姚紅英，沈 梅

（上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院，上海 201501）

項(xiàng)目化管理是從實(shí)際工作過(guò)程出發(fā)，將存在的問(wèn)題作為項(xiàng)目任務(wù)與活動(dòng)，使標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐一體化，是一種現(xiàn)代管理的方法[1]。項(xiàng)目化管理已被廣泛應(yīng)用于各行業(yè)。據(jù)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)約18%的老年人處于失能和半失能狀態(tài)，總?cè)丝跀?shù)量超過(guò)4 000萬(wàn)[2]。老年人一旦因各種原因?qū)е率?，將造成生活自理能力、社交能力等喪失，需要長(zhǎng)期依賴他人照護(hù)[3]。護(hù)理員是護(hù)理院中一支特殊的隊(duì)伍，老年人的生活照護(hù)主要由護(hù)理員來(lái)完成[4]。護(hù)理員隊(duì)伍來(lái)自不同階層，雖經(jīng)過(guò)專門(mén)的機(jī)構(gòu)培訓(xùn)后上崗，但整體存在文化層次低、年齡偏大、個(gè)體素質(zhì)參差不齊、照護(hù)知識(shí)掌握程度不高等問(wèn)題，對(duì)形成一個(gè)科學(xué)、規(guī)范、完整的規(guī)范化照護(hù)體系帶來(lái)一定的阻礙。上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院是一家集治療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的專業(yè)老年護(hù)理醫(yī)院。本研究聚焦老年護(hù)理醫(yī)院內(nèi)護(hù)理員操作較多的6項(xiàng)生活照護(hù)操作，通過(guò)項(xiàng)目化管理，實(shí)行護(hù)理部-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)管理模式，有效提高了該6項(xiàng)生活照護(hù)技能及照護(hù)質(zhì)量，降低皮膚不良事件的發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)感染率，提升患者生活質(zhì)量和綜合滿意度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 提高護(hù)理院中護(hù)理員生活照護(hù)技能的項(xiàng)目化管理

1.1 項(xiàng)目組織與計(jì)劃

1.1.1 成立項(xiàng)目化管理小組成立項(xiàng)目化管理小組，包括護(hù)理部主任1名、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)12名、責(zé)任護(hù)士24名及護(hù)理部干事1名。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制訂《生活照護(hù)技能項(xiàng)目化管理實(shí)施方案》、相關(guān)工作制度、各級(jí)人員工作職責(zé)、項(xiàng)目實(shí)施工作流程及人員培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)等；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施中的日常管理，每周督查護(hù)士、護(hù)理員生活照護(hù)技能項(xiàng)目化管理實(shí)施情況，每周征詢患者意見(jiàn)和建議并及時(shí)反饋至護(hù)理部；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理員生活照護(hù)技能進(jìn)行指導(dǎo)和考核，使護(hù)理員熟練、規(guī)范掌握生活照護(hù)技能；護(hù)理部干事專職跟蹤項(xiàng)目整體過(guò)程，并做好資料匯總、存檔等。

1.1.2 確立項(xiàng)目化管理目標(biāo)項(xiàng)目化管理目標(biāo)為提高老年護(hù)理醫(yī)院中護(hù)理員的生活照護(hù)技能水平，提高照護(hù)質(zhì)量、患者皮膚完好率、病區(qū)管理質(zhì)量和綜合滿意度，降低泌尿系統(tǒng)感染率。在照護(hù)過(guò)程中照護(hù)者全面、主動(dòng)、準(zhǔn)確地了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求，護(hù)患做到共情[5]，重視患者的心理、安全、舒適度和滿意度，從而不斷改進(jìn)并提高工作質(zhì)量[6]。

1.2 項(xiàng)目執(zhí)行

1.2.1 現(xiàn)狀分析目前我院老年病房中的生活照護(hù)基本由護(hù)理員提供，本研究聚焦的6項(xiàng)生活照護(hù)項(xiàng)目是患者最基本的照護(hù)需求。2020年，本院護(hù)理員在照護(hù)過(guò)程中因照護(hù)技能、操作流程、監(jiān)管等原因，發(fā)生患者洗浴時(shí)滑跌7起、會(huì)陰皮膚護(hù)理問(wèn)題28起、非正常尿路感染6起。且老年病房日常管理中發(fā)現(xiàn)：由于護(hù)理員文化水平總體不高，對(duì)專業(yè)照護(hù)知識(shí)的掌握和理解有偏差，操作中缺乏專業(yè)、規(guī)范、科學(xué)的照護(hù)技能，只限于面上解決患者的需求，對(duì)照護(hù)技能、照護(hù)質(zhì)量、皮膚安全、泌尿系統(tǒng)感染、患者綜合滿意度、心理舒適、人文關(guān)懷等方面關(guān)注度不高。

1.2.2 對(duì)策制訂

1.2.2.1 優(yōu)化6項(xiàng)生活照護(hù)項(xiàng)目操作流程項(xiàng)目化管理團(tuán)隊(duì)在充分討論并結(jié)合實(shí)際情況基礎(chǔ)上優(yōu)化了6項(xiàng)生活照護(hù)項(xiàng)目的操作流程，并修訂了該6項(xiàng)生活照護(hù)項(xiàng)目操作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，使每個(gè)操作步驟更趨合理、安全、規(guī)范和科學(xué)。優(yōu)化的流程主要包括：①操作前評(píng)估患者疾病狀況、心理、環(huán)境、時(shí)間，確認(rèn)是否適宜；②操作前尊重患者，事先告知患者，充分征詢其意愿，耐心做好解釋和溝通；③操作過(guò)程中重視患者舒適度、保護(hù)隱私，體現(xiàn)人文關(guān)懷服務(wù)理念；④操作流程體現(xiàn)全程患者安全，關(guān)注疾病動(dòng)態(tài)進(jìn)展；⑤操作結(jié)束后重視對(duì)患者照護(hù)質(zhì)量的反饋和評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 實(shí)施項(xiàng)目化管理培訓(xùn)護(hù)理部在項(xiàng)目化管理實(shí)施前組織全員進(jìn)行專題培訓(xùn)，明確項(xiàng)目化管理的目的和意義，調(diào)動(dòng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理員的工作積極性。培訓(xùn)內(nèi)容含《生活照護(hù)技能項(xiàng)目化管理實(shí)施方案》、優(yōu)化后6項(xiàng)《生活照護(hù)項(xiàng)目技能操作流程》及各級(jí)人員職責(zé)等。強(qiáng)化護(hù)理員照護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)護(hù)理員照護(hù)知識(shí)和技能的持續(xù)培訓(xùn)和指導(dǎo)[7]。培訓(xùn)后予以考核，考核成績(jī)不合格者自行學(xué)習(xí)后重新參加考核，確保人人通過(guò)考核。

1.3 項(xiàng)目監(jiān)控項(xiàng)目化管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控模式，即護(hù)理部-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)監(jiān)控模式，每周開(kāi)展2次項(xiàng)目跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并反饋改進(jìn)，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)行全程監(jiān)管、考核和評(píng)價(jià)。項(xiàng)目化管理小組每月根據(jù)小組制訂的《生活照護(hù)項(xiàng)目技能操作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《病區(qū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《傷口動(dòng)態(tài)評(píng)估表》《尿路感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》《患者綜合滿意度測(cè)評(píng)》進(jìn)行質(zhì)量考核和滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)對(duì)象采用方便抽樣法，選取2021年1－6月上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院的在職護(hù)理員222名。護(hù)理員均為女性，平均年齡（55.20±10.17)歲，小學(xué)及以下文化程度86名、初中123名、高中13名。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目化管理實(shí)施3、6個(gè)月后，項(xiàng)目化管理小組對(duì)222名護(hù)理員照護(hù)的患者生活照護(hù)質(zhì)量、皮膚完好率、泌尿系統(tǒng)未感染率、病區(qū)管理質(zhì)量、患者滿意度方面進(jìn)行評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)收集。①生活照護(hù)質(zhì)量：采用《生活照護(hù)項(xiàng)目技能操作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括10個(gè)條目，總分100分，每月進(jìn)行1次評(píng)價(jià)，取第3、6個(gè)月的均值作為分析數(shù)據(jù)。②皮膚完好率：采用失禁性皮炎（incontinence-associated der?matitis，IAD）相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中的會(huì)陰部皮膚評(píng)估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1~3分，總評(píng)分≥4分為皮膚傷害，總分<3分為皮膚完好，以第3、6個(gè)月的數(shù)據(jù)計(jì)算得出皮膚完好率，皮膚完好率=（皮膚完好患者例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）/（總患者例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）×100%。③泌尿系統(tǒng)感染情況：以患者每月尿常規(guī)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)感染界定；泌尿系統(tǒng)未感染率=（泌尿系統(tǒng)未感染患者例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）/（總患者例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）×100%。④病區(qū)管理質(zhì)量：病區(qū)管理質(zhì)量包括病區(qū)環(huán)境30分、護(hù)理安全40分、藥物及物品管理30分，總分100分，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，取第3、6個(gè)月的均值作為分析數(shù)據(jù)。⑤患者滿意率：采用本院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，共14個(gè)條目，以第3、6個(gè)月調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算出患者滿意率，患者滿意率=（患者滿意例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）/（總患者例數(shù)×評(píng)價(jià)次數(shù)）×100%。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

222名護(hù)理員在干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，生活照護(hù)質(zhì)量得分、皮膚完好率、泌尿系統(tǒng)未感染率、病區(qū)管理質(zhì)量得分和患者滿意度均較干預(yù)前得以提高，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 項(xiàng)目化管理可以規(guī)范護(hù)理醫(yī)院內(nèi)護(hù)理員的照護(hù)行為護(hù)理員是隨著老齡化社會(huì)出現(xiàn)的一種新興職業(yè)，目前在老年病房為患者提供生活照護(hù)服務(wù)的主力軍是護(hù)理員。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其職責(zé)是協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性的照護(hù)工作。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程推進(jìn)，護(hù)理員的需求將越來(lái)越大，其工作的規(guī)范性越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注[8]。根據(jù)《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》《上海市老年護(hù)理管理質(zhì)控手冊(cè)》要求，在老年護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，護(hù)士和護(hù)理員共同承擔(dān)患者全方位的護(hù)理工作，其中生活照護(hù)主要由護(hù)理員來(lái)協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成。不規(guī)范的操作對(duì)老年患者的身心帶來(lái)不利影響，可能加劇疾病的復(fù)發(fā)、惡化，甚至?xí)l(fā)不良事件[9]，這也是目前老年護(hù)理工作的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)生活照護(hù)項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目化管理，也是遵循持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理管理理念，使文化素質(zhì)普遍較低的護(hù)理員通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的項(xiàng)目化管理，熟練掌握生活照護(hù)操作技能，規(guī)范照護(hù)行為，提高照護(hù)質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理員的照護(hù)行為。

3.2 項(xiàng)目化管理可以提升護(hù)理醫(yī)院內(nèi)護(hù)理員的照護(hù)技能生活照護(hù)是老年人晚年生活的重要組成部分，是護(hù)理院工作的重要內(nèi)容。在老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作中，患者生活照護(hù)主要由護(hù)理員來(lái)完成[10-11]，患者照護(hù)質(zhì)量一直受到社會(huì)高度關(guān)注[12-13]，老年照護(hù)的各項(xiàng)職能也在不斷地?cái)U(kuò)展、延伸、改進(jìn)[14]。護(hù)理員隊(duì)伍總體文化素質(zhì)不高、年齡偏大，缺乏照護(hù)相關(guān)護(hù)理知識(shí)、專業(yè)技能和心理溝通技巧。本研究場(chǎng)所是一家集治療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的專業(yè)老年護(hù)理醫(yī)院，每日住院患者持續(xù)保持在700多例，在崗護(hù)理員300多名，收治的老年患者中失能失智≥95%，每天的生活照護(hù)工作需求大。為提升護(hù)理員的照護(hù)技能，本研究先選取床上擦浴、床上洗發(fā)、坐位淋浴、床-輪椅移動(dòng)、更換紙尿褲、臥床患者便器使用6項(xiàng)生活照護(hù)開(kāi)展項(xiàng)目化管理，每月收集項(xiàng)目化管理結(jié)局指標(biāo)并進(jìn)行分析、持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)對(duì)實(shí)施3、6個(gè)月的數(shù)據(jù)比較顯示，項(xiàng)目化管理實(shí)施后護(hù)理員的生活照護(hù)質(zhì)量、患者皮膚完好率、病區(qū)管理質(zhì)量和綜合滿意度高于干預(yù)前（P<0.05），泌尿系統(tǒng)未感染率高于干預(yù)前（P<0.05）。可見(jiàn)，對(duì)生活照護(hù)項(xiàng)目開(kāi)展項(xiàng)目化管理可有效提高護(hù)理院中護(hù)理員的生活照護(hù)技能，提高老年護(hù)理病房生活照護(hù)質(zhì)量，提高老年患者的生活質(zhì)量和滿意度，帶動(dòng)老年護(hù)理醫(yī)院生活照護(hù)質(zhì)量逐步向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。

表1項(xiàng)目化管理實(shí)施前后各項(xiàng)考核指標(biāo)比較

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)生活照護(hù)項(xiàng)目開(kāi)展項(xiàng)目化管理可以有效提高護(hù)理院中護(hù)理員的生活照護(hù)技能，提升老年患者的生活照護(hù)質(zhì)量、皮膚完好率、病區(qū)管理質(zhì)量和綜合滿意度，降低泌尿系統(tǒng)感染率，提升護(hù)理員照護(hù)的整體服務(wù)能力。本研究未對(duì)患者疾病因素、認(rèn)知評(píng)估、文化程度、配合度以及護(hù)理員文化程度等因素加以分析，研究觀察周期不長(zhǎng)，在后續(xù)的臨床實(shí)踐研究中需予以關(guān)注，并逐步將項(xiàng)目化管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)用于其他老年護(hù)理工作中，以進(jìn)一步提升護(hù)理員的工作質(zhì)量。