丁 露，李海燕

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic an?eurysm，RAAA）是血管外科非常兇險且病死率高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，美國每年有超過15 000例患者因RAAA而死亡[1]。腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascuar aneu?rysm repair，EVAR）具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期病死率低于外科手術(shù)的優(yōu)勢，但術(shù)后移植物感染等并發(fā)癥卻不容忽視[2]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科于2020年5月收治1例因RAAA行EVAR術(shù)后發(fā)生移植物感染的患者，該患者在實(shí)施開放手術(shù)后出現(xiàn)急性下肢動脈栓塞，病情危急且兇險。經(jīng)圍手術(shù)期精心治療與護(hù)理，患者術(shù)后病情平穩(wěn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，既往有高血壓病史、房性早搏史。曾于2018年12月8日因RAAA在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕+彈簧圈栓塞術(shù)，患者于2019年8月30日復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤術(shù)后內(nèi)漏，于2019年9月2日行開腹直視下腹主動脈瘤內(nèi)漏栓塞術(shù)。2020年5月3日，患者因“無明顯誘因下間斷出現(xiàn)左下腹及左腰部鈍痛伴低熱2月余，長海痛尺[3]評分為2分”于急診就診，全主動脈CT增強(qiáng)造影示：腎下型腹主動脈瘤支架植入術(shù)后，支架銜接處造影劑外漏，左側(cè)腰大肌旁、左腎周血腫形成。為進(jìn)一步治療，患者于2020年5月3日由急診以“RAAA術(shù)后內(nèi)漏”收入院。入院時：血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肢皮膚顏色正常，皮溫溫，足背動脈搏動未觸及。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，患者于2020年5月7日在全麻下行腹主動脈瘤切除+支架取出+人工血管置換+腰大肌巨大血腫清除術(shù)，手術(shù)全程約7 h，患者術(shù)中失血量約2 000 mL。術(shù)后4 h，患者主訴右下肢感覺麻木、疼痛，查體示：右下肢皮膚顏色蒼白、皮溫涼、足背動脈搏動未觸及，皮膚逐漸可見花斑樣改變伴張力性水泡，主診醫(yī)師診斷為急性下肢動脈栓塞。因右下肢缺血情況嚴(yán)重，取得家屬及患者同意后患者于5月14日在全麻下行右下肢膝上截肢術(shù)，術(shù)中失血量約為50 mL?；颊呓刂g(shù)后生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥，于5月19日轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院行康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 開腹手術(shù)術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察內(nèi)漏是腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛[4]。內(nèi)漏的存在說明動脈瘤未與循環(huán)系統(tǒng)完全隔絕，當(dāng)瘤體持續(xù)增大時存在破裂的風(fēng)險，引起大出血、休克，危及患者生命。此例患者入院前存在間斷性低熱，主要是由移植物感染引起的。全主動脈CT增強(qiáng)造影示：支架銜接處造影劑外漏，左側(cè)腰大肌旁、左腎周血腫范圍由半年前隨訪時的8 cm×8 cm增大到15 cm×8 cm。對此，護(hù)理人員密切觀察患者血紅細(xì)胞、血紅蛋白有無明顯下降，腹部及腰部有無淤青、搏動性包塊，注意傾聽患者疼痛程度有無加重或性質(zhì)變化等主訴，觀察局部有無壓痛等，及時評估患者的體溫、血常規(guī)變化。此例患者入院時間斷出現(xiàn)左下腹及左腰部鈍痛，查體下腹部及腰部無包塊，皮膚未見淤青、觸診時皮膚松軟，無明顯壓痛，術(shù)前血常規(guī)示血紅蛋白為77 g/L，遵醫(yī)囑予患者口服藥物抗感染治療后，體溫維持在37.0～37.8℃。

2.1.2 營養(yǎng)支持此例患者入院時存在食欲不振，BMI為22.62，血白蛋白為23 g/L，評估為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。對此，護(hù)理人員積極協(xié)助醫(yī)師糾正患者術(shù)前低蛋白血癥及貧血，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前3 d，護(hù)理人員鼓勵患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白及含鐵豐富的食物，遵醫(yī)囑予患者勻漿5號（禾膳）及纖維1號（億可力）口服營養(yǎng)支持。以上兩種要素飲食中含有人體所需的且易于消化吸收的營養(yǎng)成分，可改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)[5]。為進(jìn)一步改善患者術(shù)前全身營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑予以輸注25%白蛋白100 mL、懸浮紅細(xì)胞4單位，輸注血制品時護(hù)理人員觀察患者有無發(fā)熱、過敏及溶血反應(yīng)等；皮下注射重組人促紅素注射液1萬單位，使用該藥物初期注意觀察患者有無頭痛、低熱、乏力等不良反應(yīng)[6]。經(jīng)過上述措施3 d后，患者復(fù)查血白蛋白為29 g/L，血紅蛋白為102 g/L，治療期間無不適主訴。

2.1.3 心理護(hù)理患者需多次行手術(shù)治療，費(fèi)用昂貴，術(shù)后效果欠佳，加之患者左下腹及左腰部鈍痛明顯，故其心理壓力較大。護(hù)理人員積極與患者溝通，認(rèn)真傾聽患者主訴，了解其心理狀態(tài)，并向其講解復(fù)雜腹主動脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的治療和康復(fù)情況，幫助其樹立信心。此外，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬關(guān)心、支持、幫助、鼓勵患者，給患者提供家庭支持。此例者經(jīng)過心理疏導(dǎo)后情緒較穩(wěn)定，能以平穩(wěn)的心態(tài)面對手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備因患者需行腹部開放手術(shù)，術(shù)前護(hù)理人員教會患者深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練、床上排便、翻身及抬臀等方法，并督促其術(shù)前自行鍛煉。囑患者術(shù)前1日20:00開始禁食、22:00開始禁水，術(shù)晨常規(guī)口服降壓藥物。護(hù)理人員在患者接入手術(shù)室前30 min行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，以降低感染風(fēng)險。備皮范圍為劍突至大腿上1/3前、內(nèi)側(cè)，包括外陰部，兩側(cè)至腋后線[7]。

2.2 開腹手術(shù)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測圍手術(shù)期低血壓是術(shù)后常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者重要器官灌注不足，從而使其術(shù)后發(fā)生心、腦、腎損傷的風(fēng)險增加[8]。對此，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后生命體征，尤其是血壓、心率的變化。該患者術(shù)中失血較多致血容量不足，雖遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液等，但術(shù)后1 h患者血壓為85/49 mmHg，脈搏為98次/min。護(hù)理人員及時匯報患者生命體征后，遵醫(yī)囑靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL、懸浮紅細(xì)胞2單位，0.9%氯化鈉注射液32 mL+多巴胺注射液180 mg（5 mL/h的速度）微泵注入。多巴胺為腎上腺素受體興奮劑，常見不良反應(yīng)為胸痛、呼吸困難、心搏快而有力[9]。對此，使用多巴胺期間護(hù)理人員密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難及心律失常等表現(xiàn)，并動態(tài)評估患者的血壓和脈搏變化情況?；颊咝g(shù)后第2天生命體征平穩(wěn)，血壓維持96～110/59～72 mmHg，脈搏為58～78次/min，呼吸為18～20次/min，無多巴胺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.2 下肢血運(yùn)的評估與觀察因此例患者開腹手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)中需長時間阻斷腹主動脈上段血流，易導(dǎo)致新血栓形成，待血流恢復(fù)后，血栓可隨著血流方向流至遠(yuǎn)端動脈導(dǎo)致下肢動脈栓塞[10]。對此，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者雙下肢血運(yùn)情況，及時評估下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，并詢問患者有無出現(xiàn)下肢麻木或疼痛感。該患者術(shù)后4 h出現(xiàn)右下肢皮膚蒼白、皮溫涼、足背動脈搏動未觸及，床旁B超示右腘動脈處大量血栓形成，醫(yī)師診斷為術(shù)后并發(fā)急性下肢動脈栓塞。主診醫(yī)師考慮到患者手術(shù)時間長、術(shù)中創(chuàng)面大、傷口滲液多、出血風(fēng)險大，不宜使用抗凝藥物來應(yīng)對急性下肢動脈栓塞；若現(xiàn)立即行右下肢動脈取栓術(shù)可能會出現(xiàn)嚴(yán)重感染及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。經(jīng)多學(xué)科會診后，擬先予以保守治療后續(xù)行右下肢截肢術(shù)。該例患者術(shù)后第1天主訴右下肢麻木，疼痛評分為4分，為緩解疼痛帶來的不適，遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉注射液46 mL+鹽酸右美托咪定注射液0.4 mg（以3 mL/h的速度）微泵推注行鎮(zhèn)靜治療。該藥物容易引起血壓和心率下降，故在使用期間需密切監(jiān)測患者的血壓及心率變化[11]?；颊咴谑褂名}酸右美托咪啶注射液期間，血壓和心率均處于正常范圍，疼痛有所緩解。

2.2.3 腹腔感染的預(yù)防此例患者行人工血管置換的開腹手術(shù)時間長，腹腔暴露時間長，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器及移植物感染，一旦感染可能會造成膿毒血癥。因此，術(shù)后予以使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理人員加強(qiáng)觀察患者體溫以及血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)的變化，傷口敷料應(yīng)保持清潔干燥、無滲血滲液，傷口周圍一旦有膿性分泌物應(yīng)及時通知醫(yī)師，更換傷口敷料時應(yīng)注意無菌操作?；颊咝g(shù)后第1天體溫為38.0℃，術(shù)后遵醫(yī)囑予以替加環(huán)素（泰閣）抗感染治療，該藥物對肝功能有一定的影響[12]。因此，在使用替加環(huán)素抗感染期間，護(hù)理人員需監(jiān)測患者的肝功能指標(biāo)?；颊呤褂迷撍幬? d后，白細(xì)胞計數(shù)由17.73×109/L降至11.79×109/L，中 性 粒 細(xì) 胞 由15.55×109/L降 至12.39×109/L，體溫為36.3～37.0℃，未出現(xiàn)肝功能異常表現(xiàn)。

2.2.4 腎功能的監(jiān)測患者術(shù)中長時間阻斷腹主動脈上段血流，手術(shù)應(yīng)激及術(shù)中大量失血都可能導(dǎo)致腎臟缺血。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者尿液的量、顏色及性質(zhì)變化，及時評估血肌酐、尿素等腎功能指標(biāo)，如有異常及時通知醫(yī)師，以防早期腎衰竭的發(fā)生。該患者術(shù)后每日尿量波動在2 500～4 200 mL，血肌酐較術(shù)前有所升高，最高至155 mmol/L，遵醫(yī)囑予以每日2次靜脈推注呋塞米注射液10 mg。呋塞米注射液屬于排鉀利尿劑，在使用該藥物時，護(hù)理人員需要監(jiān)測患者血鉀情況，防止出現(xiàn)低鉀血癥?；颊咝欣蛑委熀笱◆饾u下降為102 mmol/L，未發(fā)生低鉀血癥。

2.2.5 手術(shù)切口的觀察與護(hù)理此例患者開腹手術(shù)的切口較大，手術(shù)切口延遲愈合不僅增加患者住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[13]。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察并傷口處有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，監(jiān)測引流液的顏色、性狀及引流量，觀察有無引流管堵塞情況發(fā)生。予每1 h擠壓引流管1次，防止血塊堵塞引流管而導(dǎo)致引流不暢。患者術(shù)后早期傷口有少量滲血滲液，及時匯報醫(yī)師并協(xié)助換藥，傷口引流量第1天為75 mL，第4天為25 mL，于第7天拔除傷口引流管，其間未出現(xiàn)切口感染表現(xiàn)。

2.3 下肢動脈栓塞截肢術(shù)后護(hù)理

2.3.1 殘端出血的預(yù)防與觀察殘端大出血是截肢術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是動脈活動性出血，短時間內(nèi)出血量大，可快速導(dǎo)致失血性休克。該患者截肢術(shù)后肢體殘端每日均有不同程度的滲血，血紅蛋白由103 g/L降至93 g/L，若不及時處理，血紅蛋白進(jìn)行性下降，很可能出現(xiàn)低血容量性休克。對此，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予以少漿血400 mL靜脈滴注；為了預(yù)防殘端大出血，護(hù)理人員在床尾備下肢止血帶；保持傷口引流管通暢；進(jìn)行全身出血傾向評估，包括消化道、泌尿系統(tǒng)甚至顱內(nèi)出血；觀察患者生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，定期監(jiān)測凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，殘端引流量由每日的54 mL降至10 mL，術(shù)后第2天拔除殘端引流管，血小板計數(shù)由89×109/L升至115×109/L，凝血酶原時間為13.9 s、部分活化凝血酶原時間為34.0 s，無出血傾向。

2.3.2 電解質(zhì)紊亂的觀察及護(hù)理血鈉是人體主要的離子之一，廣泛參與人體的滲透壓調(diào)節(jié)、酸堿平衡和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等，其濃度的改變對人體有重要影響?；颊咝g(shù)前血鈉為128 mmol/L，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鈉治療，及時評估患者有無疲乏、頭暈、惡心、食欲不振甚至意識改變等表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)消化、神經(jīng)系統(tǒng)等異常表現(xiàn)，血鈉由128 mmol/L升至145 mmol/L。

2.3.3 患者角色轉(zhuǎn)化的心理護(hù)理患者在面對殘缺的身體時往往會出現(xiàn)悲觀、恐懼、憂郁等情緒，不良情緒不僅影響護(hù)理的效果，還有可能加重患者的病情，對患者的康復(fù)非常不利[14]。對此，護(hù)理人員向患者詳細(xì)講述疾病治療及預(yù)后的相關(guān)情況，鼓勵患者勇敢面對后期康復(fù)治療，加強(qiáng)與家屬間的溝通，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)懷與鼓勵，使患者主動配合醫(yī)護(hù)治療，積極參與后期康復(fù)治療，爭取早期恢復(fù)生活自理能力。

3 小結(jié)

本文報道了1例RAAA后移植物感染并發(fā)急性下肢動脈栓塞的案例。該案例情況特殊，臨床較少見。且該例患者入院時一般情況差，手術(shù)風(fēng)險大、難度高，開腹手術(shù)時間長，抗感染治療尤為重要?；颊咭蛐g(shù)后并發(fā)急性下肢動脈栓塞行二次手術(shù)，截肢術(shù)后殘端護(hù)理也很關(guān)鍵。護(hù)理人員針對該例患者，在開腹手術(shù)術(shù)前落實(shí)病情觀察、給予營養(yǎng)支持、加強(qiáng)心理護(hù)理、完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，在開腹術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測、評估與觀察下肢血運(yùn)、落實(shí)腹腔感染預(yù)防措施、嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、做好手術(shù)切口的觀察與護(hù)理，待患者術(shù)后病情穩(wěn)定后行截肢手術(shù)，截肢術(shù)后護(hù)理人員做好殘端肢體護(hù)理、水電解質(zhì)變化監(jiān)測及患者截肢術(shù)后角色轉(zhuǎn)化的心理護(hù)理。護(hù)理人員動態(tài)觀察患者病情及予以相應(yīng)護(hù)理措施，才能促進(jìn)患者早日康復(fù)。