安瓊輝，孫健瑋，羅嫻，王志學(xué)，顏濤，湯景珊，白博

1.紅河州滇南中心醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，個(gè)舊市人民醫(yī)院）超聲科，云南個(gè)舊 661000；2.紅河州滇南中心醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，個(gè)舊市人民醫(yī)院）心內(nèi)科，云南個(gè)舊 661000

冠心病是一種臨床較為常見的心血管疾病，其發(fā)病早期多無明顯癥狀，但隨著病情的進(jìn)一步加重，患者可表現(xiàn)出胸痛、心律失常、呼吸困難等明顯的臨床癥狀，且此時(shí)病情大多已較為嚴(yán)重，易誘發(fā)心臟破裂、心力衰竭、栓塞等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[1-2]。因此，臨床如能在早期識(shí)別、處理可疑冠心病，在患者后期防治中可發(fā)揮非常重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是臨床用于診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有較高的準(zhǔn)確率，但其在臨床應(yīng)用中屬于有創(chuàng)檢測手段，對(duì)受檢者造成的機(jī)體創(chuàng)傷較大，具有很大的局限性[3-4]。斑點(diǎn)追蹤是一種新興的診斷技術(shù)，其主要是應(yīng)用超聲技術(shù)檢測左室整體縱向應(yīng)變（GLS）水平，以評(píng)估機(jī)體心臟功能，進(jìn)而有利于病情的診斷，臨床常用于慢性心力衰竭、原發(fā)性高血壓等疾病患者的診斷中，且已取得了良好的診斷價(jià)值[5-6]?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性選取2019年5月—2021年6月紅河州滇南中心醫(yī)院收治的可疑冠心病患者60例作為研究對(duì)象，旨在探討斑點(diǎn)追蹤對(duì)可疑冠心病患者的應(yīng)用價(jià)值，以便為臨床診斷冠心病方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取60例本院收治的可疑冠心病患者作為研究對(duì)象。所有可疑冠心病患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、超聲斑點(diǎn)追蹤檢查，并以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。所有可疑冠心病患者根據(jù)其冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度分為正常組（冠狀動(dòng)脈無狹窄，20例）、輕度狹窄組（狹窄率＜50%，20例）、中度狹窄組（50%≤狹窄率＜75%，7例）、重度狹窄組（75%≤狹窄率＜100%，8例）、完全閉塞組（狹窄率達(dá)100%，5例）。其中正常組中男11例，女9例；年齡46～81歲，平均（61.72±9.45）歲；臨床癥狀：胸悶10例，胸疼6例，氣短4例。輕度狹窄組中男10例，女10例；年齡46～82歲，平均（61.78±9.36）歲；臨床癥狀：胸悶11例，胸疼7例，氣短2例。中度狹窄組中男4例，女3例；年齡46～80歲，平均（61.75±9.32）歲；臨床癥狀：胸悶4例，胸疼2例，氣短1例。重度狹窄組中男4例，女4例；年齡45～82歲，平均（61.45±9.74）歲；臨床癥狀：胸悶4例，胸疼3例，氣短1例。完全閉塞組中男3例，女2例；年齡44～82歲，平均（61.41±9.25）歲；臨床癥狀：胸悶2例，胸疼2例，氣短1例。5組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)委員會(huì)已審定并批準(zhǔn)實(shí)施本項(xiàng)研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛病史者；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＞55%者；各房室內(nèi)徑在正常范圍者；臨床資料完整無丟失者；無室壁運(yùn)動(dòng)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的心肌梗死者；超聲圖像質(zhì)量不佳者；患有影響左心室功能的其他相關(guān)疾病者；有冠狀動(dòng)脈治療史者；肝、腎功能嚴(yán)重不全者等。

1.3 方法

所有可疑冠心病患者入院后，予以超聲斑點(diǎn)追蹤檢查：使用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：EPIQ 7C），容積探頭：X5-1，幀頻＞50幀/s，頻率1.0～5.0 MHz。所有可疑冠心病患者取左側(cè)臥位，并連接心電圖。首先，對(duì)其進(jìn)行超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查，同時(shí)對(duì)左心室流出道血流頻譜進(jìn)行記錄，以便確定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)，待所有可疑冠心病患者的心率平穩(wěn)后，對(duì)左心室心尖四腔觀（apical four,AP4）、心尖兩腔觀（apical two,AP2）、心尖三腔觀（apical three,AP3）的心動(dòng)周期（連續(xù)4個(gè)）進(jìn)行二維灰階動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)。圖像分析使用QLab 10.0圖像軟件：點(diǎn)擊主菜單（自動(dòng)心肌運(yùn)動(dòng)定量），依次選取心尖二維灰階動(dòng)態(tài)圖像（AP4、AP2、AP3），自動(dòng)勾畫心內(nèi)外膜輪廓，以形成感興趣區(qū)，使其與心肌厚度一致（調(diào)節(jié)寬度），勾畫并劃分心內(nèi)外膜緣曲線（每個(gè)切面，6個(gè)節(jié)段），待分析室壁運(yùn)動(dòng)后，獲得追蹤結(jié)果（直至追蹤滿意）。同時(shí)軟件可自動(dòng)計(jì)算出GLS、縱向應(yīng)變（AP4、AP2、AP3）等數(shù)值，并顯示出牛眼圖，其中牛眼圖上顯示色彩越淡或顯示藍(lán)色，則提示峰值應(yīng)變越低；色彩越紅，則提示峰值應(yīng)變越高。

1.4 觀察指標(biāo)

①5組研究對(duì)象左室整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain,GLS）峰值水平變化。②GLS峰值改變與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究。③牛眼圖顏色改變的典型病例圖片及其分析。④牛眼圖顏色改變與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，相關(guān)性分析以Pearson相關(guān)系數(shù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者GLS峰值水平變化比較

正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、完全閉塞組的GLS峰值絕對(duì)值水平呈依次降低趨勢，任意兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 5組患者GLS峰值水平變化比較(±s)Table 1 Comparison of changes in peak levels of GLS in 5 groups of patients(±s)

表1 5組患者GLS峰值水平變化比較(±s)Table 1 Comparison of changes in peak levels of GLS in 5 groups of patients(±s)

注：與正常組相比，*P＜0.05，與輕度狹窄組相比，#P＜0.05，與中度狹窄組相比，△P＜0.05，與重度狹窄組相比，▲P＜0.05。GLS：左室整體縱向應(yīng)變

組別正常組（n=20）輕度狹窄組（n=20）中度狹窄組（n=7）重度狹窄組（n=8）完全閉塞組（n=5）F值P值GLS峰值-20.04±0.26（-18.84±0.28）*（-16.72±0.52）*#（-15.53±1.25）*#△（-12.62±1.08）*#△▲207.820＜0.001

2.2 GLS峰值改變與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究

以Pearson相關(guān)系數(shù)分析，GLS峰值絕對(duì)值水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.827，P＜0.001）。

2.3 牛眼圖顏色改變的典型病例圖片及其分析

男，62歲，牛眼圖結(jié)果提示：GLS-11.6，由前降支供血的前壁、前間隔及心尖部區(qū)域牛眼圖顏色明顯變淺，甚至呈現(xiàn)藍(lán)色；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：左前降支（left anterior descending,LAD）逆向供血右前降支（right anterior descending,RAD），LAD閉塞，冠脈血流0級(jí)。見圖1。

圖1 冠狀動(dòng)脈閉塞牛眼圖Figure 1 Bull's eye diagram of coronary occlusion

女62歲，牛眼圖結(jié)果提示：GLS-14.7，由前降支供血的前壁、前間隔區(qū)域牛眼圖顏色明顯變淺，甚至出現(xiàn)淺藍(lán)色顏色改變，而由右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的后間隔及下壁區(qū)域牛眼圖顏色也變淺；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery,RCA）90%狹窄，LAD 95%狹窄，這與牛眼圖顏色變淺區(qū)域一致。見圖2。

圖2 冠狀動(dòng)脈狹窄牛眼圖Figure 2 Bull's eye diagram of coronary artery stenosis

該患者GLS-20.7，整個(gè)牛眼圖幾乎呈現(xiàn)均勻的紅色，均提示冠狀動(dòng)脈正常；而冠脈造影結(jié)果也證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常這一結(jié)果。見圖3。

圖3 冠狀動(dòng)脈正常牛眼圖Figure 3 Normal bull's eye diagram of coronary artery

2.4 牛眼圖顏色改變與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性研究

以Pearson相關(guān)系數(shù)分析，牛眼圖紅色程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.768，P＜0.001）。

3 討論

冠心病主要是由不良生活習(xí)慣、高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，造成血管腔狹窄甚至閉塞，進(jìn)而使心肌缺血缺氧、壞死，并表現(xiàn)為胸痛、心律失常、呼吸困難等癥狀的一種病癥，多發(fā)于中老年人群[7]。近幾年，冠心病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且趨向年輕化，現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量的一大問題[8]。在臨床中，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)雖可有效診斷出冠心病的病情情況，但其會(huì)損傷患者機(jī)體，進(jìn)而易誘發(fā)感染等諸多并發(fā)癥；心肌聲學(xué)造影技術(shù)雖可用于冠心病診斷，但其操作復(fù)雜，無法常規(guī)應(yīng)用于臨床；超聲心動(dòng)圖雖可無創(chuàng)檢查、診斷冠心病，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄未閉塞患者，其常表現(xiàn)為完全正常，故在評(píng)估早期冠心病、室壁運(yùn)動(dòng)中尚存在一定的盲區(qū)[9-10]。因此，臨床迫切需求一種簡便、安全的檢測手段，以便早期發(fā)現(xiàn)冠心病。

斑點(diǎn)追蹤主要是通過對(duì)二維灰階圖像高亮度組織（不同心動(dòng)周期內(nèi)）進(jìn)行逐幀追蹤斑點(diǎn)位置，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)心肌組織的運(yùn)動(dòng)和形變進(jìn)行運(yùn)算并重建，進(jìn)而有利于定量評(píng)價(jià)心肌力學(xué)（整體及局部）變化，評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)功能，診斷出冠心病的情況，且具有重復(fù)性較好、易量化、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)[11]。相關(guān)研究表明，在冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%的患者中，其心肌應(yīng)變絕對(duì)值可隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重而降低；且斑點(diǎn)追蹤不僅可以對(duì)冠心病亞臨床（局部心肌功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)正常）的心肌功能損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可以對(duì)左心室的室壁運(yùn)動(dòng)（各節(jié)段及整體）進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)心肌的亞臨床改變[12-13]。彭玲等[14]通過對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄組中不同狹窄程度亞組斑點(diǎn)追蹤參數(shù)[GLS-Avg：輕度狹窄亞組（-20.86±2.28）、中度狹窄亞組（-17.99±2.00）、重度狹窄亞組（-16.22±1.95）；GLS-Bas：輕 度 狹 窄亞 組（-15.99±2.04）、中 度 狹 窄 亞 組（-13.92±1.58）、重度狹窄亞組（-12.96±1.70）；GLS-Mid：輕度狹窄亞組（-20.11±2.07）、中度狹窄亞組（-17.24±1.86）、重度狹窄亞組（-15.67±1.79）；GLS-AP：輕度狹窄亞組（-26.69±3.95）、中度狹窄亞組（-22.80±3.44）、重度狹窄亞組（-19.92±3.96）；GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid、GLS-AP與冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)：r=0.861、0.847、0.819、0.778，P＜0.05]比較，得出斑點(diǎn)追蹤參數(shù)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果[GLS峰值絕對(duì)值水平：正常組（20.04±0.26）、輕度狹窄組（18.84±0.28）、中度狹窄組（16.72±0.52）、重度狹窄組（15.53±1.25）、完全閉塞組（12.62±1.08），呈依次降低趨勢，其中任意兩組間經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，GLS峰值絕對(duì)值水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.827，P＜0.001）]基本一致。相關(guān)研究表明，當(dāng)心肌缺血時(shí)，收縮期縱向應(yīng)變（相應(yīng)缺血部位）在超聲牛眼圖可呈現(xiàn)降低趨勢，且降低的幅度可隨心肌的受累面積及程度的加重而增大，同時(shí)二維應(yīng)變牛眼圖特征可對(duì)心肌改變的亞臨床現(xiàn)象進(jìn)行直觀形象反映，圖像越紅，則患者心肌功能越好，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越低[15-18]。本研究結(jié)果顯示，牛眼圖顏色程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.769，P＜0.001）。

綜上所述，在可疑冠心病患者中，斑點(diǎn)追蹤參數(shù)GLS峰值絕對(duì)值水平可隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重而降低，且GLS峰值絕對(duì)值水平、牛眼圖紅色程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，因此，臨床可通過應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢測GLS峰值水平、牛眼圖紅色程度來評(píng)估機(jī)體冠狀動(dòng)脈狹窄程度，進(jìn)而對(duì)冠心病病情進(jìn)行診斷。但因本研究所選樣本量少，因此需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量、多中心的深入研究。