李曉倩，謝倩，王雯

成武縣人民醫(yī)院超聲科，山東菏澤 274200

頸部是除了肺部之外第二大多發(fā)結核的部位，頸部淋巴結結核占淋巴結結核發(fā)病率的90%以上。頸部淋巴結數(shù)量及大小在不同患者群體中有較大的差異，且患者在發(fā)病早期一般無特異性癥狀，容易被忽略。而盡管患者每年進行一次健康檢查，仍然難以發(fā)現(xiàn)病變[1]。頸部淋巴結結核的隱匿性導致本疾病在早期診斷中難度較大，臨床研究中，藥物治療與手術治療均以明確檢出頸部淋巴結結核為基礎。通過科學的手段檢出頸部淋巴結結核位置、數(shù)量及大小，采取藥物治療較小的淋巴結結核，而較大的淋巴結結核則需以手術切除。既往進行頸部淋巴結結核診斷，以結核菌素試驗及病理活檢等診斷方式進行評估，并通過對患者的臨床癥狀及體征作為綜合分析手段，檢出疾病。而隨著影像學技術不斷進步，彩色多普勒超聲在臨床上得以廣泛應用。相關臨床實踐也證實，彩色多普勒超聲在頸部淋巴結結核的診斷中，能夠對病變位置及性質、數(shù)量等進行綜合評估[2-3]。本次研究為了進一步明確彩色多普勒超聲在頸部淋巴結結核中的應用價值，選取2020年8月—2021年7月成武縣人民醫(yī)院收治的70例疑似頸部淋巴結結核患者展開研究，為臨床提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，選取本院收治的70例疑似頸部淋巴結結核患者展開研究，男40例，女30例；年齡20～76歲，平均（44.3±8.2）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單發(fā)淋巴結患者；無結核中毒癥狀，無頸部軟組織水腫及淋巴結融合情況者；患者臨床資料完整；進行彩色多普勒超聲及CT診斷者；患者采取穿刺、細胞學或者病理診斷作為金標準；患者及家屬對本研究知情同意。

排除標準：合并其他嚴重器質性疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；合并神經系統(tǒng)疾病者；精神障礙、交流溝通不暢等不能配合研究者；哺乳期及妊娠期女性；肝腎、心臟等功能障礙者；酒精或者藥物嚴重依賴、成癮者。

1.3 方法

彩色多普勒超聲診斷：儀器選擇飛利浦公司生產的IU Elite型彩色多普勒超聲診斷儀。選擇線陣高頻探頭，將探頭頻率調整為5～10 MHz。協(xié)助患者保持仰臥位，選擇可疑病灶部位進行二維超聲診斷。持探頭在患者頜下、鎖骨上窩及兩側頸部進行順序掃描。檢查頸部及頜下時，注意保持頭部盡量后仰。探頭探查過程中，對可疑病灶進行大小、形態(tài)、邊界及淋巴門、后方回聲及是否存在淋巴結融合、是否存在液化情況進行評估。所有患者在掃描過程中重點掃描1～2個相應病理類型及超聲特征較為顯著的淋巴結病灶進行探查?；颊弑３制脚P位，沿著病灶部位進行連續(xù)滑行縱切面及橫切面掃描，充分觀察淋巴結形態(tài)。檢查過程中，注意避免加壓探頭導致的淋巴結血管受壓后血供減少，導致血流顯示情況難以有效探查。

CT診斷：儀器為美國GE公司產的64層螺旋CT機。患者檢查前靜息2 h，心率控制在60～70次/min為宜。頸部掃描范圍自顱底至鎖骨水平，并加掃胸部。頸部掃描條件管電壓120 kV，管電流自動適應，層厚0.5 mm，層距5.0 mm，胸部掃描的管電壓及管電流同上，層厚5.0 mm，層距5.0 mm。先進行正側位定位拍攝，后進行增強掃描檢查。成像掃描前，進行小劑量實驗，以確定延遲掃描時間。在掃描前，先將120 mL的含碘對比劑優(yōu)維顯經雙管高壓注射器注射至肘靜脈中，速度控制在3.5～4.5 mL/s。于注藥開始后25、30 s行雙期動態(tài)增強掃描。

所有患者均進行穿刺活檢、細胞學檢驗或者病理診斷。

診斷依據(jù)：好發(fā)部位一側或雙側多個低回聲結節(jié)，多沿大血管成串排列。隨著病程的發(fā)展，內部回聲減低，部分結節(jié)互相融合，邊界欠清。后期淋巴結結構完全破壞，外形多變且不規(guī)則，境界不清晰，內部回聲雜亂。彩色血流多普勒顯像（color flow doppler imaging,CDFI）探及腫大淋巴結內部血流稀少，周邊血流較豐富，膿腫形成時內部無血流信號。

1.4 觀察指標

對比彩色多普勒超聲、CT對頸部淋巴結結核的診斷價值，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)），準確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)，以上數(shù)據(jù)均以百分數(shù)表示[3]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結結核的敏感度為98.4%（61/62），特異度為50.0%（4/8），準確度為92.9%（65/70）；CT診斷頸部淋巴結結核的敏感度為96.8%（60/62），特異度為62.5%（5/8），準確度為90.0%（63/70），彩色多普勒超聲與CT診斷結果對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、表2。

表1 彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核的診斷價值分析Table 1 Analysis of the diagnostic value of color Doppler ultrasonography for cervical lymph node tuberculosis

表2 CT對頸部淋巴結結核的診斷價值分析Table 2 Analysis of the diagnostic value of CT in cervical lymph node tuberculosis

3 討論

頸部淋巴結結核以頸部淋巴結腫大為主要特征，發(fā)病早期由于缺乏特異性癥狀，因此在觸摸見單側或雙側淋巴結后應盡早入院診斷，以與其他腫大淋巴結相鑒別，提升診斷準確性，降低誤診及漏診率[4]。

目前，臨床對于頸部淋巴結的診斷主要以磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）以及電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）、核素掃描等方式為主，但這些診斷方式存在放射性損傷及結核位置偏、難以有效掃描或者檢查費用高等缺點，限制了臨床應用[5]。而采用二維超聲診斷頸部淋巴結結核得出的圖像與非結核性淋巴結有較多的相似之處，因而導致疾病誤診。隨著彩色多普勒超聲診斷技術的進步，其在頸部淋巴結結核中的診斷價值顯著。正常的頸部淋巴結體積較小，觸診不易觸及，形狀多為腎形或者長橢圓形，質地軟。進行超聲探查可見內部邊緣呈低回聲，外部包膜見強回聲[6]。采用彩色多普勒超聲診斷，可見淋巴結內部一般無血流信號，部分僅見少量血流信號。對于頸部淋巴結結核患者來說，發(fā)病早期僅見1個或者幾個散發(fā)的淋巴結；隨著病情不斷進展，淋巴結逐漸增大，呈相互融合趨勢。結核桿菌污染可導致巨噬細胞吞噬，引發(fā)免疫性反應，而后遲發(fā)型變態(tài)反應會導致淋巴細胞干酪樣壞死[7]。淋巴結結核的超聲特征較為多樣，而典型的淋巴結結核采用超聲診斷可見頸部單側或雙側低回聲結節(jié)，多在大血管旁呈串狀排列。病灶圖形光滑，且外形多為圓形或橢圓形。內部見低回聲或者混合回聲，淋巴門結構模糊，甚至部分淋巴門消失。而干酪樣壞死區(qū)透聲差，結核鈣化病灶內可見團狀強回聲[8]。在頸部淋巴結結核發(fā)病及發(fā)展過程中，結核相互融合為串狀，皮下組織與淋巴結粘連后，呈現(xiàn)邊界模糊情況。淋巴結體積迅速增大后發(fā)生破裂，最終形成瘺管。

彩色多普勒超聲是一種非常簡便的檢查方式，操作時間短且檢查費用低，能夠有效檢出觸診不能夠捫及的淋巴結[9]。超聲高頻探頭的應用能夠更加全面地探查到淋巴結特征及血流情況，因而為臨床診斷提供了更為詳實的證據(jù)[10]。對正常的淋巴結進行彩色多普勒超聲掃描，除了可看到體積小、質地軟以及形狀規(guī)則、內部邊緣低回聲、包膜強回聲的特征外，進行髓質回聲的探查，也可見強條狀回聲。一般來說，L/S比值在2及以上，進行彩色多普勒顯像探查可見無血流信號或少量信號[11]。而頸部淋巴結結核發(fā)病早期采取彩色多普勒超聲診斷，可見單個或多個散發(fā)淋巴結，可推動。而隨著病情不斷進展，可見淋巴結體積不斷增大，呈現(xiàn)相互融合的趨勢，呈簇狀或者團塊狀分布，逐漸對周圍淋巴結造成侵犯。淋巴結不斷發(fā)展可進展為干酪樣壞死，腫大的淋巴結體積逐漸增大后，包膜破裂形成瘺管[12]。部分淋巴結結核會出現(xiàn)肉芽腫，還會出現(xiàn)淋巴結組織纖維化、鈣化及壞死情況。本次研究中，彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結結核的敏感度為98.4%（61/62），特異度為50.0%（4/8），準確度為92.9%（65/70）；CT診斷頸部淋巴結結核的敏感度為96.8%（60/62），特異度為62.5%（5/8），準確度為90.0%（63/70），彩色多普勒超聲與CT診斷結果對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。張婷[13]的研究中，上述指標分別為96.3%、96.97%及88.89%，本研究結果與其研究結果相一致，說明彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核的診斷有較高的應用價值。頸部淋巴結結核的發(fā)病表現(xiàn)比較復雜，采用彩色多普勒超聲診斷過程中，形態(tài)各異且內部回聲強弱情況未見改變。通過對彩色多普勒超聲進行頸部淋巴結血流分型的分析結果可以看到，頸部淋巴結結核患者以淋巴門型居多[14]，說明淋巴結結核的彩色多普勒超聲診斷結果多呈低阻抗性血流，且無血流信號。而根據(jù)血流顯像進行早期頸部淋巴結結核的鑒別診斷具有一定的準確性。本次研究用彩色多普勒超聲對頸部淋巴結結核進行診斷，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結結核表現(xiàn)為干酪性結核，呈長橢圓形，且內部未見回聲團塊，點狀實性回聲均勻，淋巴結包膜完整。而混合型淋巴結結核則表現(xiàn)為不規(guī)則或者橢圓形，內部見混合型回聲，包膜見強回聲沉積，包膜向外側突出[15]。血流信號為淋巴門血流型的，可見淋巴門內單一點狀血流信號，部分見條狀血流束，淋巴門部位部分見樹枝樣血流束。邊緣血流型見淋巴結點狀、環(huán)狀或條狀血流信號?；旌涎餍涂梢娏馨徒Y內部及周圍散在點狀、條狀血流信號[16]。彩色多普勒顯像見淋巴門有規(guī)則及低速低阻型血流信號。惡性轉移淋巴結探查見類橢圓形，L/S在2以下，超聲探查未見淋巴門，淋巴結皮質回聲強弱不均，或見較低回聲，部分見非均勻性增厚[17]。淋巴結邊界模糊且部分淋巴結出現(xiàn)融合情況，與周圍組織粘連[18]。彩色多普勒顯像顯示淋巴結周圍及內部存在豐富不規(guī)則血流信號。在臨床上發(fā)現(xiàn)頸部腫物首次就診的患者，有條件者可同時進行頸部彩色多普勒超聲和CT增強掃描檢查，明確病變的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)特征、病變周圍情況并間接反映病理改變，為臨床診療提供較為可靠的診斷依據(jù)。彩色多普勒超聲檢查可作為頸部淋巴結結核隨訪的首選檢查方法，其動態(tài)觀察過程相比CT掃描具有便捷、價廉、實時且不具放射性等優(yōu)勢。但由于部分淋巴結病變的影像表現(xiàn)有重疊，因此在頸部淋巴結結核診斷過程中，還應密切結合患者病史，以提高診斷的準確率。

頸部淋巴結結核臨床診斷過程中，采用彩色多普勒超聲或者CT診斷，均能夠獲得較好的診斷效果，為疾病的臨床診療提供可靠依據(jù)。