張佳偉，韓沛恩，朱亞如，王清波，楊 莉

(北京大學公共衛(wèi)生學院，北京 100191)

醫(yī)療機構的空間可及性是評價醫(yī)療服務資源配置公平與合理的重要指標，傳統(tǒng)的規(guī)劃方案對于醫(yī)療機構的可及性評價主要使用供需比例法，常用的指標包括：千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、千常住人口床位數、千常住人口衛(wèi)生技術人員數等[1-3]。但其缺點也顯而易見，即將不同地理位置下的就醫(yī)群體視為同質化的，相同的權重納入指標計算中，可能存在可及程度高估的問題。通過納入就醫(yī)群體同醫(yī)療機構的相對位置關系，將醫(yī)療服務供需情況同空間地理因素結合，能夠更好地模擬居民的就醫(yī)選擇，對醫(yī)療資源的配置和規(guī)劃的制訂具有指導意義。

隨著地理信息系統(tǒng)的發(fā)展，越來越多的研究應用其評估醫(yī)療資源空間可及性。測量可及性有多種方法[4-8]，現有研究多應用最近距離法[9]、比值法、引力法[10]、兩步移動搜尋法及其改進模型等[11-13]，對不同級別醫(yī)療機構的床位數、醫(yī)師數等指標進行評估。當前國內衛(wèi)生資源空間可及性的研究正處于發(fā)展階段，然而目前學界尚無關于廣東省佛山市醫(yī)療資源布局的研究，并且較少將可及性與空間分布指標相聯系。此外研究中的可及性結果可以為佛山市“十四五”規(guī)劃醫(yī)療資源配置提供建議。因此本研究依托當地政府資源，對二級、三級醫(yī)療機構住院服務可及性進行評估，以期為衛(wèi)生資源的合理配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究區(qū)域

佛山市是廣東省地級市，面積3797.7 km2，下轄禪城、南海、順德、高明和三水5個區(qū)。該市經濟水平發(fā)展較快，產業(yè)結構以制造業(yè)為主，人口增速較快，適齡勞動力規(guī)模龐大。根據佛山市第七次全國人口普查公報數據顯示，全市常住人口中0～14歲人口占比15.11%，15～59歲人口占比74.37%，60歲及以上人口占比10.52%，其中65歲及以上人口占7.35%[14]。2019年佛山市人均地區(qū)生產總值(GDP)位于全國前20名，廣東省第3名，各區(qū)基本情況見表1。

表1 佛山市及各區(qū)基本情況

1.2 數據來源

本研究以村(居)委會作為研究佛山市醫(yī)療服務可及性的單位。2019年佛山市村(居)委會共788個，包括禪城區(qū)146個、南海區(qū)290個、順德區(qū)207個、高明區(qū)77個和三水區(qū)68個。人口數據由公安部門提供，人口主要集中在南海區(qū)和順德區(qū)，高明區(qū)人口分布較為稀疏。

醫(yī)療機構數據來自佛山市衛(wèi)生健康局提供的《佛山市2019年衛(wèi)生統(tǒng)計報表》包含全市醫(yī)療衛(wèi)生機構共2097個，其中納入研究的三級醫(yī)療機構21個，二級醫(yī)療機構42個，共63個。其中禪城區(qū)21個、南海區(qū)16個、順德區(qū)18個、高明區(qū)2個和三水區(qū)6個。路網數據由中國科學院地理科學與資源研究所提供，包含佛山市各主要街道與支路，尺度精細。

1.3 分析方法

1.3.1 改進的兩步移動搜尋法

兩步移動搜尋法被廣泛應用于公共衛(wèi)生服務、門診服務與住院服務的可及性評估。但由于其未考慮到供需服務點之間的空間距離衰減，因此在使用的過程中出現多種改進的兩步移動搜尋法。通過引入分段計算，或采用指數函數、冪函數、對數函數的距離衰減函數[5，15-17]來表征空間相對位置的影響。由于醫(yī)療需求受空間影響較大，因此本研究采用冪函數作為距離衰減函數并確定可及性計算公式如下[18]：

其中Ai表示可及性的值，d0為時間閾值，住院服務一般取120 min，β為距離摩擦系數，根據對現有研究的總結，β的取值一般為0.9～2.29[19]，國內的相關研究顯示在計算醫(yī)療服務機構可及性時β多取值為2[20]。

1.3.2 空間自相關性指數

在空間特征分析中，莫蘭指數(Moran’I)是用來度量空間自相關性的一個重要指標，由統(tǒng)計學家帕特里克·莫蘭在1950年提出[21]。本文使用的莫蘭指數通過下列公式計算[22]：

其中wij是兩個要素i和j之間的空間權重，n為要素的總數目，S0是所有空間權重的總和，公式為：

I>0時表示空間正相關性，數值越大，空間相關性越明顯。該種數值對應空間分布中的聚集狀態(tài)，高值區(qū)域和低值區(qū)域聚集；I<0時表示空間負相關性，該數值對應分布中的離散狀態(tài)。該狀態(tài)下區(qū)域化差異程度高，高值區(qū)域和低值區(qū)域交錯分布；I=0時表示隨機分布狀態(tài)，高值區(qū)域和低值區(qū)域無規(guī)律分布，表示空間分布特征不相關，不可預測[21，23]。

2 結果

2.1 佛山市資源現狀

佛山市二級、三級醫(yī)療機構分布存在不均衡現象，大多分布在禪城區(qū)、南海區(qū)和順德區(qū)，各區(qū)的醫(yī)療機構也呈現集中趨勢。2019年佛山市醫(yī)療衛(wèi)生機構擁有病床38,085張，其中二級、三級醫(yī)療機構床位數共33,170張，占比達到87.09%。二級、三級醫(yī)療機構床位也多分布在禪城區(qū)、南海區(qū)和順德區(qū)，各區(qū)的床位分布也呈現集中趨勢。2019年，佛山市醫(yī)療衛(wèi)生機構入院數達138.88萬人次，5年內持續(xù)增加。居民年住院率為17.02%，三級醫(yī)院病床使用率為90.37%、二級醫(yī)院病床使用率為83.11%，居民衛(wèi)生服務需求和利用水平逐步上升，見表2。

表 佛山市2015-2019年人均床位數及醫(yī)療機構入院人數

2.2 可及性分析結果

通過改進的兩步移動搜尋法得到的各居民點可及性(每千常住人口二級、三級醫(yī)療機構床位數)如圖1所示，全市平均可及性為3.49。

圖1 佛山市二級、三級醫(yī)院住院服務可及性

佛山市5個區(qū)的可及性結果如表3所示，結果呈現出明顯的地區(qū)差異，禪城區(qū)可及性平均值遠高于其他區(qū)，高明區(qū)可及性平均值最低。順德區(qū)的可及性相對較好且區(qū)域內可及性差異較小。三水區(qū)可及性較差且標準差最大，表明區(qū)域內可及性差異最大。

在佛山市788個村(居)委會中，有196個(24.87%)可及性結果在4.0以上，可及性好；有223個(28.30%)可及性較好，結果在2.5～4.0；有218個(27.66%)可及性一般，結果在1.5～2.5；有115個(14.59%)可及性較差，結果在0.5～1.5；有36個(4.57%)可及性差，結果在0.5以下。

表3 佛山市五個區(qū)二級、三級醫(yī)院住院服務可及性結果所屬區(qū)村(居)委會數量可及性平均值可及性標準差禪城區(qū)1467.323.60高明區(qū)771.331.70南海區(qū)2902.771.79三水區(qū)682.073.65順德區(qū)2073.491.59

2.3 空間自相關性分析結果

本研究首先對佛山市二級、三級醫(yī)院的床位數分布進行了全局自相關分析，結果顯示Moran’I=-0.201，Z=-2.739，P=0.0061，即全市的床位分布呈現離散狀態(tài)，床位數較多和床位數較少的醫(yī)院交錯分布，符合政策制定者在進行醫(yī)院建設時將醫(yī)療資源進行離散分布的初衷。而后又針對計算出的各居民點的可及性進行空間自相關性分析，結果顯示Moran’I=0.172，Z=18.150，P<0.001。即在將全市床位數通過改進兩步移動搜尋法計算后，醫(yī)療資源呈現空間集聚效應，可及性結果較高的居民點傾向于分布在集中地區(qū)。

3 討論與建議

3.1 佛山市醫(yī)療資源分布不均，配置需優(yōu)化

佛山市各區(qū)醫(yī)療服務可及性差異較大，結合住院服務的可視化結果和莫蘭指數可知，佛山市醫(yī)療資源分布存在明顯的不均衡現象。盡管政策制定者考慮到醫(yī)療資源分布需要兼顧公平性與效率，將醫(yī)療資源分布盡量分散化，但是經過空間和人口矯正后仍舊呈現較為集中的情況。全市住院服務可及性存在逐漸向外衰減的趨勢，其中禪城區(qū)由于市屬綜合醫(yī)院較多，住院服務可及性最高；南海區(qū)南部和順德區(qū)東部可及性較好；三水區(qū)北部和高明區(qū)西部服務可及性最差。過往研究也表明，醫(yī)療機構一般都聚集在經濟發(fā)達地區(qū)，在經濟欠發(fā)達地區(qū)往往分布得較為稀疏或僅僅集中分布在中心城鎮(zhèn)[13]。在全市5個區(qū)中，三水區(qū)和高明區(qū)的經濟發(fā)展相對落后于其他區(qū)，且高明區(qū)和三水區(qū)的地理位置較偏，交通路網不夠完善，這些均與醫(yī)療服務可及性較低存在關系。因此可以考慮在可及性最為薄弱的地方建設一定數量的醫(yī)療機構改善現狀。

3.2 佛山市床位總體水平尚可，專科床位配置需要加強

佛山市人口增長速度較快，15～59歲人口占比達74.37%，遠高于同期全國平均水平(63.35%)，其人口呈現年輕化，對住院服務的需求較低。2015-2019年，佛山市病床使用率分別為87.9%、85.47%、85.30%、82.38%和83.13%，呈現下降趨勢且近2年均低于85%，這說明現有床位數基本可以滿足人群需求。

此外，雖然佛山市當前仍為典型的年輕化城市，但同第六次人口普查相比，0～14歲人口比重提高3.23%，60歲及以上人口比重提高2.40%，隨著三胎政策放開，可以合理預期未來老齡人口和嬰幼兒群體將快速增加。居民的疾病譜也發(fā)生變化，慢性病以及精神疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，應根據需求變化對床位結構進行相應調整，加強對婦幼、精神衛(wèi)生及養(yǎng)老資源的配置。

綜上所述，佛山市現有床位數總量相對較為適宜，但應調整床位配置結構，根據人口結構與日益變化的醫(yī)療服務需求合理配置，增加婦幼、精神衛(wèi)生、康復、養(yǎng)老等?？品沾参?，優(yōu)先向三水區(qū)和高明區(qū)進行資源傾斜，努力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合、康養(yǎng)結合以及社會化養(yǎng)老服務，充分調動社會資本的力量，滿足不斷增長的?？品招枨螅_到衛(wèi)生資源的有效配置。

3.3 研究局限性

本研究僅考慮了佛山市內的醫(yī)療機構，并未納入周邊省市的醫(yī)療機構，未考慮到其對佛山市居民提供的醫(yī)療服務，也未考慮佛山市外前來就診的因素，這些均會對可及性結果產生影響，在后續(xù)研究中可以按照一定路程計算該市周邊的就醫(yī)緩沖區(qū)，納入其中的醫(yī)療機構與就醫(yī)人群，而不是嚴格按照行政區(qū)劃的范圍進行可及性分析，這會比現有結果更為貼近實際，從而為政策制定者提供更好的依據。