謝雄

云南省楚雄州人民醫(yī)院眼科，云南楚雄 675000

眼眶內(nèi)組織主要源于中胚層、神經(jīng)外胚層、表皮外胚層，其具有豐富的內(nèi)血管神經(jīng)，眼眶與顱腔、鼻竇之間存在密切的解剖關(guān)聯(lián)，使得眶內(nèi)腫瘤類別眾多[1-2]，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，僅眶內(nèi)原發(fā)性腫瘤就達(dá)到100多種，約20%屬于惡性腫瘤。眼眶腫瘤摘除術(shù)是臨床常用的治療方式，主要將眼瞼、眼球與骨性眼眶內(nèi)軟組織進(jìn)行針對性切除，多用于切除眼眶內(nèi)惡性腫瘤及治療眼眶內(nèi)良性腫瘤過度生長中[3-4]。但由于手術(shù)視野較小，且腫瘤類型多，具有一定實施難度[5-6]，術(shù)后會引發(fā)多種并發(fā)癥。老年患者眼眶腫瘤進(jìn)展緩慢，且具有較高的復(fù)發(fā)率，加上高齡患者的機體抵抗力不良，通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更為顯著[7-8]。本研究采納云南省楚雄州人民醫(yī)院在2016年1月—2019年1月收治的50例行眼眶腫瘤摘除手術(shù)患者進(jìn)行分析，旨在評定影響眼眶腫瘤摘除手術(shù)預(yù)后的主要因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采納本院實施眼眶腫瘤摘除手術(shù)的50例患者作為分析樣本，根據(jù)手術(shù)預(yù)后情況將其分成對照組（11例）和觀察組（39例），觀察組預(yù)后較為良好，對照組預(yù)后不良。對 照 組 中 男6例，女5例；年 齡22～70歲，平 均（45.94±4.19）歲；其中左眼手術(shù)為5例，右眼手術(shù)為4例，雙眼手術(shù)為2例；病程2個月～25年，平均（6.19±2.42）年。觀察組中男22例，女17例；年齡23～70歲，平均（46.16±4.32）歲；其中左眼手術(shù)為20例，右眼手術(shù)為14例，雙眼手術(shù)為5例；病程3個月～24年，平均（6.02±2.11）年。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均通過眼眶B超、MRI、CT檢測確診為眶內(nèi)占位性病變，同時術(shù)后通過病理驗證為眼眶內(nèi)腫瘤；②臨床信息完整；③知情本研究內(nèi)容和目的，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病患者；②有其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；③有手術(shù)禁忌證患者；④治療依從性不良患者。

1.3 方法

所有患者均予以復(fù)合全身麻醉，在手術(shù)過程中充分顯露術(shù)野，鈍性與銳性結(jié)合分離瘤體組織，并預(yù)防對周邊組織及血管神經(jīng)造成損傷，摘除病變后仔細(xì)逐層縫合，確保組織復(fù)位并進(jìn)行加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

分析影響預(yù)后的主要因素，包括性別、年齡、病程、合并癥、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)入路、手術(shù)時間、開眶方式、腫瘤部位、腫瘤累及范圍、腫瘤分化程度、腫瘤邊界，同時記錄預(yù)后不良患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，危險因素使用單因素分析方法。隨后選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評估基礎(chǔ)信息分析

50例患者中有11例出現(xiàn)預(yù)后不良，其中存在合并癥、腫瘤性質(zhì)（惡性）是影響預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 臨床信息分析[n(%)]Table 1 Analysis of clinical information[n(%)]

2.2 手術(shù)因素分析

開眶方式（非改良開眶）、手術(shù)時間（≥3 h）是影響患者預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床基礎(chǔ)信息分析[n(%)]Table 2 Analysis of basic clinical information[n(%)]

2.3 腫瘤因素分析

腫瘤部位（眶內(nèi)）、腫瘤累及范圍（深部）、腫瘤邊界（不清晰）、腫瘤分化程度（低分化）是影響患者預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 腫瘤因素分析[n(%)]Table 3 Analysis of tumor factors[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

11例預(yù)后不良患者中出現(xiàn)3例眼球運動障礙，2例視力障礙，2例上瞼下垂，1例球后出血，1例散瞳。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況分析(%)Table 4 Analysis of the occurrence of complications

2.5 多因素分析

經(jīng)多因素分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤性質(zhì)、開眶方式、腫瘤累及至深部、合并癥、腫瘤邊界、手術(shù)時間、腫瘤分化程度是影響術(shù)預(yù)后的獨立風(fēng)險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 預(yù)后多因素Logistic回歸性分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis

3 討論

眼眶腫瘤屬于一種原發(fā)于眼眶的眼部病變，該病主要表現(xiàn)為眼球突出及視力減弱，是一類易導(dǎo)致患者致殘、致盲性疾病，其中惡性腫瘤嚴(yán)重危及患者的生命安全[9]。研究提出，眼眶腫瘤并不屬于臨床常見病，據(jù)調(diào)查研究顯示，國內(nèi)發(fā)生眼眶腫瘤的概率約是眼眶病的70%，其種類較多，良性腫瘤約為81.9%，惡性腫瘤約為18.1%，此外惡性腫瘤在病變進(jìn)展中患者可能會出現(xiàn)眶壓升高、疼痛、結(jié)膜水腫等。眼眶海綿狀血管瘤是臨床較為多發(fā)的眼眶腫瘤類型之一，該病患者人數(shù)在眼眶腫瘤總數(shù)中占比13%～22%[10]。眼眶海綿狀血管瘤患者的臨床特征以血管腔隙形態(tài)異常變化為主，多并發(fā)單側(cè)眼球突出癥狀。眼眶深部海綿狀血管瘤常見于眼外肌圓錐內(nèi)，這種病變有著腫瘤部位深，臨近視神經(jīng)、眼外肌與眶內(nèi)血管等主要結(jié)構(gòu)等特征，具有較高的手術(shù)操作難度。

在腫瘤發(fā)生初期可能并未見任何臨床癥狀，在腫瘤進(jìn)展至一定體積時，壓迫神經(jīng)會產(chǎn)生視力降低或出現(xiàn)眼球突出等癥狀時才被發(fā)現(xiàn)[11]。目前在進(jìn)行眼眶腫瘤的診斷時，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及X線攝片等手段綜合評估和鑒別良惡性，在診斷眼眶腫瘤過程中還可結(jié)合鼻腔及鼻竇的癥狀、全身健康情況及系統(tǒng)病史積極排查腫塊來自眶外的可能性[12]。手術(shù)切除腫瘤組織是眼眶內(nèi)腫瘤進(jìn)行臨床治療的主要手段，但因眼眶手術(shù)空間狹小、眼眶手術(shù)操作精細(xì)，特別是位于眶深部的腫瘤，在進(jìn)行手術(shù)時易損傷血管、肌肉與周邊神經(jīng)，手術(shù)操作難度系數(shù)較高，且會引發(fā)多種并發(fā)癥。受腫瘤大小、位置及性質(zhì)的影響，加上近幾年影像學(xué)的改進(jìn)和發(fā)展、手術(shù)技術(shù)逐步優(yōu)化，以及手術(shù)入路方式的完善，臨床以前路開眶、經(jīng)顱開眶、內(nèi)側(cè)開眶、外側(cè)開眶、內(nèi)外聯(lián)合開眶與眶內(nèi)容物切除術(shù)等手術(shù)路徑較為常見[13]。

近年來，結(jié)膜入路的操作技術(shù)逐步優(yōu)化和發(fā)展，外側(cè)入路微型動力手術(shù)系統(tǒng)的運用促進(jìn)眼眶手術(shù)微創(chuàng)理念日漸深入人心；其中結(jié)膜入路由于術(shù)后沒有顏面部瘢痕，且術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)源性損傷小等，已逐步受到臨床中的認(rèn)可[14]。針對外側(cè)入路手術(shù)，由于眼眶微型動力手術(shù)系統(tǒng)逐步改善，促使開眶后可以更加充分地顯露出腫瘤，減少手術(shù)時間，有助于降低術(shù)后炎癥反應(yīng)；其次，冷凍頭運用還能夠促進(jìn)眼眶海綿狀血管瘤摘除加快，有效固定腫瘤，降低瘤體出血量，與常規(guī)的組織鉗固定和縫線固定等方式相比，更有利于降低對瘤體影響。

王麗琴等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組在年齡層面對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且年齡超出75歲是影響高齡眼眶腫瘤摘除術(shù)后的獨立危險因素。良性腫瘤進(jìn)展較慢、邊界清晰、表現(xiàn)為膨脹性或是外生性發(fā)展、存在包膜，具有較好預(yù)后；惡性腫瘤生長較快、未見包膜、多表現(xiàn)為浸潤性生長、通常會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未取得良好預(yù)后。在腫瘤性質(zhì)方面，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡性腫瘤是影響高齡眼眶腫瘤摘除術(shù)后獨立危險因素。手術(shù)時間長表明手術(shù)具有較大難度，同時手術(shù)時間長，麻醉時間也相對較長，加之長時間手術(shù)可能會導(dǎo)致感染，增加患者器官顯露時間，促使腫瘤周邊組織受損，特別是老年人多并發(fā)基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時間較長可能會引起心腦血管意外或死亡。其次，手術(shù)時間超出3 h也可能是高齡眼眶腫瘤摘除術(shù)后的影響因素。腫瘤邊界不清晰表明腫瘤浸潤范圍廣，同時具有顯著的惡化程度，且腫瘤邊界缺乏清晰，未徹底進(jìn)行切除，臨床中較易和正常組織混淆，可能會清除正常組織，引起感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥，不利于保證術(shù)后療效。胡艷[16]在報道中表示，開眶方式取決開口的大小、部位及入路深淺，且與周邊組織、器官損傷程度等存在聯(lián)系，改良開眶有助于減少術(shù)后器官功能減退或是喪失，控制術(shù)后失明的風(fēng)險。合并癥在高齡患者中存在的程度不同，對并發(fā)肝腎功能不全等內(nèi)科疾病的患者，由于手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后康復(fù)時間較長，在圍術(shù)期中可能會增加不同的誘發(fā)因素，在圍術(shù)期時應(yīng)強化預(yù)防各種合并癥的發(fā)生，確保各項指標(biāo)控制到合理范圍后再開展手術(shù)，對增強療效有積極價值[17]。手術(shù)時間較長與聯(lián)合臟器摘除可能提示手術(shù)難度較大，聯(lián)合其他臟器摘除表明腫瘤惡變程度高。高齡患者的心肺功能不良，胸腔容量較小，可能會導(dǎo)致呼吸衰竭等。且腫瘤性質(zhì)與腫瘤分化存在正相關(guān)，低分化則表明惡變程度較高，術(shù)后恢復(fù)不良，惡性腫瘤患者術(shù)后可根據(jù)實際情況考慮是否需結(jié)合放化療治療，對鞏固治療效果具有一定意義[18]。

韓玉燦等[19]提出，在101例眼眶腫瘤摘除術(shù)患者中，預(yù)后不良患者為22例，發(fā)生率21.78%，眶內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)惡性腫瘤、腫瘤累及至深部、腫瘤邊界不清晰、存在合并癥、腫瘤低分化程度為低分化是眼眶腫瘤摘除術(shù)預(yù)后不良的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果中，11例患者預(yù)后不良，其中存在合并癥、腫瘤性質(zhì)（惡性）、開眶方式（非改良開眶）、手術(shù)時間（≥3 h）、腫瘤部位（眶內(nèi)）、腫瘤累及范圍（深部）、腫瘤邊界（不清晰）、腫瘤分化程度（低分化）與預(yù)后不良相關(guān)（P＜0.05）。在11例預(yù)后不良患者中，出現(xiàn)4例眼球運動障礙，2例視力障礙，2例上瞼下垂，2例球后出血，1例散瞳。分析其原因可能為眶內(nèi)腫瘤部位較深，在進(jìn)行腫瘤切除的過程中易因牽拉、剝離腫瘤組織可導(dǎo)致正常組織受損，且受出血因素影響，易損傷視覺神經(jīng)等周邊組織。研究提出眶內(nèi)腫瘤手術(shù)失明率約為眶外手術(shù)的3～10倍。良性腫瘤進(jìn)展較緩、邊界清晰、存在包膜，并表現(xiàn)出膨脹性或外生性生長，同時良性腫瘤對周邊侵襲程度較低，預(yù)后相對較良好。若腫瘤累及范圍過深，則加大完全切除的難度，特別是外上象項，其不僅是好發(fā)區(qū)域，還是難以根治之處，加上眼眶視野狹小，較難取得理想的手術(shù)效果。腫瘤邊界不清晰則提示腫瘤浸潤范圍大，具有較高的惡化程度，腫瘤邊界不清晰易導(dǎo)致手術(shù)無法完成徹底切除，與正常組織混淆，繼而切除正常組織，引起術(shù)后出血、感染等不良癥狀，不利于提高術(shù)后效果。有文獻(xiàn)報道提出，開口位置、大小及入路深淺主要取決于開眶方式，并且與周邊組織、器官受損程度等均存在聯(lián)系，改良開眶可促使術(shù)后器官功能降低或喪失，預(yù)防術(shù)后發(fā)生失明。另一方面，由于手術(shù)本身也屬于一種創(chuàng)傷，對并發(fā)肝腎功能不全等內(nèi)科疾病的患者，其在術(shù)后需較長的恢復(fù)時間，且在圍術(shù)期易受各類誘發(fā)因素的干擾，必須積極提高防范，降低合并癥的發(fā)生風(fēng)險，將指標(biāo)調(diào)節(jié)至可控范圍后再開展手術(shù)，有利于保障治療效果。若手術(shù)時間過長，則反映手術(shù)開展難度大，同時伴隨麻醉時間延長，繼而加劇感染風(fēng)險，導(dǎo)致腫瘤周邊組織損傷增加，提高各個器官的暴露時間，給患者應(yīng)激能力及耐受能力帶來較大考驗，尤其是并發(fā)心腦血管與呼吸系統(tǒng)患者，可能會由于手術(shù)時間過長而引發(fā)心腦血管意外，同時高齡患者的心肺功能不良，胸腔容量較小，可能會產(chǎn)生呼吸衰竭等。腫瘤分化與腫瘤性質(zhì)呈現(xiàn)正相關(guān)，低分化提示惡變程度較高，術(shù)后康復(fù)效果不佳，惡性腫瘤患者術(shù)后可綜合考慮采用放化療聯(lián)合干預(yù)，促進(jìn)臨床療效進(jìn)一步鞏固。

綜上所述，眶內(nèi)惡性腫瘤、眶內(nèi)腫瘤、腫瘤累及至深部、伴有合并癥、腫瘤邊界未清晰、腫瘤低分化均是影響眼眶腫瘤摘除術(shù)預(yù)后的獨立風(fēng)險因素。本研究選取的樣本數(shù)較少，針對眼眶腫瘤摘除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險以及術(shù)后預(yù)后的影響因素尚需通過大樣本、多中心的隨機臨床試驗進(jìn)行深入分析及探討。