潘彩云，章亞青

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，福建廈門 361000

脊柱骨折會(huì)對(duì)末梢馬尾神經(jīng)或脊髓神經(jīng)造成損傷，對(duì)腹腔的神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引發(fā)腸麻痹[1]?；颊吒亻T括約肌功能受限，胃腸蠕動(dòng)功能下降，同時(shí)骨折術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易出現(xiàn)便秘、腹脹等高危風(fēng)險(xiǎn)，脊柱骨折術(shù)后護(hù)理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有至關(guān)重要的作用。根據(jù)流行病學(xué)特征分析，脊柱骨折術(shù)后早期便秘、腹脹的發(fā)生率約10%～20%，而患者若合并糖尿病則傷口愈合較慢，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。預(yù)警性護(hù)理是基于循證理念的超前預(yù)防性護(hù)理[2]。本研究選擇2019年5月—2020年3月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受診治的脊柱骨折術(shù)后糖尿病患者90例，進(jìn)行基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理，觀察基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量和早期并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院接受診治的脊柱骨折術(shù)后糖尿病患者90例，男54例，女36例；年齡24～66歲，平均（46.8±6.2）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～13 h，平均（7.3±1.5）h；致病因素：機(jī)械碰撞傷32例，車禍36例，高處墜落傷22例；病變部位：?jiǎn)喂?jié)段骨折52例，多節(jié)段骨折38例?；颊呒捌浠颊呒覍倬炇鹬橥鈪f(xié)議，且本研究已獲得醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照法分為常規(guī)護(hù)理組（n=45）和循證預(yù)警護(hù)理組（n=45），常規(guī)護(hù)理組中男26例，女19例；年齡24～66歲，平均（46.7±6.2）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～13 h，平均（7.4±1.5）h；病變部位：?jiǎn)喂?jié)段骨折25例，多節(jié)段骨折20例。循證預(yù)警護(hù)理組中男28例，女17例；年齡24～66歲，平均（46.8±6.3）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～13 h，平均（7.3±1.6）h；病變部位：?jiǎn)喂?jié)段骨折27例，多節(jié)段骨折18例。兩組患者的病變部位、受傷至手術(shù)時(shí)間、平均年齡、性別等一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合手術(shù)指征；經(jīng)臨床影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床特征確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能異常者；術(shù)前腹脹便秘等腸道系統(tǒng)病變者。

1.3 方法

常規(guī)護(hù)理組：予以常規(guī)護(hù)理。包括對(duì)癥處理腹脹、便秘等并發(fā)癥，可予以專業(yè)性中醫(yī)穴位按摩、服用緩解便秘、腹脹藥物；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)：與患者積極交流、溝通，及時(shí)了解患者的不良心理，予以針對(duì)性心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼、焦慮等不良心理狀態(tài)；健康教育：向患者講解糖尿病脊柱骨折的病因、病機(jī)、治療方式、臨床護(hù)理和相關(guān)注意事項(xiàng)。每日嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)患者控制血糖藥物的應(yīng)用方法、制訂科學(xué)合理的低鹽低脂糖尿病飲食計(jì)劃。

循證預(yù)警護(hù)理組：采用基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理。①成立護(hù)理小組：包括主治醫(yī)師2名，高年資護(hù)理人員6名，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及成因，制訂相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理策略。②飲食護(hù)理：與患者家屬共同制訂飲食計(jì)劃，予以低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)飲用脂肪類食物，多飲水，增強(qiáng)食物中高纖維類和新鮮果蔬類食物，保證合理的膳食結(jié)構(gòu)，控制總能量，營(yíng)養(yǎng)均衡，粗細(xì)搭配，少量多餐，3～6餐/d，定量、定時(shí)進(jìn)餐，戒煙酒。③預(yù)防切口感染和深靜脈血栓護(hù)理：血糖積極控制，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，術(shù)后負(fù)壓引流，避免局部血液瘀滯，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥，監(jiān)測(cè)手術(shù)部位血液循環(huán)、色澤、溫度、感覺(jué)狀態(tài)。④胰島素合理應(yīng)用：骨折后極易出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，護(hù)理人員需準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)各種胰島素的名稱、作用、劑型等熟練掌握，準(zhǔn)確計(jì)量，按時(shí)注射；可遵醫(yī)囑予以胰島素泵。⑤血糖監(jiān)測(cè)：在餐前30 min、餐后2 h定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若出現(xiàn)持續(xù)高血糖狀態(tài)或血糖波動(dòng)幅度過(guò)大及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，監(jiān)測(cè)夜間是否出現(xiàn)低血糖情況。⑥糖尿病特色護(hù)理：可結(jié)合中醫(yī)藥膳、針灸、推拿、中藥等方式處理并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，制訂糖尿病科學(xué)飲食計(jì)劃；定時(shí)協(xié)助患者翻身，受壓部位予以溫水擦拭，確保皮膚組織干警，避免出現(xiàn)壓力性損傷。⑦排便鍛煉：指導(dǎo)患者正確的床上排便方式：體位為左側(cè)臥位，深吸氣向下腹部用力進(jìn)行排便動(dòng)作，定時(shí)排便。⑧三維牽引床復(fù)位：在術(shù)后第3天開始復(fù)位，患者在多功能牽引床上取仰臥位，牽引床中間調(diào)節(jié)傾角部位正對(duì)傷椎，在骨盆及胸部放置牽引帶，5 min后調(diào)節(jié)三維牽引床傾角15～20°，腰部前凸位牽引，按照患者耐受度持續(xù)0.5 h，放松緩慢牽引，1次/d，持續(xù)3 d。兩組均護(hù)理2周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理后每周排便次數(shù)、視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估排便困難評(píng)分、首次排便時(shí)間臨床指標(biāo)變化；應(yīng)用漢化簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（The MOS Item Short From Health Survey,SF-36）對(duì)兩組護(hù)理前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定；評(píng)估兩組護(hù)理后的血糖指標(biāo)變化。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估排便困難評(píng)分：分值為0～10分；0分：排便十分困難，排便次數(shù)1～2次/周，用力排便無(wú)法排出，需要予以開塞露、便后自覺(jué)排便不盡，肛門下墜感；1～5分：每3天排便1次，排便需稍用力，糞便性狀稍干狀，無(wú)排不盡感，稍有肛門下墜感；6～9分：4～5 d或＞5 d排便1次，排便需用力，干狀糞便，出現(xiàn)肛門下墜感、排不盡感；10分：排便次數(shù)1～2次/d，排便正常無(wú)需用力，糞便性狀正常，無(wú)肛門下墜感、排不盡感。便秘評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：排便時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)力，排便間歇期＞3 d，排便后自感肛門下墜、未排盡[4]。漢化簡(jiǎn)明健康量表（SF-36）中總體健康、精神健康、軀體活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能八項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)滿分100分，分值越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后排便相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

循證預(yù)警護(hù)理組每周排便次數(shù)顯著高于常規(guī)護(hù)理組，而排便困難評(píng)分、首次排便時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后排便相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者護(hù)理后排便相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別循證預(yù)警護(hù)理組（n=45）常規(guī)護(hù)理組（n=45）t值P值每周排便次數(shù)（次）6.1±0.8 4.0±0.3 16.49＜0.05排便困難評(píng)分（分）3.2±0.4 6.6±0.9 23.16＜0.05首次排便時(shí)間（min）8.7±2.2 16.6±3.3 13.36＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理前后SF-36指標(biāo)評(píng)分對(duì)比

兩組護(hù)理后SF-36量表評(píng)分均有升高，循證預(yù)警護(hù)理組護(hù)理后SF-36量表中總體健康、精神健康、軀體活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能8項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后SF-36指標(biāo)評(píng)分對(duì)比［(±s)，分］

表2 兩組患者護(hù)理后SF-36指標(biāo)評(píng)分對(duì)比［(±s)，分］

指標(biāo)總體健康精神健康軀體活力軀體疼痛生理職能生理功能社會(huì)功能情感職能時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后循證預(yù)警護(hù)理組（n=45）67.1±4.8 84.0±8.3 66.1±4.3 86.0±8.5 63.4±5.1 87.0±8.6 62.1±4.5 87.0±8.3 64.1±3.8 84.0±8.6 66.5±3.5 85.4±5.8 65.7±3.5 84.4±8.3 66.1±5.8 87.0±8.2常規(guī)護(hù)理組（n=45）67.2±4.9 70.6±6.2 66.2±4.4 71.6±6.3 63.2±5.0 72.7±6.1 62.2±4.6 74.6±5.4 64.2±3.7 71.8±4.4 66.6±3.6 73.3±4.2 65.6±3.4 74.5±5.3 66.5±5.4 74.6±6.5 t值0.10 8.68 0.11 9.13 0.19 9.10 0.10 8.40 0.13 8.47 0.13 11.33 0.14 6.74 0.34 7.95 P值0.92＜0.05 0.91＜0.05 0.85＜0.05 0.92＜0.05 0.90＜0.05 0.89＜0.05 0.89＜0.05 0.74＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理前后空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)變化對(duì)比

循證預(yù)警護(hù)理組護(hù)理后空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)顯著低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)變化對(duì)比(±s)

表3 兩組患者護(hù)理前后空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)變化對(duì)比(±s)

指標(biāo)空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后循證預(yù)警護(hù)理組（n=45）8.1±1.3 4.9±0.5 9.4±2.1 6.0±0.6常規(guī)護(hù)理組（n=45）8.2±1.4 7.6±0.8 9.2±2.0 8.7±1.1 t值0.35 19.20 0.46 14.46 P值0.73＜0.05 0.64＜0.05

3 討論

本研究中脊柱骨折合并糖尿病術(shù)后患者早期進(jìn)行基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量和并發(fā)癥的影響，結(jié)果與相關(guān)學(xué)者[5]的研究結(jié)果大體一致，循證護(hù)理是指受循證醫(yī)學(xué)的影響而出現(xiàn)的護(hù)理理念，應(yīng)用批判性思維進(jìn)行全面改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，最低成本找到最佳護(hù)理服務(wù)，提供最優(yōu)質(zhì)護(hù)理，其核心思想是明智、明確、審慎地應(yīng)用最佳臨床護(hù)理依據(jù)，對(duì)患者醫(yī)療制定最佳護(hù)理策略[6]。循證護(hù)理包括3個(gè)要素：①患者的愿望、價(jià)值觀和實(shí)際情況[7]；②護(hù)理人員的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人護(hù)理技能[8]；③最適宜的可利用護(hù)理。同時(shí)預(yù)警性護(hù)理是對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。預(yù)警性護(hù)理以循證護(hù)理理念為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行鍛煉腹肌、盆底肌、直腸指診刺激，刺激胃腸道，增強(qiáng)平滑肌的收縮力、張力，同時(shí)按摩腹部，排便訓(xùn)練，指導(dǎo)患者床上排便技巧，避免出現(xiàn)糞便潴留；飲食中增加攝入脂肪和粗纖維，可對(duì)腸道進(jìn)行潤(rùn)滑，促使腸道蠕動(dòng)加速，注意予以低鹽、低脂糖尿病飲食護(hù)理，少量多餐，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，合理應(yīng)用胰島素[10-11]；糖尿病患者骨折傷口不易愈合，術(shù)后需注意切口感染預(yù)防性護(hù)理、深靜脈血栓監(jiān)測(cè)與預(yù)防護(hù)理[12-13]。脊柱骨折合并糖尿病患者，需在圍術(shù)期積極控制血糖在理想范圍內(nèi)。圍術(shù)期可增強(qiáng)肺部功能鍛煉，術(shù)后保持氣道通暢和濕潤(rùn)，積極避免出現(xiàn)術(shù)后感染[14-15]。導(dǎo)尿管留置患者需保持尿道口清潔，每周更換一次導(dǎo)尿管，飲水適量[16-17]。SF-36是簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，全面概括了主觀感受、功能、心理、生理等方面的健康概念，廣泛應(yīng)用于慢性病、腫瘤患者的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)，用于預(yù)防性干預(yù)及保健措施的效果評(píng)估[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理后，患者SF-36的8項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著增高，說(shuō)明基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，脊柱骨折合并糖尿病術(shù)后進(jìn)行基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理可提高患者的生活質(zhì)量，積極控制血糖，避免傷口感染和深靜脈血栓形成，促進(jìn)病情康復(fù)，值得臨床推廣。