馮興波，唐文東，楊方武，賈靜，葉朋

1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院胃腸外科，山東棗莊 277000；2.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院肛腸外科，山東棗莊 277000

食管胃結(jié)合部腺癌較特殊，病變位置為食管和胃的臨界點，作為惡性腫瘤，常造成鱗柱狀上皮上移的情況。此類腺癌一般在晚期檢出，常存在胃壁浸潤等情況，腫瘤細胞可能會向胃部、食管及其他位置的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加重癌變程度。手術(shù)可切除病變的食管胃組織，控制腫瘤細胞的浸潤等情況，但復(fù)發(fā)率高，仍有較多患者在術(shù)后存在復(fù)發(fā)的情況，需調(diào)整腺癌治療措施[1-3]。針對食管胃結(jié)合部特殊的結(jié)構(gòu)，以往多采用經(jīng)胸手術(shù)方式，切除食管胃病變組織，幫助患者重建消化道功能。但此手術(shù)存在清晰度差的問題，可能會遺漏食管胃結(jié)合部的腫瘤組織，造成腺癌復(fù)發(fā)，增加患者預(yù)后不良風(fēng)險。經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)則有較好的治療作用，可清除觀察到食管胃結(jié)合位置存在的腫瘤情況，提高腫瘤清除徹底性，也能清掃附近淋巴結(jié)，預(yù)防腫瘤的遺漏，且創(chuàng)傷小，能縮短腺癌患者術(shù)后恢復(fù)時間，但臨床對該手術(shù)下產(chǎn)生的并發(fā)癥發(fā)生情況未能明確[4-7]。對此，選取2020年11月—2021年11月棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院收治的74例食管胃結(jié)合部腺癌患者為研究對象，重點評估不同手術(shù)的價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的74例食管胃結(jié)合部腺癌患者為研究對象，根據(jù)入選時間分為經(jīng)腹組和經(jīng)胸組，各37例，前者行經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)，后者行經(jīng)胸手術(shù)。經(jīng)腹組：年齡44～70歲，平均（57.68±3.62）歲；女15例，男22例；病程1～8個月，平均（4.39±1.61）個月；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）17～30 kg/m2，平 均（23.85±1.99）kg/m2。經(jīng)胸組：年齡45～71歲，平均（58.35±3.17）歲；女16例，男21例；病程1～9個月，平均（4.80±1.24）個月；BMI指數(shù)18～31 kg/m2，平均（24.03±1.75）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：確診為食管胃結(jié)合部腺癌；簽署同意書；此前未行腺癌治療；符合各經(jīng)腹、經(jīng)胸手術(shù)適應(yīng)證；有完整腺癌病歷。

排除標(biāo)準：繼發(fā)性腺癌者；遠處轉(zhuǎn)移者；此前有腹部或胸部手術(shù)史者；有其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

經(jīng)腹組：經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)，術(shù)前檢查后，平臥，墊高腹部，標(biāo)記腹部癥狀位置、胸骨劍突位置，在兩位置之間做切口，經(jīng)切口探查腹腔，觀察腹腔基本情況，掌握腹水、賁門腫物情況，游離脾臟，解除粘連情況，游離胃大彎網(wǎng)膜，對其行離斷結(jié)扎操作。經(jīng)電刀幫助患者切開膈裂孔，準備一次性食管帶，經(jīng)其輔助牽拉食管，保持較好的胃動脈暴露效果。觀察腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移浸潤情況，針對病變的食管及胃部組織行結(jié)扎離斷處理，同時要清掃附近淋巴結(jié)。癌變細胞切除后關(guān)腹即可。

經(jīng)胸組：經(jīng)胸手術(shù)，術(shù)前檢查后，行復(fù)合麻醉，經(jīng)左胸位置做切口，入路點為第7肋間，撐開肋骨后，提拉肺部，觀察食管、胃部的腫瘤病灶情況，經(jīng)食管帶完成腫瘤組織的牽引，針對附近淋巴結(jié)完成清掃操作，關(guān)閉胸部切口即可。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)即在腺癌切除期間記錄手術(shù)時間，統(tǒng)計術(shù)中出血量及輸血量，同時統(tǒng)計各腺癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

恢復(fù)指標(biāo)即在腺癌手術(shù)后記錄患者恢復(fù)進食時間，統(tǒng)計導(dǎo)管留置時間，以及住院時間。

并發(fā)癥常見吻合口瘺、胸腔積液，還可能出現(xiàn)切口感染等事件。

生活質(zhì)量的評估，即在術(shù)后由患者自主填寫世界衛(wèi)生組織的生活質(zhì)量-100（World Health Organization Quality of Life-100，WHOQOL-100），在此輔助下通過多個維度判斷腺癌患者的術(shù)后生活，包括生理、信仰、社會、獨立、環(huán)境、心理，均100分，分值越高，說明腺癌患者術(shù)后生活好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

經(jīng)腹組手術(shù)時間短于經(jīng)胸組，出血量、輸血量少于經(jīng)胸組，淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于經(jīng)胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of the surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of the surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別經(jīng)腹組（n=37）經(jīng)胸組（n=37）t值P值手術(shù)時間（min）218.95±13.64 251.40±22.08 7.605＜0.001出血量（mL）139.64±20.15 163.47±20.64 5.025＜0.001輸血量（mL）261.95±18.07 301.28±24.74 7.809＜0.001淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）14.05±1.02 11.91±1.84 6.187＜0.001

2.2 兩組恢復(fù)指標(biāo)對比

經(jīng)腹組進食、導(dǎo)管留置及住院時間均比經(jīng)胸組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)對比[(±s)，d]Table 2 Comparison of the recovery indicators between the two groups of patients[(±s)，d]

表2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)對比[(±s)，d]Table 2 Comparison of the recovery indicators between the two groups of patients[(±s)，d]

組別經(jīng)腹組（n=37）經(jīng)胸組（n=37）t值P值進食時間6.07±1.43 7.75±1.62 4.729＜0.001導(dǎo)管留置時間5.03±1.82 6.95±1.44 5.032＜0.001住院時間11.83±2.20 15.79±2.75 6.840＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.40%）比經(jīng)胸組（35.14%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the complication rates between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量對比

經(jīng)腹組術(shù)后生活質(zhì)量比經(jīng)胸組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups of patients[(±s)，points]

組別經(jīng)腹組（n=37）經(jīng)胸組（n=37）t值P值社會72.04±5.19 66.28±5.43 4.665＜0.001環(huán)境75.86±5.08 69.69±5.27 5.127＜0.001信仰73.41±5.99 67.12±5.40 4.744＜0.001生理74.95±5.23 69.01±5.17 4.913＜0.001獨立77.23±5.54 71.69±5.38 4.364＜0.001心理76.02±5.91 70.18±5.30 4.475＜0.001

3 討論

食管胃結(jié)合部有結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點，此位置出現(xiàn)惡性腫瘤后，常被納入腺瘤范圍，存在局部視野欠佳的情況，增加腺瘤治療難度。腺瘤出現(xiàn)后，一般經(jīng)手術(shù)切除腺瘤組織，但腫瘤清除過程中可能有清除不徹底的情況，需調(diào)整腺瘤清除手術(shù)方案，以預(yù)防腺瘤的復(fù)發(fā)，并改善食管及胃腸功能。由于腺瘤有局部浸潤轉(zhuǎn)移的情況，需在手術(shù)期間徹底切除原發(fā)腫瘤，并清掃附近的淋巴結(jié)，此機制下可增強腺瘤治療效果[8-11]。以往針對腺瘤多行經(jīng)胸手術(shù)治療，該方案下可切除病變的食管組織，能保證食管腫瘤切除徹底性，但經(jīng)胸手術(shù)也有較多不足，經(jīng)胸部向食管胃結(jié)合位置進行手術(shù)操作，存在創(chuàng)傷大的情況，無法提高腹腔位置的視野，存在腫瘤組織暴露欠佳的情況，可能會降低腫瘤清除徹底性，較小的腫瘤不斷增殖后會反復(fù)發(fā)作[12-14]。

近年，經(jīng)腹食管裂孔術(shù)得到推廣，該術(shù)式可提高腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃徹底性，有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移擴散情況。腹部做切口后，可提高食管胃暴露效果，清晰視野下完成消化道的重建工作，可減少膈肌損傷，維持心肺功能的穩(wěn)定性。經(jīng)腹手術(shù)可直接觀察到食管胃的腫瘤組織，擴大病灶切除面積，且不會對胸腔造成過多影響，除減少胸腔積液事件外，也有利于吻合口瘺愈合，對維持食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)安全性有正面作用[15-17]。本研究中，經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.40%）比經(jīng)胸組（34.15%）低（P＜0.05）。吳飛馬等[18]的研究中，并發(fā)癥數(shù)據(jù)在觀察組（8.3%）比對照組（23.3%）低（P＜0.05）。即經(jīng)腹食管裂孔術(shù)有較高安全性，能降低食管胃結(jié)合部腺瘤治療風(fēng)險，改善腺癌患者的預(yù)后，加速食管以及胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)可推廣，能減少腺癌治療并發(fā)癥，可增強腺癌治療效果，加速食管及胃部功能的恢復(fù)。