鄧國華

常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇常熟 215500

在骨科臨床科室，發(fā)病率較高的疾病有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷、股骨頭環(huán)骨折和骨折，且多見于老年人群[1-2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過人工膝關(guān)節(jié)替代受損關(guān)節(jié)，以減輕患肢疼痛引起的疼痛[3-4]，但是，由于患者年齡相對較大，耐受力降低、機能退化，術(shù)后康復周期相對較長，術(shù)后疼痛對患者康復有較大影響[5-7]。故選擇一種更加適合老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對膝關(guān)節(jié)置換患者具有現(xiàn)實意義。目前，股神經(jīng)阻滯已逐步應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中，相關(guān)研究顯示，該方式較自控鎮(zhèn)痛具有一定優(yōu)勢[8-10]。伴隨超聲技術(shù)廣泛使用，超聲引導方式下術(shù)后鎮(zhèn)痛中逐步被推廣，在超聲影像下可清楚觀察神經(jīng)組織及進針位置，將導管準確置入股神經(jīng)周圍，使麻醉劑更好的包裹股神經(jīng)提高鎮(zhèn)痛效果[11-13]。為了分析探討老年膝關(guān)節(jié)置換者在超聲引導方式下股神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果，故選取2018年1月—2020年12月接受治療膝關(guān)節(jié)置換的老年患者80例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取常熟市第二人民醫(yī)院接受治療老年膝關(guān)節(jié)置換患者作研究對象，共80例，根據(jù)患者入院順序?qū)⑵浞殖蓛山M。觀察組40例，男23例，女17例；年齡60～75歲，平均（65.60±4.63）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例。對照組40例，男27例，女13例；年齡61～74歲，平均（65.97±4.32）歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。所有患者的各項基本信息之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①兩組患者均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者均無精神異常者，無家族遺傳病史者；④患者病歷本齊全；⑤患者、家屬均知情，并簽署同意書。

排除標準：①有嚴重腫瘤者；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、凝血功能障礙者；③具膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、精神疾病史者；④下肢神經(jīng)損傷者；⑤不能配合術(shù)后功能鍛煉者。

1.3 方法

兩組均采用全身麻醉，患者進入手術(shù)室后，由護士開放靜脈點滴，麻醉醫(yī)師通過靜脈對患者進行全麻誘導，待患者呼吸消失后，從患者口腔插入氣管導管，連接麻醉機，手術(shù)過程中由麻醉機控制患者呼吸，進行麻醉藥物給藥。兩組患者的麻醉醫(yī)師均為同一人，開展手術(shù)醫(yī)護人員均為同一團隊。

對照組患者予靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者手術(shù)完成時進行靜脈注射，用藥為地佐辛（國藥準字H20080329），劑量為5 mg。連接自控鎮(zhèn)痛泵與外周靜脈通路，注入舒芬太尼(國藥準字H20054171）4 μg/kg配制液100 mL。背景流量速度為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

觀察組采用股神經(jīng)阻滯，使用DW-PF520彩色超聲引導系統(tǒng)，將探頭涂抹均勻耦合劑后，放置于患者腹股溝韌帶下方2 cm處，將探頭的長軸與股骨相垂直，將探頭向外移動，以便能夠清楚地檢測到縫匠肌和髂腰肌之間的髂筋膜，然后從大腿外側(cè)超聲束掃描平面與皮膚呈35～45°，使用18G套管針，從縫匠肌將針注入髂筋膜間隙，確認無回血后，注射10 mL 0.2%羅哌卡因（國藥準字H20060137）。注射時，穿刺針從髂筋膜深處向內(nèi)穿至股神經(jīng)，然后注入10 mL生理鹽水，擴張髂筋膜下的股神經(jīng)間隙，將硬膜外導管置于髂筋膜間隙，靠近股神經(jīng)后，注射3～5 mL生理鹽水觀察擴散效果。如果擴散到神經(jīng)周圍，可放置導管并連接一次性輸液泵。輸液泵中的藥物為100 mL 0.2%羅哌卡因。設(shè)置背景流量速度為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標

①采用視覺模擬評分法,將兩組患者術(shù)后4～48 h各時間點鎮(zhèn)痛效果進行比較,分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

②將兩組患者血流動力學進行比較，分別于連接鎮(zhèn)痛裝置時（T0）、鎮(zhèn)痛裝置連接后12 h（T1）及連接后48 h（T2）比較平均動脈壓、心率。

③將兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進行比較，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、騷癢、寒戰(zhàn)，計算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對比

觀察組術(shù)后4～48 h各時間點VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative analgesic effects between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative analgesic effects between the two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術(shù)后4 h 3.12±1.06 3.71±1.15 2.386 0.020術(shù)后8 h 3.03±1.13 4.27±1.39 4.378＜0.001術(shù)后12 h 1.25±0.35 2.91±1.28 7.912＜0.001術(shù)后24 h 1.12±0.41 2.35±1.12 6.522＜0.001術(shù)后48 h 1.01±0.21 2.05±0.45 13.246＜0.001

2.2 兩組各時間點血流動力學對比

各時間點兩組平均動脈壓基本相當差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T1、T2時間點觀察組心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛各時間點血流動力學對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamics at each time point of postoperative analgesia between the two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛各時間點血流動力學對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamics at each time point of postoperative analgesia between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值平均動脈壓（mmHg）T0 101.12±12.56 100.25±12.21 0.314 0.754 T1 97.01±9.05 93.26±6.08 2.175 0.033 T2 97.18±4.03 98.10±5.89 0.815 0.417心率（次/min）T0 88.71±10.62 87.25±10.13 0.629 0.531 T1 84.13±9.33 92.21±11.04 3.535 0.001 T2 86.01±9.12 97.03±13.01 4.387 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況為12.5%，低于對照組的42.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

根據(jù)研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復訓練很大程度影響手術(shù)的效果[14-15]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)中重度疼痛的患者比例較高，由于患肢無法進行自主活動嚴重影響術(shù)后功能訓練，同時延長臥床時間[16-17]。老年患者常伴有糖尿病、心腦血管病等多種基礎(chǔ)疾病，患者心肺儲備能力差。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛較易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，長時間臥床也加劇血液處于高凝態(tài)風險，增加肺栓塞、深靜脈血栓等發(fā)生概率[18-19]。因此，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛不僅可增加患者舒適度，而且有助于功能訓練的順利開展。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用中雖然自控硬膜外鎮(zhèn)痛可取得較好效果，但需使用抗凝藥物，以減少下肢深靜脈血栓、肺栓塞的風險[20-21]。靜脈自控鎮(zhèn)痛若藥量控制不當會影響鎮(zhèn)痛效果或增加不良反應(yīng)，對老年患者的使用有一定限制[22-23]。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛由于操作簡便、效果良好等原因在臨床較多采用，但操作中對置管定位有較高要求，若定位不準將大大影響鎮(zhèn)痛效果。近年來，超聲技術(shù)得到了迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床實踐中，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)也在逐漸成熟化，在臨床手術(shù)中可通過可視化技術(shù)進行精準操作。

本次研究報告顯示，應(yīng)用超聲引導下股神經(jīng)阻滯麻醉后的觀察組在4～48 h各時間點VAS評分均低于靜脈自控鎮(zhèn)痛方式。不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，明顯低于靜脈自控鎮(zhèn)痛方式的42.5%（P＜0.05）。說明老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用超聲引導下股神經(jīng)阻滯麻醉具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且可減少不良反應(yīng)發(fā)生。劉遠輝等[24]學者在對50名膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果也顯示，與自控靜脈鎮(zhèn)痛方式比較，采用超聲引導下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，術(shù)后4～48 hVAS評分明顯更低，不良反應(yīng)發(fā)生率為24%，低于自控靜脈鎮(zhèn)痛方式的46%，與本文結(jié)果基本一致。這可能與超聲引導方式可清楚地實時觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，合理進針、精確置管，使麻醉劑更近距離彌散并起效，減少麻醉藥物用量有關(guān)。

分析各時間點血流動力學發(fā)現(xiàn)，各時間點兩種鎮(zhèn)痛方式下平均動脈壓基本相當，但T1、T2時間點觀察組心率為（84.13±9.33）、（86.01±9.12）次/min，明顯低于對照組的（92.21±11.04）、（97.03±13.01）次/min。提示超聲引導下股神經(jīng)阻滯麻醉不影響血流動力學，同時可更好控制術(shù)后鎮(zhèn)痛時患者心率水平。張宇等[25]在39名老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對比了超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯及靜脈自續(xù)鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果也顯示，兩種鎮(zhèn)痛方式下患者平均動脈壓指標無明顯差異，在T1、T2時間點連續(xù)股神經(jīng)阻滯患者的心率為（83.24±9.57）、（85.51±9.17）次/min，明顯低于對照組的（91.12±11.14）、（96.02±13.11）次/min，與本文結(jié)果一致。

綜上所述，采用超聲引導下股神經(jīng)阻滯麻醉對老年膝關(guān)節(jié)置換患者進行鎮(zhèn)痛效果較好，對血流動力學影響更小，且可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生概率。