金永志，黃榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院血管外科，上海 200062

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)患病人數(shù)可能高達(dá)4 530萬(wàn)［1］。藥物治療是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的基礎(chǔ)，而腔內(nèi)治療是目前主流治療方法之一［2］。支架植入雖可提高經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）術(shù)后的短期通暢率，但也帶來(lái)支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的難題［3］。故無(wú)植入物“Leave nothing behind”的觀念在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的腔內(nèi)治療中興盛，腔內(nèi)減容和特殊球囊成為近年來(lái)研究的焦點(diǎn)[4］。部分特殊球囊可以盡量減少擴(kuò)張后的血管彈性回縮及限流性?shī)A層的產(chǎn)生，減少補(bǔ)救支架置入［5］。

Chocolate球囊作為特殊球囊的一種[6]，是采用鎳鈦金屬絲橫向和縱向約束的半順應(yīng)性球囊，球囊擴(kuò)張時(shí)形成連續(xù)的多個(gè)枕部和減壓槽，類似“巧克力”樣的凹凸結(jié)構(gòu)。Chocolate球囊可最大程度減少PTA術(shù)過(guò)程中球囊的伸長(zhǎng)和動(dòng)脈壁上的徑向應(yīng)力，具有減少夾層形成和補(bǔ)救性支架置入的優(yōu)點(diǎn)[7]。

本研究在2021年1—12月選取上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院使用Chocolate球囊治療下肢動(dòng)脈狹窄的患者4例進(jìn)行分析。并對(duì)Chocolate球囊減少補(bǔ)救性支架置入的可能性進(jìn)行探討。

1 病歷資料

病例1：患者年齡80歲，女，因“間歇性跛行1年，靜息痛1天”入院，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，右第二足趾存在一直徑0.5 cm黑色破潰。既往高血壓、糖尿病50余年，冠心病20年，冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后17年余。來(lái)院后查下肢動(dòng)脈CTA（見(jiàn)圖1）提示：左股淺遠(yuǎn)端靠近腘動(dòng)脈P1段一短段閉塞，雙下肢脛前、脛后動(dòng)脈閉塞，腓動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。

圖1 病例1下肢動(dòng)脈CTA三維重建Figure 1 3D reconstruction of lower extremity artery CTA

手術(shù)操作：使用Seldinger穿刺技術(shù)逆行穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘于左側(cè)股動(dòng)脈，交換長(zhǎng)鞘后，導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲配合進(jìn)入右髂動(dòng)脈，于鞘內(nèi)行右下肢DSA造影檢查，見(jiàn)右側(cè)股淺動(dòng)脈中下段有一段6 cm左右的血管閉塞（見(jiàn)圖2a）。取V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過(guò)股淺動(dòng)脈閉塞段血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)管位于腘動(dòng)脈真腔內(nèi)，取Chocolate?5.0 mm×80 mm球囊定位于閉塞血管行球囊擴(kuò)張，跨越病變，應(yīng)用壓力泵在30 s的時(shí)間內(nèi)，使壓力緩慢上升到4個(gè)大氣壓(atm)，使約束絲擴(kuò)張并成形，隨后再緩慢加壓至12 atm，并保持3 min后釋放。由遠(yuǎn)及近依次擴(kuò)張血管。如果仍未達(dá)到擴(kuò)張效果，則再次應(yīng)用原球囊延長(zhǎng)擴(kuò)張至5 min，直至達(dá)到最佳狀態(tài)。擴(kuò)張過(guò)程可見(jiàn)腰形切跡，繼續(xù)擴(kuò)張至切跡消失，擴(kuò)張后再次造影，股淺動(dòng)脈局限性?shī)A層出現(xiàn)（見(jiàn)圖2b）。取Lifestent 5.0 mm×80 mm支架定位于夾層段在透視下準(zhǔn)確釋放，釋放后再次造影可見(jiàn)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈連續(xù)顯影（見(jiàn)圖2c）。手術(shù)結(jié)束，穿刺點(diǎn)使用血管縫合器縫合后壓迫止血。患者術(shù)后無(wú)靜息痛發(fā)生，步行距離得到明顯改善，3個(gè)月后隨訪血管超聲提示支架內(nèi)血流通暢。

圖2 病例1術(shù)中DSA影像Figure 2 Intraoperative DSA image of case 1

患者2：患者年齡86歲，男，因“左第一、二足趾間反復(fù)潰爛1年”入院。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及。既往糖尿病30年，平素使用胰島素控制血糖，血糖控制可。高血壓病史40年，口服藥物控制血壓，血壓控制可?；颊咝g(shù)前未行CTA檢查，B超提示患者左腘動(dòng)脈局限性狹窄。

手術(shù)操作：術(shù)中行左下肢動(dòng)脈造影，左側(cè)腘動(dòng)脈局限性閉塞性改變（見(jiàn)圖3a），側(cè)支豐富，腓動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段顯影尚可。腓動(dòng)脈遠(yuǎn)段與脛后動(dòng)脈交通支相連；脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未顯影。分別取V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過(guò)腘動(dòng)脈及腓動(dòng)脈病變血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)管位于腓動(dòng)脈真腔內(nèi)，取?2.5 mm×200 mm；Chocolate?4.0 mm×120 mm球囊；?5.0 mm×120 mm；?5.0 mm×150 mmDCB球囊定位于腘動(dòng)脈、腓動(dòng)脈近段血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次造影提示股腘動(dòng)脈及腓動(dòng)脈連續(xù)顯影（見(jiàn)圖3b）。術(shù)后經(jīng)換藥2周后左下肢趾間潰瘍愈合，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超左腘動(dòng)脈血流通暢。

圖3 病例2術(shù)中DSA影像Figure 3 Intraoperative DSA image of case 2

患者3：患者年齡77歲，男，因“間歇性跛行1年，加重1周”入院?；颊唠p側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及。既往高血壓10年余，血壓控制可。入院后查下肢動(dòng)脈CTA見(jiàn)圖4，提示右股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，右脛前動(dòng)脈閉塞，右脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈顯影尚可。

圖4 病例3下肢動(dòng)脈CTA術(shù)前三維重建Figure 4 3D reconstruction of lower extremity artery CTA before operation in case 3

手術(shù)操作：術(shù)中左下肢動(dòng)脈造影見(jiàn)左側(cè)髂外動(dòng)脈局限性狹窄，狹窄程度約70%（見(jiàn)圖5a）；左股淺動(dòng)脈起始段至腘動(dòng)脈近段閉塞。分別取泥鰍導(dǎo)絲、v18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過(guò)髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈病變段血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)絲導(dǎo)管位于腘動(dòng)脈真腔內(nèi)，取?4.0 mm×200 mm、?5.0 mm×200 mm普通球囊處理好股淺動(dòng)脈后，選取?4.0 mm×40 mm普通球囊對(duì)左髂外動(dòng)脈預(yù)擴(kuò)張后使用Chocolate?6.0 mm×170 mm球囊再次行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張完成后，未見(jiàn)夾層出現(xiàn)（見(jiàn)圖5b），髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈顯影良好。術(shù)后患者步行距離明顯得到改善，該患者Chocolate球囊的使用避免支架的置入，術(shù)后3個(gè)月隨訪血管超聲提示血管通暢度良好，患者癥狀仍得到明顯改善。

圖5 病例3術(shù)中DSA影像Figure 5 Intraoperative DSA image of case 3

患者4：患者年齡83歲，男，因“間歇性跛行5年”入院。既往高血壓、糖尿病30年，血壓、血糖控制可。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及。因個(gè)人原因，患者術(shù)前未行下肢動(dòng)脈CTA檢查。僅行下肢血管超聲檢查，提示左腘動(dòng)脈長(zhǎng)斷閉塞。

手術(shù)操作：術(shù)中造影見(jiàn)左腘動(dòng)脈及脛腓干動(dòng)脈閉塞（見(jiàn)圖6a、6b，6a和6b分別為一次造影不同時(shí)相的結(jié)果）；V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管?chē)L試通過(guò)腘動(dòng)脈病變段血管未成功，遂逆行穿刺脛前動(dòng)脈、置入V18導(dǎo)絲及支持導(dǎo)管后，與近端多功能導(dǎo)管交匯成功后，取?3.5 mm×150 mm；?4.0 mm×120 mm；Chocolate?4.5 mm×120 mm；?4.5 mm×150 mmDCB球囊定位于腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，再次造影見(jiàn)腘動(dòng)脈顯影良好（見(jiàn)圖6c）。術(shù)后患者癥狀得到明顯改善，該患者Chocolate球囊的使用同樣有效避免了支架的置入，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血管超聲，左腘動(dòng)脈血流通暢。

圖6 病例4術(shù)中DSA影像Figure 6 Intraoperative DSA image of case 4

2 討論

這4個(gè)患者中3例患者通過(guò)使用Chocolate球囊有效避免巧克力球囊的使用。僅1例患者在使用Chocolate球囊后進(jìn)行補(bǔ)救性植入支架。2例采用Chocolate球囊聯(lián)合藥物涂層球囊的使用，還有1例單獨(dú)使用的Chocolate球囊進(jìn)行治療，患者術(shù)后都取得較滿意的手術(shù)效果，遠(yuǎn)期效果可能需要更為緊密的隨訪和觀察才能了解。

根據(jù)中國(guó)糖尿病足防治指南[8]PTA仍是糖尿病膝下動(dòng)脈閉塞的主要重建動(dòng)脈血液循環(huán)的主要方法。球囊擴(kuò)張可引起限流性?shī)A層形成進(jìn)一步影響PTA的療效。國(guó)際多中心前瞻性研究也表明，Chocolate球囊由于損傷小，擴(kuò)張后動(dòng)脈內(nèi)膜增生明顯減輕[9-10]。國(guó)外曾報(bào)道過(guò)1例Chocolate球囊使用時(shí)鎳鈦合金在擴(kuò)張后脫落，最后使用支架進(jìn)行補(bǔ)救治療。如何合理有效地使用這些特殊球囊將是血管外科的挑戰(zhàn)之一[11]。Sirignano等［12］就報(bào)道Chocolate球囊聯(lián)合藥物涂層球囊治療股腘動(dòng)脈復(fù)雜病變，隨訪(12.3±5.6)個(gè)月，初次通暢率和二次通暢率均為98.8%，補(bǔ)救性支架植入率9.5%(8/84)，證實(shí)其安全性和有效性。巧克力藥物涂層球囊目前臨床上也有部分報(bào)道[13]。Chocolate藥物涂層球囊或Chocolate球囊與藥物涂層球囊聯(lián)合在國(guó)外也已應(yīng)用于下肢血管病變的介入治療，并取得很好療效[12]。2016年，Shishehbor等[14]首次報(bào)道Chocolate紫杉醇藥物涂層球囊治療79處股腘動(dòng)脈病變的非隨機(jī)對(duì)照研究，補(bǔ)救性支架置入率為1.4%。王文琦等[15]觀察28例膝下動(dòng)脈閉塞病變的糖尿病患者，針對(duì)39條膝下肢血管使用Chocolate球囊治療，6條膝下血管出現(xiàn)夾層，即概率是15.4%，對(duì)照組產(chǎn)生限流性?shī)A層發(fā)生率37.5%，可見(jiàn)Chocolate球囊治療膝下動(dòng)脈閉塞病變療效較普通球囊更具優(yōu)勢(shì)。

我國(guó)Chocolate球囊的使用仍未得到廣泛的普及，Chocolate藥物涂層球囊甚至未進(jìn)入我國(guó)臨床上使用。該4例患者雖就有1例植入補(bǔ)救性支架，概率25%，但對(duì)膝上血管病變的治療支架置入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)概率的。目前看來(lái)，Chocolate球囊的使用確實(shí)在一定程度上減少支架的置入。