們認(rèn)為在臨床診療過(guò)程的每個(gè)階段，SDM流程中的核心因素“shared”應(yīng)該始終貫穿其中[6]。社會(huì)工作者可以根據(jù)SDM流程圖，建立與決策流程同步的服務(wù)流程，服務(wù)流程要在建立“嵌入式服務(wù)”的基礎(chǔ)上將“shared”貫穿其中，包括決策前、決策中、決策后三個(gè)步驟(見(jiàn)表1)。首先，流程要確保每位患者都能平等享有服務(wù)，而非差異化對(duì)待，同時(shí)社會(huì)工作者在落實(shí)服務(wù)中要扁平化執(zhí)行，避免推脫；其次，社會(huì)工作者提供的服務(wù)內(nèi)容要聚焦，與服務(wù)對(duì)象共同設(shè)定有限目標(biāo)，量力而行；最后，社會(huì)工作者要及時(shí)掌握服務(wù)對(duì)象的最新變化并給予跟進(jìn)，定時(shí)、定期進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者的具體情況及突發(fā)情況適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃。

表1 社會(huì)工作介入流程

通過(guò)該介入流程可以明確決策的優(yōu)先順序，在決策的不同時(shí)期明確劃分決策內(nèi)容。首先，在整個(gè)介入流程中，社工尊重每個(gè)患者的權(quán)益與價(jià)值觀前，充分理解個(gè)體差異，減少在確定診療方案過(guò)程中的分歧；其次，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，不僅可以保障主體之間的權(quán)益，也減少了決策后的矛盾。社會(huì)工作者通過(guò)自身的優(yōu)勢(shì)與技巧，幫助SDM的流程更加標(biāo)準(zhǔn)，這是社會(huì)工作在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中一個(gè)重大實(shí)踐空間。

4.2 組建“以患者為中心”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，搭建醫(yī)患共同決策多元化平臺(tái)

醫(yī)患共同決策要求，為患者提供“生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)決策模式，當(dāng)前社會(huì)工作人才發(fā)展現(xiàn)狀并不能完全滿(mǎn)足這一需求。因此，社會(huì)工作者需要先后與多個(gè)科室達(dá)成合作關(guān)系，并建立“社工服務(wù)站”，方便醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)工作者三者之間的聯(lián)絡(luò)，也為醫(yī)務(wù)人員及患者主動(dòng)尋求介入時(shí)提供基礎(chǔ)。同時(shí)，社會(huì)工作者還需要聯(lián)合科室內(nèi)參與醫(yī)患共同決策的醫(yī)務(wù)人員，圍繞患者建立醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師、志愿者四者協(xié)同的常態(tài)化決策團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展“四位一中心”的工作模式(見(jiàn)圖1)。

圖1 “四位一中心”模式

通過(guò)“四位一中心”的工作模式將決策任務(wù)劃分明確，可以有效彌補(bǔ)當(dāng)前社會(huì)工作人才發(fā)展不全面這一現(xiàn)狀。針對(duì)不同臨床表現(xiàn)和個(gè)體差異，決策團(tuán)隊(duì)通過(guò)各自領(lǐng)域?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)和診療，與患者的個(gè)人生理、病理、心理特點(diǎn)相結(jié)合，給予患者全方位的診療方案，精準(zhǔn)執(zhí)行自己在決策中的任務(wù)。此時(shí)社會(huì)工作者的任務(wù)就是需要將醫(yī)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科及志愿者的力量進(jìn)行整合，共同為患者提供兼具醫(yī)學(xué)、護(hù)理科普、心理咨詢(xún)、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建“多元化”平臺(tái)。這個(gè)平臺(tái)兼顧了支持、教育和成長(zhǎng)功能，全方位協(xié)助患者應(yīng)對(duì)“多元”健康問(wèn)題，并且在決策過(guò)程中始終關(guān)注患者及其家庭的價(jià)值偏好，貫徹“治療-康復(fù)-預(yù)防”的醫(yī)患共同決策工作方式。

4.3 建立“工”型溝通模式，搭建醫(yī)患共同決策對(duì)稱(chēng)性平臺(tái)

部分患者認(rèn)為參與SDM是醫(yī)生將責(zé)任轉(zhuǎn)移至患者，而有些醫(yī)生參與決策是為了降低決策風(fēng)險(xiǎn)。SDM貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，醫(yī)生作為決策參與者之一，是難以從日常的SDM 中抽離出來(lái)的[20]?；跊Q策中醫(yī)患雙方主體責(zé)任不明確，社會(huì)工作的介入就是要彌補(bǔ)決策中出現(xiàn)信任危機(jī)的情況。因此，為節(jié)約SDM時(shí)間，提高決策效果，可以由社工建立醫(yī)生與患者“工”型溝通模式(見(jiàn)圖2)，以此來(lái)減少醫(yī)生及患者對(duì)于SDM的不確定性，提高其參與共同決策的信心。

圖2 “工”型溝通模式

社工可以在開(kāi)展SDM前為患者提供教育與宣傳服務(wù)，并協(xié)助患者搜集SDM相關(guān)信息來(lái)降低決策的時(shí)間和成本，提高患者的共同決策能力。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)師的不同級(jí)別，分別負(fù)責(zé)SDM中不同的任務(wù)，社工將共同決策的任務(wù)分解，建立分級(jí)溝通模式。例如，由住院醫(yī)師與患者進(jìn)行入院常規(guī)檢查SDM，主治醫(yī)師進(jìn)行治療方案SDM，主任(副主任)醫(yī)師進(jìn)行疑難危重患者的SDM[21]。

5 小結(jié)

我國(guó)的醫(yī)患共同決策還處于初期發(fā)展階段，主要是依靠社會(huì)和醫(yī)院的力量進(jìn)行推動(dòng)，但社會(huì)工作助人自助、尊重人、關(guān)心人的價(jià)值理念正在被倡導(dǎo)。醫(yī)患和諧是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的表現(xiàn)，醫(yī)患共同決策的實(shí)施效果決定了醫(yī)患關(guān)系能否更加和諧。社會(huì)工作作為第三方介入決策過(guò)程中，看似增加了決策成本，實(shí)則是改善溝通狀況、提高決策質(zhì)量的重要舉措。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在醫(yī)患共同決策中的發(fā)展，需要不斷借鑒、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要建設(shè)一支學(xué)術(shù)型與應(yīng)用型的社工人才隊(duì)伍，這樣才能更好地滿(mǎn)足醫(yī)生和患者的需求，推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系在決策過(guò)程中和諧發(fā)展。