孔瑩，楊靈波，王曉鵬

1.山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學科學院/同濟山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，山西太原 030032；2.山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學科學院/同濟山西醫(yī)院/山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院心臟大血管外科，山西太原 030032

Stanford A型主動脈夾層是心血管外科的危急重癥，若未得到及時救治，24 h內的病死率高達33%[1]。目前外科手術治療是最有效的治療手段[2]，改良“孫氏”手術在孫立忠教授創(chuàng)立的手術方法基礎上優(yōu)化了插管位置，簡化了止血和血管吻合過程，保留了自體頭臂血管，獲得了滿意的臨床效果[3]，然而手術過程仍相對復雜，創(chuàng)傷仍相對較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其中心功能和認知功能受損是最常見的并發(fā)癥[4]。大量研究證明右美托咪定具有臟器保護功能[5]。本研究選取2018年6月—2020年6月本院收治的60例患者為研究對象，擬觀察30例患者行Stanford A型主動脈夾層行改良“孫氏”手術應用右美托咪定對圍術期患者心功能及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行改良“孫氏”手術的急性主動脈夾層患者60例，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按照隨機數表法將患者分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），各30例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①明確診斷為StanfordA型主動脈夾層；②美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準Ⅱ～Ⅲ級；③ASA評分Ⅲ～Ⅳ級；④患者知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：①術前1個月內發(fā)生嚴重不良心臟事件（心肌梗死、心臟衰竭、嚴重瓣膜?。虎趭A層累及到冠狀動脈；③合并肝腎功能不全；④心臟病手術史；⑤合并認知功能不全；⑥合并顱腦系統疾?。虎邔τ颐劳羞涠ㄟ^敏；⑧長期服用鎮(zhèn)靜藥物史。

1.3 方法

兩組患者術前均嚴格禁飲食8 h，禁飲水6 h，常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、雙頻譜 指數（bispectral index score，BIS）、平均 動脈壓（mean artery pressure，MAP）和中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）。兩組麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，吸入氧濃度55%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，維持呼末二氧化碳35～45 mmHg。誘導完成后D組靜注右美托咪定負荷量1 μg/kg（15 min內泵注完畢），后以0.5 μg/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈泵入直至升主動脈阻斷，C組以相同速度靜注等量生理鹽水。兩組術中均采用丙泊酚（國藥準字H20010368；規(guī)格：10 mL∶100 mg）4～6 mL/（kg·h）持續(xù)泵注，并間斷靜注舒芬太尼及順苯磺酸阿曲庫銨，輔以血管活性藥物維持血流動力學平穩(wěn)。

1.4 樣本收集

分別于麻醉誘導前(T1)，手術結束時(T2)，術后6 h(T3)，術后24 h(T4)和術后48 h(T5)各抽取中心靜脈血5 mL，3 000 rpm室溫離心10 min，置血清于EP管，-80℃冰箱保存。

1.5 觀察指標

①通過ELISA法測定不同時間點的血漿N末端腦鈉 素 原(N-terminal pro-brain natriuretic hormone，NTproBNP)、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CK-MB）和心肌肌鈣蛋白（cardiac troponinI，cTnI）水平。

②于T1和T5時間點行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini mentalstateexamination,MMSE)評估兩組患者的認知功能狀況。MMSE評分：27～30分：認知功能正常；＜27分：認知功能障礙；21～27分：輕度認知功能障礙；10～20分：中度認知功能障礙；0～9分：重度認知功能障礙。

1.6 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析統計分析所得數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、冠心病史、高血壓史、麻醉時間、CPB時間、DHCA時間、手術時間、術中失血量以及液體輸入量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients

2.2 兩組患者不同時間點心功能比較

兩組患者在T3、T4、T5時間點NT-proBNP、CK-MB和cTnI水平較T2明顯升高(P＜0.05),且D組患者T3、T4和T5時間點顯著低于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點心功能比較(±s)Table 2 Comparison of snack function between two groups of patients at different times(±s)

表2 兩組患者不同時間點心功能比較(±s)Table 2 Comparison of snack function between two groups of patients at different times(±s)

注：與T2時間點比較，aP＜0.05；與C組同時間點比較，bP＜0.05

指標NT-proBNP（μg/mL）CK-MB（ng/mL）cTnI（ng/mL）組別C組（n=30）D組（n=30）C組（n=30）D組（n=30）C組（n=30）D組（n=30）T1 8.17±0.62 8.09±0.65 2.41±0.15 2.36±0.14 0.31±0.04 0.33±0.05 T2 8.33±0.23 8.32±0.60 2.43±0.12 2.41±0.19 0.33±0.04 0.32±0.03 T3（14.71±1.25）a（11.53±1.17）ab（12.83±1.15）a（8.72±0.47）ab（0.92±0.07）a（0.70±0.05）ab T4（21.53±1.31）a（16.30±1.28）ab（18.37±1.43）a（13.06±1.53）ab（2.39±0.17）a（1.52±0.19）ab T5（14.29±0.79）a（11.36±0.80）ab（13.43±0.17）a（10.29±0.16）ab（0.65±0.02）a（0.51±0.02）ab

2.3 兩組患者圍術期認知功能變化對比

T5時兩組患者MMSE評分均較T1時均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），且D組較C組評分更高，

表3 兩組患者圍術期認知功能變化對比[(±s),分]Table 3 Comparison of changes in cognitive function during perioperative period between two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者圍術期認知功能變化對比[(±s),分]Table 3 Comparison of changes in cognitive function during perioperative period between two groups of patients[(±s),points]

組別C組（n=30）D組（n=30）t值P值T1 22.06±1.97 22.92±1.57 1.870 0.067 T5 24.72±2.26 27.87±2.14 5.543＜0.001

3 討論

改良“孫氏”手術在原孫氏術式基礎上，做出了局部改良，進一步提高了臨床療效和圍術期安全性[6]，但仍不可避免重要器官的損傷，右美托咪定是一種選擇性強的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制中樞交感神經傳出、減少去甲腎上腺素能釋放，從而改善心肌氧供需平衡，目前已有充分研究證據表明其具有臟器保護功能[7-8]。

本研究發(fā)現D組和C組患者NT-血清proBNP、CK-MB和cTnI水平在術后6 h均顯著增加，術后24 h繼續(xù)升高，術后48 h明顯下降，而D組患者在同時間點所測得的指標水平顯著低于C組(P＜0.05)。結果 提示，在心肌發(fā)生缺血再灌注損傷前給予右美托咪定預處理能顯著減輕大血管手術中對血壓和心率的影響，維持血流動力學平穩(wěn)，同時還能減輕心肌缺血再灌注損傷，具有心肌保護作用。

有大量臨床研究顯示，體外循環(huán)外科手術后腦功能紊亂的發(fā)病率和病死率更高[9-10]，包括永久性或短暫性的腦卒中、昏迷等，是目前大血管手術仍然無法逾越的難題。許多動物實驗研究也表明，炎癥因子中的IL-1β是p38MAPK信號通路的激活因子之一，在神經細胞的凋亡中起重要作用，可導致認知功能下降[11-14]。右美托咪定可以通過抑制海馬區(qū)IL-1β等炎癥因子的表達及氧化應激等機制改善及保護中樞神經系統功能。本研究顯示患者T5時兩組患者MMSE評分均較T1時均明顯升高，且D組MMSE評分（27.87±2.14）分高于C組（24.72±2.26）分（P＜0.05）。這與潘俊等[15]在相關研究中得出，患者圍術期給予右美托咪定后，患者MMSE評分（26.79±2.07）分高于生理鹽水，與本文所得結果相近，具有臨床價值。原因可能與右美托咪定可以減少術中其它麻醉藥物的用量有關，并能通過抗交感、減少兒茶酚胺的分泌、抑制炎癥反應、抑制氧化應激保護神經組織和神經細胞，從而改善認知功能[10]。

綜上所述，Stanford A型主動脈夾層行改良“孫氏”手術的患者，應用右美托咪定有助于圍術期減輕心肌損傷，同時有助于改善認知功能。