栗娜

北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100010

隨著2型糖尿?。╰ype 2 diabetes,T2DM）患病率逐年增加，由T2DM導(dǎo)致的慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，糖尿病腎病是T2DM的微血管并發(fā)癥，是臨床中常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，以持續(xù)性白蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）下降為主要臨床特征，如不及時(shí)干預(yù)最終會(huì)進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD），造成沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。厄貝沙坦是血管緊張素II受體抑制劑，可減少尿蛋白、改善腎功能。達(dá)格列凈作為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2i）的代表藥物，在有效降低血糖的同時(shí)還有減少腎損傷、保護(hù)腎臟作用[1]。本研究收集北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2020年1月—至2021年1月來(lái)診的糖尿病腎病患者60例為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)糖尿病腎病臨床療效，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，收集本中心全科門(mén)診來(lái)診的糖尿病腎病患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男16例，女14例；平均（65.36±2.83）歲，平均病程（6.58±1.25）年。對(duì)照組男15例，女15例；平均年齡（67.53±3.02）歲，平均病程（6.89±1.48）年。對(duì)兩組的性別構(gòu)成、年齡、病程資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足T2DM診斷的同時(shí)，在3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR），3次中至少2次UACR≥30 mg/g，同時(shí)排除其他干擾因素。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足上述糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者或家屬了解本研究?jī)?nèi)容

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、感染性疾病、24 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、嚴(yán)重肝功能不全、eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)、重度心腦血管疾病、高鉀血癥、血壓過(guò)高、惡性腫瘤、對(duì)研究藥物過(guò)敏、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者。

1.4 方法

兩組患者均在控制飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)前提下給予常規(guī)降糖藥物治療，對(duì)照組給予厄貝沙坦片（生產(chǎn)批號(hào)H20030016）150 mg/次，1次/d。治療組給予厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d+達(dá)格列凈片（生產(chǎn)批號(hào)S20020103）10 mg/次，1次/d，兩組連續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前和治療后12周測(cè)定兩組的糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)、UACR、血肌酐（Scr）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HbA1c比較

治療前，兩組HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組HbA1c與治療前比較無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組HbA1c水平低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后UACR、Scr比較

治療前，兩組UACR、Scr比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的UACR、Scr與治療前比較均改善，且治療后觀察組UACR、Scr改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HbA1c、UACR、Scr比較(±s)

表2 兩組患者治療前后HbA1c、UACR、Scr比較(±s)

注：與同組治療前比較，△P＜0.05

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值HbA1c（%）治療前7.86±1.65 7.68±1.57 0.433＞0.05治療后（6.74±0.83）△7.43±0.76 3.358＜0.05 UACR（mg/g）治療前243.78±66.50 249.65±68.63 0.336＞0.05治療后（176.25±47.39）△（198.52±44.52）△2.876＜0.05 Scr（μmmol/L）治療前88.45±6.65 86.74±6.83 0.983＞0.05治療后（65.72±5.68）△（76.54±6.02）△7.160＜0.05

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥，目前已經(jīng)成為ESRD的主要原因之一[2]，如能及早干預(yù)可以延緩疾病進(jìn)展。目前針對(duì)糖尿病腎病主要是改善血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、減少尿白蛋白為主的綜合治療。厄貝沙坦作為血管緊張素II受體抑制劑的主要藥物，其不但具有降壓作用還可以改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈大于入球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)壓、改善高灌注、減少尿蛋白而實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)作用，但無(wú)降糖作用且在高鉀血癥時(shí)有使用禁忌。本研究結(jié)果表明，與治療前比較，對(duì)照組的UACR、Scr水平下降（P＜0.05），再次證實(shí)厄貝沙坦可以減少尿白蛋白、保護(hù)腎臟。

高血糖會(huì)加速糖尿病腎病進(jìn)展，血糖紊亂時(shí)會(huì)促使機(jī)體釋放一氧化氮和前列腺素等一系列血管活性介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)及尿白蛋白排泄增加。高血糖還可以導(dǎo)致循環(huán)中的白蛋白被糖基化，進(jìn)而增加了白蛋白的濾過(guò)作用，尿液中白蛋白增加[3]。因此控制血糖是糖尿病腎病治療的重要措施，早期強(qiáng)化降糖可延緩患者尿白蛋白增加及腎功能下降。作為新型口服降糖藥SGLT2i的代表藥物，達(dá)格列凈主要作用部位是近端腎小管，通過(guò)抑制葡萄糖的重吸收、降低腎糖閾、加速尿糖排泄而降低血糖，本研究結(jié)果也表明與治療前比較，觀察組血糖改善，說(shuō)明達(dá)格列凈具有良好降糖效果。臨床發(fā)現(xiàn)部分T2DM患者在初診糖尿病時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)尿白蛋白升高，尿白蛋白不僅是監(jiān)測(cè)糖尿病腎病病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，其本身還可以直接導(dǎo)致腎損傷，是糖尿病腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)促進(jìn)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及免疫相關(guān)途徑導(dǎo)致腎損害[4-5]，形成腎損害-尿蛋白-腎損害的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，若UACR在兩年內(nèi)降低30%可使ESRD的風(fēng)險(xiǎn)降低22%[6]。因此減少尿白蛋白也是糖尿病腎病治療的一項(xiàng)重要手段。達(dá)格列凈是首個(gè)在我國(guó)上市的SGLT2i藥物，在降糖同時(shí)具有腎臟保護(hù)作用，可以顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。Fioretto P等[7]研究表明，使用達(dá)格列凈10 mg/d可使UACR減少57.2%，顯著改善尿白蛋白轉(zhuǎn)歸。Heerspink HJ等[8]也發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比達(dá)格列凈在糖尿病腎病患者治療中使尿白蛋白減少了33%。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦治療12周后患者的HbA1c、UACR、Scr各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降，且觀察組以上各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦可以進(jìn)一步改善血糖、減少尿白蛋白、加強(qiáng)腎功能保護(hù)，治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用厄貝沙坦，與既往趙冬等[9]和邴兆偉等[10]研究結(jié)果一致。分析原因可能為除了降糖、減少尿白蛋白作用外，達(dá)格列凈還有其他諸如降壓、降尿酸、減重、抗炎抗氧化應(yīng)激和改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)等多重腎臟保護(hù)機(jī)制，為治療糖尿病腎病治療提供了新的選擇[11-13]。

綜上所述，新型降糖藥物達(dá)格列凈在降糖同時(shí)還有良好的腎臟保護(hù)作用，與厄貝沙坦聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效，有效改善血糖水平，降低尿白蛋白水平，2021美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南也推薦對(duì)于有糖尿病腎病的T2DM患者應(yīng)考慮使用SGLT2i以延緩慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展，期待更多新藥能加入治療隊(duì)伍，為糖尿病腎病患者帶來(lái)更多福音，提升治療效果。