張佳偉，韓沛恩，朱亞如，王清波，楊 莉

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間可及性是評價醫(yī)療服務(wù)資源配置公平與合理的重要指標(biāo)，傳統(tǒng)的規(guī)劃方案對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性評價主要使用供需比例法，常用的指標(biāo)包括：千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千常住人口床位數(shù)、千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等[1-3]。但其缺點也顯而易見，即將不同地理位置下的就醫(yī)群體視為同質(zhì)化的，相同的權(quán)重納入指標(biāo)計算中，可能存在可及程度高估的問題。通過納入就醫(yī)群體同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對位置關(guān)系，將醫(yī)療服務(wù)供需情況同空間地理因素結(jié)合，能夠更好地模擬居民的就醫(yī)選擇，對醫(yī)療資源的配置和規(guī)劃的制訂具有指導(dǎo)意義。

隨著地理信息系統(tǒng)的發(fā)展，越來越多的研究應(yīng)用其評估醫(yī)療資源空間可及性。測量可及性有多種方法[4-8]，現(xiàn)有研究多應(yīng)用最近距離法[9]、比值法、引力法[10]、兩步移動搜尋法及其改進(jìn)模型等[11-13]，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評估。當(dāng)前國內(nèi)衛(wèi)生資源空間可及性的研究正處于發(fā)展階段，然而目前學(xué)界尚無關(guān)于廣東省佛山市醫(yī)療資源布局的研究，并且較少將可及性與空間分布指標(biāo)相聯(lián)系。此外研究中的可及性結(jié)果可以為佛山市“十四五”規(guī)劃醫(yī)療資源配置提供建議。因此本研究依托當(dāng)?shù)卣Y源，對二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)可及性進(jìn)行評估，以期為衛(wèi)生資源的合理配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究區(qū)域

佛山市是廣東省地級市，面積3797.7 km2，下轄禪城、南海、順德、高明和三水5個區(qū)。該市經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較快，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)以制造業(yè)為主，人口增速較快，適齡勞動力規(guī)模龐大。根據(jù)佛山市第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)顯示，全市常住人口中0～14歲人口占比15.11%，15～59歲人口占比74.37%，60歲及以上人口占比10.52%，其中65歲及以上人口占7.35%[14]。2019年佛山市人均地區(qū)生產(chǎn)總值(GDP)位于全國前20名，廣東省第3名，各區(qū)基本情況見表1。

表1 佛山市及各區(qū)基本情況

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究以村(居)委會作為研究佛山市醫(yī)療服務(wù)可及性的單位。2019年佛山市村(居)委會共788個，包括禪城區(qū)146個、南海區(qū)290個、順德區(qū)207個、高明區(qū)77個和三水區(qū)68個。人口數(shù)據(jù)由公安部門提供，人口主要集中在南海區(qū)和順德區(qū)，高明區(qū)人口分布較為稀疏。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來自佛山市衛(wèi)生健康局提供的《佛山市2019年衛(wèi)生統(tǒng)計報表》包含全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共2097個，其中納入研究的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)21個，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)42個，共63個。其中禪城區(qū)21個、南海區(qū)16個、順德區(qū)18個、高明區(qū)2個和三水區(qū)6個。路網(wǎng)數(shù)據(jù)由中國科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所提供，包含佛山市各主要街道與支路，尺度精細(xì)。

1.3 分析方法

1.3.1 改進(jìn)的兩步移動搜尋法

兩步移動搜尋法被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生服務(wù)、門診服務(wù)與住院服務(wù)的可及性評估。但由于其未考慮到供需服務(wù)點之間的空間距離衰減，因此在使用的過程中出現(xiàn)多種改進(jìn)的兩步移動搜尋法。通過引入分段計算，或采用指數(shù)函數(shù)、冪函數(shù)、對數(shù)函數(shù)的距離衰減函數(shù)[5，15-17]來表征空間相對位置的影響。由于醫(yī)療需求受空間影響較大，因此本研究采用冪函數(shù)作為距離衰減函數(shù)并確定可及性計算公式如下[18]：

其中Ai表示可及性的值，d0為時間閾值，住院服務(wù)一般取120 min，β為距離摩擦系數(shù)，根據(jù)對現(xiàn)有研究的總結(jié)，β的取值一般為0.9～2.29[19]，國內(nèi)的相關(guān)研究顯示在計算醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可及性時β多取值為2[20]。

1.3.2 空間自相關(guān)性指數(shù)

在空間特征分析中，莫蘭指數(shù)(Moran’I)是用來度量空間自相關(guān)性的一個重要指標(biāo)，由統(tǒng)計學(xué)家帕特里克·莫蘭在1950年提出[21]。本文使用的莫蘭指數(shù)通過下列公式計算[22]：

其中wij是兩個要素i和j之間的空間權(quán)重，n為要素的總數(shù)目，S0是所有空間權(quán)重的總和，公式為：

I>0時表示空間正相關(guān)性，數(shù)值越大，空間相關(guān)性越明顯。該種數(shù)值對應(yīng)空間分布中的聚集狀態(tài)，高值區(qū)域和低值區(qū)域聚集；I<0時表示空間負(fù)相關(guān)性，該數(shù)值對應(yīng)分布中的離散狀態(tài)。該狀態(tài)下區(qū)域化差異程度高，高值區(qū)域和低值區(qū)域交錯分布；I=0時表示隨機(jī)分布狀態(tài)，高值區(qū)域和低值區(qū)域無規(guī)律分布，表示空間分布特征不相關(guān)，不可預(yù)測[21，23]。

2 結(jié)果

2.1 佛山市資源現(xiàn)狀

佛山市二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布存在不均衡現(xiàn)象，大多分布在禪城區(qū)、南海區(qū)和順德區(qū)，各區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)集中趨勢。2019年佛山市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有病床38,085張，其中二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)共33,170張，占比達(dá)到87.09%。二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位也多分布在禪城區(qū)、南海區(qū)和順德區(qū)，各區(qū)的床位分布也呈現(xiàn)集中趨勢。2019年，佛山市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院數(shù)達(dá)138.88萬人次，5年內(nèi)持續(xù)增加。居民年住院率為17.02%，三級醫(yī)院病床使用率為90.37%、二級醫(yī)院病床使用率為83.11%，居民衛(wèi)生服務(wù)需求和利用水平逐步上升，見表2。

表 佛山市2015-2019年人均床位數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)

2.2 可及性分析結(jié)果

通過改進(jìn)的兩步移動搜尋法得到的各居民點可及性(每千常住人口二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù))如圖1所示，全市平均可及性為3.49。

圖1 佛山市二級、三級醫(yī)院住院服務(wù)可及性

佛山市5個區(qū)的可及性結(jié)果如表3所示，結(jié)果呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異，禪城區(qū)可及性平均值遠(yuǎn)高于其他區(qū)，高明區(qū)可及性平均值最低。順德區(qū)的可及性相對較好且區(qū)域內(nèi)可及性差異較小。三水區(qū)可及性較差且標(biāo)準(zhǔn)差最大，表明區(qū)域內(nèi)可及性差異最大。

在佛山市788個村(居)委會中，有196個(24.87%)可及性結(jié)果在4.0以上，可及性好；有223個(28.30%)可及性較好，結(jié)果在2.5～4.0；有218個(27.66%)可及性一般，結(jié)果在1.5～2.5；有115個(14.59%)可及性較差，結(jié)果在0.5～1.5；有36個(4.57%)可及性差，結(jié)果在0.5以下。

表3 佛山市五個區(qū)二級、三級醫(yī)院住院服務(wù)可及性結(jié)果所屬區(qū)村(居)委會數(shù)量可及性平均值可及性標(biāo)準(zhǔn)差禪城區(qū)1467.323.60高明區(qū)771.331.70南海區(qū)2902.771.79三水區(qū)682.073.65順德區(qū)2073.491.59

2.3 空間自相關(guān)性分析結(jié)果

本研究首先對佛山市二級、三級醫(yī)院的床位數(shù)分布進(jìn)行了全局自相關(guān)分析，結(jié)果顯示Moran’I=-0.201，Z=-2.739，P=0.0061，即全市的床位分布呈現(xiàn)離散狀態(tài)，床位數(shù)較多和床位數(shù)較少的醫(yī)院交錯分布，符合政策制定者在進(jìn)行醫(yī)院建設(shè)時將醫(yī)療資源進(jìn)行離散分布的初衷。而后又針對計算出的各居民點的可及性進(jìn)行空間自相關(guān)性分析，結(jié)果顯示Moran’I=0.172，Z=18.150，P<0.001。即在將全市床位數(shù)通過改進(jìn)兩步移動搜尋法計算后，醫(yī)療資源呈現(xiàn)空間集聚效應(yīng)，可及性結(jié)果較高的居民點傾向于分布在集中地區(qū)。

3 討論與建議

3.1 佛山市醫(yī)療資源分布不均，配置需優(yōu)化

佛山市各區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性差異較大，結(jié)合住院服務(wù)的可視化結(jié)果和莫蘭指數(shù)可知，佛山市醫(yī)療資源分布存在明顯的不均衡現(xiàn)象。盡管政策制定者考慮到醫(yī)療資源分布需要兼顧公平性與效率，將醫(yī)療資源分布盡量分散化，但是經(jīng)過空間和人口矯正后仍舊呈現(xiàn)較為集中的情況。全市住院服務(wù)可及性存在逐漸向外衰減的趨勢，其中禪城區(qū)由于市屬綜合醫(yī)院較多，住院服務(wù)可及性最高；南海區(qū)南部和順德區(qū)東部可及性較好；三水區(qū)北部和高明區(qū)西部服務(wù)可及性最差。過往研究也表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都聚集在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)往往分布得較為稀疏或僅僅集中分布在中心城鎮(zhèn)[13]。在全市5個區(qū)中，三水區(qū)和高明區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后于其他區(qū)，且高明區(qū)和三水區(qū)的地理位置較偏，交通路網(wǎng)不夠完善，這些均與醫(yī)療服務(wù)可及性較低存在關(guān)系。因此可以考慮在可及性最為薄弱的地方建設(shè)一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善現(xiàn)狀。

3.2 佛山市床位總體水平尚可，?？拼参慌渲眯枰訌?qiáng)

佛山市人口增長速度較快，15～59歲人口占比達(dá)74.37%，遠(yuǎn)高于同期全國平均水平(63.35%)，其人口呈現(xiàn)年輕化，對住院服務(wù)的需求較低。2015-2019年，佛山市病床使用率分別為87.9%、85.47%、85.30%、82.38%和83.13%，呈現(xiàn)下降趨勢且近2年均低于85%，這說明現(xiàn)有床位數(shù)基本可以滿足人群需求。

此外，雖然佛山市當(dāng)前仍為典型的年輕化城市，但同第六次人口普查相比，0～14歲人口比重提高3.23%，60歲及以上人口比重提高2.40%，隨著三胎政策放開，可以合理預(yù)期未來老齡人口和嬰幼兒群體將快速增加。居民的疾病譜也發(fā)生變化，慢性病以及精神疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，應(yīng)根據(jù)需求變化對床位結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，加強(qiáng)對婦幼、精神衛(wèi)生及養(yǎng)老資源的配置。

綜上所述，佛山市現(xiàn)有床位數(shù)總量相對較為適宜，但應(yīng)調(diào)整床位配置結(jié)構(gòu)，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)與日益變化的醫(yī)療服務(wù)需求合理配置，增加婦幼、精神衛(wèi)生、康復(fù)、養(yǎng)老等?？品?wù)床位，優(yōu)先向三水區(qū)和高明區(qū)進(jìn)行資源傾斜，努力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)結(jié)合以及社會化養(yǎng)老服務(wù)，充分調(diào)動社會資本的力量，滿足不斷增長的專科服務(wù)需求，達(dá)到衛(wèi)生資源的有效配置。

3.3 研究局限性

本研究僅考慮了佛山市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并未納入周邊省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未考慮到其對佛山市居民提供的醫(yī)療服務(wù)，也未考慮佛山市外前來就診的因素，這些均會對可及性結(jié)果產(chǎn)生影響，在后續(xù)研究中可以按照一定路程計算該市周邊的就醫(yī)緩沖區(qū)，納入其中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)人群，而不是嚴(yán)格按照行政區(qū)劃的范圍進(jìn)行可及性分析，這會比現(xiàn)有結(jié)果更為貼近實際，從而為政策制定者提供更好的依據(jù)。