邱晨，宮慶娟

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，廣東廣州 510260

鎖骨手術(shù)是目前臨床上廣泛用以治療鎖骨骨折的有效手段，而全身麻醉和神經(jīng)阻滯是鎖骨手術(shù)較為常用的麻醉方案[1]。相較于全身麻醉而言，神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學的影響相對較小，可有效抑制手術(shù)傷害性刺激導致的應激反應，可明顯減少對全身造成的干擾，費用較低，可促進患者術(shù)后的康復，屬于較理想的麻醉方案[1]。由于鎖骨手術(shù)區(qū)域的雙重神經(jīng)支配，目前臨床上比較普遍采用的神經(jīng)阻滯方式是肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯，效果優(yōu)于單純臂叢及單純頸淺叢[2]。這也使得選擇性鎖骨上神經(jīng)阻滯可實現(xiàn)，可以避免頸淺叢其他分支的阻滯，還降低了膈神經(jīng)阻滯的風險[3]。鑒于此，本文選取2020年6月—2021年2月廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的80例患者為研究對象，進一步研究超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將本院接受鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的80例患者納入研究，以電腦隨機數(shù)表法將其分作觀察組40例和對照組40例。觀察組男28例，女12例；年齡18～59歲，平均（40.28±10.05）歲；體質(zhì)指數(shù)18～32 kg/m2，平均（23.99±3.52）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例。對照組男30例，女10例；年齡20～65歲，平均（40.53±11.08）歲；體質(zhì)指數(shù)16～32 kg/m2，平均（23.07±3.43）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；②均擬行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療；③年齡18～69歲；④對本研究相關(guān)藥物無過敏；⑤患者及家屬均知情同意。

排除標準：①心、腦、肺等重要臟器發(fā)生嚴重病變者；②凝血功能異常者；③神志異常或無法配合神經(jīng)阻滯者；④研究過程中退出或失訪者。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)法，即超聲引導下肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，0.33%羅哌卡因用量：肌間溝15 mL，頸淺叢6 mL。具體操作如下：①超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：于頸外側(cè)放置探頭定位胸鎖乳突肌，依據(jù)其深面的前中斜角肌及血管橫斷成像找出臂叢，超聲表現(xiàn)為被高回聲暈圍繞的前中斜角肌之間的低回聲區(qū)，位置確認后使用1%利多卡因于進針點進行局部浸潤麻醉。采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，針向內(nèi)側(cè)緩慢刺入，超聲引導下追蹤調(diào)整針尖位置，將針尖放置在低回聲區(qū)域深面，如回抽無血后，注射局麻藥1～2 mL，確定進針位置后，注射剩余局麻藥。②超聲引導下頸淺叢阻滯：肌間溝臂叢阻滯完成后，保持同樣體位，超聲探頭定位胸鎖乳突肌后緣中點處，短軸成像顯示頸淺叢位于胸鎖乳突肌外側(cè)緣深面的間隙內(nèi)，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，局部浸潤麻醉后，進針使針尖位于頸闊肌與胸鎖乳突肌的下方，同時位于覆蓋臂叢、前中斜角肌和膈神經(jīng)的椎前筋膜的淺面。如回抽無血后，注射局麻藥1～2 mL，確定進針位置后，注射剩余局麻藥。

觀察組采用超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯：即超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后退針至中斜角肌表面阻滯鎖骨上神經(jīng)，0.33%羅哌卡因用量：肌間溝15 mL，中斜角肌表面6 mL。具體操作如下：在傳統(tǒng)法超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作完成后退針至中斜角肌表面，即頸闊肌和頸固有筋膜的深面，鎖骨上神經(jīng)走行于此，注入局麻藥阻滯鎖骨上神經(jīng)。

1.4 觀察指標

分析兩組操作時間、感覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，不同時間點的疼痛情況，并發(fā)癥發(fā)生情況及追加鎮(zhèn)痛藥物情況的差異。疼痛情況的評價通過視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分實現(xiàn)[4]，總分0～10分，得分越高預示受試者疼痛越劇烈。并發(fā)癥主要有喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合征、局麻藥中毒、血腫、氣胸等。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；對于非正態(tài)分布的資料，使用M（P25，P75）進行描述，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作時間、感覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間對比

觀察組操作時間、感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者感覺阻滯起效時間、操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

表1兩組患者感覺阻滯起效時間、操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值感覺阻滯起效時間2.19±0.40 2.49±0.30-3.717 0.001操作時間2.80±0.79 4.06±0.69-7.060 0.001鎮(zhèn)痛持續(xù)時間619.33±237.74 484.98±135.39 3.106 0.003

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較Table 3 Comparison of the incidence of complications and additional analgesic drugs in the two groups of patients

2.2 兩組患者不同時間點的VAS評分對比

觀察組與對照組麻醉前、切片時、縫皮時的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組剝離骨膜、復位固定時的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者不同時間點的VAS評分比較[(M(P25,P75),分]Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients at different time points[(M(P25,P75),points]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及追加鎮(zhèn)痛藥物情況對比

兩組各項并發(fā)癥發(fā)生率以及追加鎮(zhèn)痛藥物率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢阻滯是鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)常用的麻醉方式，雖然大量研究表明其效果優(yōu)于單純臂叢及單純頸淺叢，但也存在缺點，即使在超聲引導下，依然需要兩次定位及兩次穿刺注藥，這在一定程度上增加了患者的疼痛感[5-7]。鎖骨上神經(jīng)發(fā)自頸淺叢，起源于C2～C4的腹側(cè)支，行經(jīng)中斜角肌腹側(cè)的表面，胸鎖乳突肌深面，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣，在頸部頸淺筋膜下方，頸闊筋膜深面，分出內(nèi)側(cè)支、中間支、外側(cè)支之前向尾側(cè)下行[8-9]。它走行于中斜角肌表面的筋膜層，該筋膜層橫穿穿刺點與臂叢之間的連線，這就使得一個穿刺點兩處注藥的方法可行[10-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于對照組（P＜0.05），且觀察組剝離骨膜、復位固定時的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。這表明了超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯應用于鎖骨手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果較佳。原因可能是：頸淺叢中由分支鎖骨上神經(jīng)支配鎖骨的皮膚區(qū)域，選擇性的鎖骨上神經(jīng)阻滯使少量的局麻藥比較集中地作用于鎖骨上神經(jīng)，避免或減少了頸淺叢其他分支的阻滯[13-14]。本研究結(jié)果顯示兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.5%、2.5%及追加鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率10.00%、17.50%（P＞0.05）。余昌偉等[14]學者在相關(guān)研究中的出，兩者神經(jīng)麻醉阻滯比較，并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.00%、2.00%（P＞0.05），與本文所得結(jié)果相近。這表明超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯應用于鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)安全性高，阻滯效果明確。

綜上所述，超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯應用于鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)中的應用效果顯著，具有操作時間短、起效迅速、持續(xù)時間較長等特點，具有較高的臨床推廣應用價值。