李曉娟

山東省單縣東大醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東菏澤 274300

臨床將綜合表現(xiàn)為代謝性酸中毒、高血酮、高血糖的患者歸入糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）人群。酮癥酸中毒是糖尿病患者的典型并發(fā)癥，預(yù)后較危重。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者表現(xiàn)為胰酶異常升高，胰腺局部存在明顯炎癥反應(yīng)。部分患者同時(shí)罹患上述兩種疾病，進(jìn)一步加重疾病預(yù)后。本文研究對(duì)象年齡層次為青少年。關(guān)于AP的準(zhǔn)確診斷，將直接影響此類患兒的健康預(yù)后。魏麗亞等[1]學(xué)者研究中，擔(dān)憂糖尿病DKA患兒合并AP過(guò)度診斷，有違臨床“以人為本”的辦醫(yī)理念；研究結(jié)論表明，DKA患兒中合并胰酶異常升高者并不少見(jiàn)，但最終確診AP兒僅占1.8%。如何提升DKA合并AP的真陽(yáng)性檢出率，提高臨床對(duì)DKA合并胰酶異常升高現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，總結(jié)DKA合并AP患兒的臨床特點(diǎn)、治療與轉(zhuǎn)歸十分關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究偏少，因此本文具備一定前瞻性與新穎性。本文納入2017年1月—2020年12月間200例確診DKA并檢出胰酶異常升高的患兒作為回顧性研究樣本，探討DKA合并胰酶異常升高的實(shí)際意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院確診DKA并檢出胰酶異常升高的200例患兒病案資料作為研究樣本，男女比例121:79；年齡13～17歲，平均（15.06±1.48）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診DKA患兒[2]；②檢出胰酶異常升高患兒；③病案資料保存完整患兒；④隨訪可聯(lián)系患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急慢性胰腺炎病史患兒；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病患兒；③合并認(rèn)知功能障礙或精神類疾病患兒；④存在其他可致急腹癥疾病的患兒；⑤胰腺炎后糖尿病患兒。

1.3 方法

通過(guò)梳理患兒病案資料，統(tǒng)計(jì)確診AP與可疑AP患兒的癥狀、血脂、脂肪酶、血淀粉酶、胰腺影像學(xué)特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸情況。治療包括胃腸減壓、禁食與生長(zhǎng)抑素、抗胰酶分泌、抑酸、解痙治療；并為患兒提供系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如靜脈營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①1型糖尿?。嚎崭挂葝u素＜5 μIU/mL，空腹血糖＞6.8 mmol/L；癥狀表現(xiàn)為疲倦、厭食、惡嘔、頭暈、多飲等。②2型糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L；餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%；癥狀表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、體質(zhì)量減輕[2]。

（2）DKA實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖＞11.1 mmol/L，血?dú)鈖H＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，存在酮尿癥或酮血癥[3]。

（3）DKA分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①以血?dú)鈖H＜7.1，或HCO3-＜5 mmol/L為重度；②以血?dú)鈖H＜7.2，或HCO3-＜10 mmol/L為中度；③以血?dú)鈖H＜7.3，或HCO3

-＜15 mmol/L為輕度[4-5]。

（4）確診AP：以脂肪酶與淀粉酶為觀察對(duì)象，其中任1種的表達(dá)水平超過(guò)正常值上限的3倍及以上，并明確胰腺組織的影像學(xué)病理性改變[6-7]。

（5）可疑AP：即脂肪酶與淀粉酶中任一種的表達(dá)水平超過(guò)正常值上限的3倍及以上，但未見(jiàn)胰腺組織影像學(xué)病理性改變[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診與可疑AP患兒的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)

確診AP組與可疑AP組患兒均以女性居多，但兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；確診AP組患兒罹患2型糖尿病居多，可疑AP組患兒罹患1型糖尿病居多，兩組糖尿病分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。確診AP組患兒腹痛比例、脂肪酶水平、淀粉酶水平、影像學(xué)示陽(yáng)比例、高脂血癥比例、禁食比例、經(jīng)口喂養(yǎng)癥狀反復(fù)比例、經(jīng)口喂養(yǎng)胰酶復(fù)升比例、胰酶降至低于正常值3倍用時(shí)、胰酶降至正常區(qū)間用時(shí)均高于可疑AP組患兒，臨床可參考上述規(guī)律鑒別可疑AP組病例，見(jiàn)表1。

表1 確診與可疑AP患兒的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)

2.2 確診AP組患兒臨床資料統(tǒng)計(jì)

20例AP確診兒中，女16例，男4例。分別予以禁食、補(bǔ)液等治療，所有患兒腹痛消失用時(shí)6～11 d，平均（9.18±1.24）d；胰酶低于正常值3倍用時(shí)4～7 d，平均（6.02±0.54）d；禁食時(shí)長(zhǎng)7～36 d，平均（20.23±6.82）d。個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療：①存在3例患兒入院7 d內(nèi)脂肪酶由原先的362.46 U/L降至128.81 U/L（均值），改經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第3～5天出現(xiàn)胃腸道不適，及時(shí)調(diào)整進(jìn)食方案為配方奶，不適感消；第8～9天正常飲食。28～33 d后3例患兒胰酶水平轉(zhuǎn)歸良好，隨訪1年未見(jiàn)AP復(fù)發(fā)。②余下17例患兒于腹部癥狀消、胰酶低于正常值3倍時(shí)改經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；期間出現(xiàn)胰酶水平復(fù)升、腹部癥狀反復(fù)的問(wèn)題，影像學(xué)檢查未見(jiàn)病情進(jìn)展，繼續(xù)予以經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療順利，預(yù)后滿意，隨訪1年未見(jiàn)AP復(fù)發(fā)。

3 討論

DKA為糖尿病患者的主流合并癥，患者合并AP，將進(jìn)一步加劇不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本次研究，將學(xué)術(shù)視野投放于青少年糖尿病DKA合并AP者的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸方面，寄希望于分析統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，幫助臨床提升對(duì)DKA合并AP的認(rèn)識(shí)，避免過(guò)度診斷的問(wèn)題，不斷追求合理治療。從本文結(jié)果中的基線資料進(jìn)行分析，DKA合并胰酶異常升高問(wèn)題較好發(fā)于女性患兒；其中僅胰酶異常升高，但胰腺組織影像學(xué)未見(jiàn)病理性改變的可疑AP患兒中，罹患1型糖尿病的例數(shù)分布較大；確診AP患兒腹痛例數(shù)分布較大，且本組的預(yù)后結(jié)果整體差于可疑AP患兒，如禁食治療轉(zhuǎn)歸中癥狀反復(fù)、胰酶復(fù)升情況較之可疑AP患兒更加嚴(yán)重，胰酶水平改善用時(shí)亦顯著長(zhǎng)于可疑AP患兒。兩組上述臨床特點(diǎn)間的差異，或可為醫(yī)方鑒別疾病提供輔助診斷經(jīng)驗(yàn)。本次研究中，65例（32.50%）患兒的胰酶水平超過(guò)正常值上限的3倍，其中確診AP者20例（30.77%，20/65）。將該診斷結(jié)果置于200例DKA合并胰酶異常升高患兒中，發(fā)病率降至10.00%。可見(jiàn)在DKA合并胰酶異常升高患兒中，合并AP的概率較低。進(jìn)一步提示臨床，要加強(qiáng)關(guān)于此類患兒的鑒別診斷，避免較低的真陽(yáng)性率所引發(fā)的過(guò)度診斷問(wèn)題。

現(xiàn)實(shí)中仍舊存在部分學(xué)者，簡(jiǎn)單地將AP診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為胰酶水平升高至常規(guī)上限的3倍，并伴隨相應(yīng)腹痛癥狀，一定程度上淡化腹部影像學(xué)輔助診斷的地位，忽略DKA本身的特殊性，容易導(dǎo)致過(guò)度診斷問(wèn)題[9-10]。有循證證據(jù)支持，爆發(fā)性糖尿病患者群中，絕大多數(shù)患者存在胰酶升高現(xiàn)象，但腹部影像學(xué)提示不存在胰腺組織的病理性改變[11-12]。進(jìn)一步提示臨床，關(guān)于DKA合并胰酶水平異?；颊叩闹委煟枰?jǐn)慎視之，避免假陽(yáng)性病例的出現(xiàn)。本次研究發(fā)現(xiàn)，全體可疑AP患兒的預(yù)后結(jié)果均良好，且遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)AP確診病例。本結(jié)果表明，患兒病情進(jìn)展更多是受DKA所致的異常胰酶升高問(wèn)題影響，主要病因不在胰腺的局部炎癥反應(yīng)，不應(yīng)粗淺地過(guò)度診斷AP。規(guī)范治療、對(duì)癥干預(yù)，尤其對(duì)此類患兒而言，避免長(zhǎng)期禁食，才是幫助患兒爭(zhēng)取理想預(yù)后與治療體驗(yàn)的重要途經(jīng)，同時(shí)可有效避免醫(yī)療矛盾的滋生。

本文通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，有學(xué)者在其所撰研究中提及，存在1例可疑AP患兒，醫(yī)方為其制訂禁食治療方案，但過(guò)程中因饑餓感強(qiáng)，患兒依從性下降，擅自進(jìn)食；而隨后針對(duì)該名病例的隨訪發(fā)現(xiàn)，其病情未見(jiàn)反復(fù)[1]。本循證證據(jù)提示臨床，針對(duì)存在腹部癥狀，且實(shí)驗(yàn)室胰酶指標(biāo)水平較之正常值上限高出3倍及以上者，可能并非合并AP；疾病的發(fā)生與進(jìn)展，首要影響因素更多可能依舊為DKA。此類患兒無(wú)需長(zhǎng)期禁食干預(yù)，亦可保障理想預(yù)后，更有助于改善患兒治療體驗(yàn)，臨床意義積極。本次研究，基于循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)[13-15]，確診患兒的胰酶水平降低至正常值3倍以下、腹部癥狀消失時(shí)，為其提供經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，最終患兒預(yù)后較為理想。合理把控經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)，同樣十分關(guān)鍵。

綜上所述，針對(duì)DKA合并胰酶異常升高患兒，不可輕易下診斷，而是要結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果與影像學(xué)等手段，提升疾病真陽(yáng)性檢出率，以規(guī)范治療的合理性。