陳 婕，趙春艷，王燕賢，何曉梅

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200123）

心房顫動（房顫)是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1]。長期堅持抗凝治療是預(yù)防卒中的重要策略，但我國高危房顫患者接受抗凝治療的比例僅為20%[2]。社區(qū)房顫患者抗凝治療率僅為27.7%，年齡較大者規(guī)范抗凝治療率更低，僅為15.6%[3]。有研究顯示，抗凝治療率低可導(dǎo)致房顫患者腦卒中的風(fēng)險增加5倍，死亡率增加1倍[4]。目前，以護士為主導(dǎo)的抗凝隨訪管理模式得到廣泛的應(yīng)用，但在實現(xiàn)長期抗凝規(guī)范管理方面仍存在較大差距[5]。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識水平欠缺是導(dǎo)致房顫規(guī)范抗凝治療率低的主要原因之一[6]。社區(qū)護士作為抗凝治療延續(xù)護理的主要參與者，其護理質(zhì)量與患者抗凝治療效果息息相關(guān)，而有效的培訓(xùn)又直接影響著護理質(zhì)量[7]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）是指醫(yī)學(xué)專業(yè)人員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，能逼真地模仿患者的臨床表現(xiàn)，在教學(xué)和技能測試中扮演患者、評估者及教學(xué)指導(dǎo)者等多重角色的教學(xué)模式[8]。SP解決了教學(xué)中病源、病種不足的問題，以及臨床患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾，可增強學(xué)生的溝通能力，提高其臨床思維能力、實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。國外研究表明，SP訓(xùn)練法能提高學(xué)生對臨床問題的應(yīng)變能力，增強其對知識的靈活運用，同時可以提升職業(yè)自信心和工作能力[10]。本研究借助“上海市浦東新區(qū)房顫規(guī)范化診治與進(jìn)展暨房顫管理全專結(jié)合能力進(jìn)階培訓(xùn)”項目，將SP運用于社區(qū)護士房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2021年4月，采用方便抽樣法，選擇上海市浦東新區(qū)17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的73名護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護士；從事社區(qū)護理工作5年以上；具有護師及以上職稱；大專及以上學(xué)歷；自愿成為社區(qū)房顫抗凝治療管理護士。73名社區(qū)護士均為女性，年齡為（29.61±4.51）歲，其中護師36名、主管護師37名。

1.2 方法

1.2.1 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)

1.2.1.1 編寫房顫抗凝治療SP教學(xué)案例根據(jù)歐洲心律協(xié)會在2021年發(fā)布的《新型口服抗凝劑在非瓣膜病性心房顫動病人中的應(yīng)用實踐指南》[11]的場景編寫病例，由上海市浦東新區(qū)房顫（專?。┞?lián)盟的3名醫(yī)師和9名護理人員承擔(dān)理論授課、臨床教學(xué)劇本的編寫及考核評價標(biāo)準(zhǔn)的制訂。將案例設(shè)計為1例在心內(nèi)科住院的房顫抗凝治療后出血的患者，根據(jù)劇情發(fā)展，將該模擬教學(xué)案例分為3幕。第1幕：住院期間，SP發(fā)現(xiàn)全身出血點，非?？只牛淮藭r要求學(xué)員完成病史采集和出血評估、卒中評估，在病史采集中要重點評估患者的抗凝藥劑量、種類、出血量，除了評估患者的生命體征外，還要重點評估患者的飲食、同時服用藥物、實驗室指標(biāo)、服藥依從性、服藥頻率、抗凝治療和抗血小板治療誤區(qū)。第2幕：SP已完善相關(guān)檢查，并且調(diào)整藥物劑量：此時要求學(xué)員完成出血風(fēng)險的再次評估，并對患者進(jìn)行健康宣教，包括抗凝藥物規(guī)律服用的注意事項、抗凝治療禁忌證、檢驗頻率及長期使用抗凝藥的并發(fā)癥。第3幕：由學(xué)員引導(dǎo)，評估患者對前2幕講授內(nèi)容的理解和執(zhí)行度，對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行再次講解，直到患者能理解并正確實施。在完成教學(xué)案例腳本的初稿撰寫后，請心血管臨床醫(yī)療、護理專家就腳本的臨床逼真度和病情呈現(xiàn)的合理性進(jìn)行審議，在經(jīng)過數(shù)輪修改后，形成最終版的房顫抗凝治療SP教學(xué)案例腳本。

1.2.1.2 培訓(xùn)前準(zhǔn)備①組建師資：上海市浦東新區(qū)房顫（專?。┞?lián)盟發(fā)布遴選培訓(xùn)師資的通知，選取在房顫專病診治和護理、健康教育、抗凝護理管理、臨床技能等方面成績突出、樂意為本項目工作的醫(yī)師和護士作為培訓(xùn)師資，組建社區(qū)房顫護理管理培訓(xùn)實踐的師資隊伍。最終培訓(xùn)組成員包括1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、1名副主任護師、3名主管護師及5名護師。由醫(yī)療專家及護理專家應(yīng)用該腳本對SP的護理團隊進(jìn)行培訓(xùn)，要求SP在模擬培訓(xùn)過程中嚴(yán)格遵循教學(xué)案例腳本，確保SP表現(xiàn)的一致性，培訓(xùn)包括模擬目標(biāo)、背景知識、術(shù)語的使用和溝通方法，在模擬培訓(xùn)過程中SP可以提供建議，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行細(xì)致的評估。如果學(xué)員在整個模擬培訓(xùn)過程中未做任何解釋說明的話，SP可以問一些簡單問題，引導(dǎo)學(xué)員與患者溝通，但要注意避免問題太多或過于頻繁。團隊護師負(fù)責(zé)給SP全身出血點部位進(jìn)行化妝，保證每個小組SP的化妝效果逼真且一致。在正式模擬培訓(xùn)前，還要進(jìn)行數(shù)輪的模擬試運行，其目的是依據(jù)事先撰寫的腳本，對SP的表現(xiàn)進(jìn)行評價，判斷其表現(xiàn)是否嚴(yán)格遵循案例中的病情設(shè)定，由團隊中的醫(yī)療及護理專家運用陶領(lǐng)偉等[12]研制的標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬質(zhì)量評價量表（Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS）對SP進(jìn)行考核，本研究所有SP均考核合格。②環(huán)境準(zhǔn)備：包括診療床、聽診器、注射盤、體格檢查物品、卒中和出血評分表等。

1.2.1.3 實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)基于SP的房顫抗凝治療護理能力培訓(xùn)時間為3 d，共26個學(xué)時，每個學(xué)時為45 min，形式為全脫產(chǎn)培訓(xùn)。第1天為房顫抗凝治療理論學(xué)習(xí)，共8學(xué)時，培訓(xùn)方式為PPT講座，培訓(xùn)內(nèi)容包括房顫發(fā)生機制、房顫危險因素評估、房顫癥狀、房顫分型、房顫危害、心電圖及動態(tài)心電圖判斷、房顫并發(fā)癥處理及房顫分級診療，以及抗凝藥種類、抗凝機制、服藥方法、并發(fā)癥觀察、緊急處理、與患者的溝通及臨床思維辨別等。第2天為房顫抗凝SP實踐，共10學(xué)時，包括2個階段。先將研究對象分為5個小組，每組12～14名，每組配備1名SP（主要引導(dǎo)教師）、1名輔助教師（負(fù)責(zé)記錄分?jǐn)?shù)及維持秩序），SP實踐環(huán)節(jié)每次進(jìn)入1個學(xué)員。第1階段為SP實踐前介紹（prebriefing）：每個學(xué)員從“房顫SP實踐”題庫里抽取并完成1個病例，由輔助教師介紹簡要病史、模擬教學(xué)目標(biāo)、模擬流程、SP扮演者、要求及用物介紹等，此階段大約5 min。第2階段為情景模擬（sce?nario）：學(xué)員收集患者問題（詢問既往史、手術(shù)史、藥物史，本次服用抗凝藥物種類、劑量，出血量、顏色、部位及檢查結(jié)果），SP表現(xiàn)出對抗凝治療的不理解和緊張、焦慮情緒，表現(xiàn)出對房顫卒中并發(fā)癥無法理解；學(xué)員分析問題（由于患者缺乏房顫引起卒中機制的相關(guān)知識，導(dǎo)致對抗凝治療重視度不夠，出現(xiàn)服藥不規(guī)律、并發(fā)癥觀察不嚴(yán)密等情況）；學(xué)員解釋和說明疾病的發(fā)生機制、疾病病因、臨床表現(xiàn)及類型等，可運用動畫、短視頻、心耳血栓狀態(tài)預(yù)測模型等方式進(jìn)行輔助講解；學(xué)員根據(jù)患者的反饋掌握患者抗凝治療依從情況后實施有針對性的措施，如運用通俗易懂的宣教材料解釋抗凝過度出血的原因和處理、抗凝不足導(dǎo)致的卒中和危害，并指導(dǎo)患者可使用抗凝日記本來監(jiān)督自身抗凝治療依從行為，針對抗凝依從性差的患者出現(xiàn)漏服和多服抗凝藥疑慮，學(xué)員應(yīng)通過解釋說明來消除患者的不正確認(rèn)知；學(xué)員以提問的形式對上述SP患者的實際問題和顧慮再次予以知識鞏固，反復(fù)形成循環(huán)教育，以消除患者誤區(qū)、提高患者治療依從性。第3天為評價模擬教學(xué)的引導(dǎo)性反饋，共8學(xué)時，包括填寫SP訓(xùn)練反饋表、主考醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表（綜合反映學(xué)員對基本理論和知識、溝通技巧、應(yīng)變能力和思辨能力、病情觀察能力的自我評價和被評價），了解學(xué)員的學(xué)習(xí)成果、對培訓(xùn)的認(rèn)可程度和改進(jìn)意見。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 房顫抗凝知識問卷由研究團隊參照單書竹[13]的研究、國外抗凝治療管理指南等文獻(xiàn)設(shè)計調(diào)查問卷，包含房顫相關(guān)理論（5分）、抗凝相關(guān)理論（20分）、影響抗凝因素（25分）、抗凝并發(fā)癥觀察（40分）、抗凝并發(fā)癥觀察處理（5分）和國際抗凝標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）監(jiān)測（5分）6個部分，滿分為100分。得分越高說明房顫抗凝知識水平越高。測得內(nèi)容效度值為0.91，Cronbach’sα系數(shù)為0.80。由1名SP護理專家于培訓(xùn)前后以紙質(zhì)形式發(fā)放給學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，填寫時間為50 min。

1.2.2.2 臨床技能水平由護理專家采用Norcini等[14]修訂的護理版迷你臨床評估演練評估量表（mini-clini?cal evaluation exercise-Ⅱ，Mini CEX-Ⅱ）對學(xué)員的臨床技能水平進(jìn)行評定，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81。評價內(nèi)容包括病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力及思辨能力。護理專家根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)打分，由高到低按照“非常好、很好、好、一般、差”5個等級排列，分別賦值5～1分，所有條目均為正向條目，量表條目總分為各條目得分之和，分值越高，表明臨床技能水平越高。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后社區(qū)護士房顫抗凝相關(guān)知識評分比較基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)后，社區(qū)護士的房顫抗凝知識總分及房顫相關(guān)理論、抗凝相關(guān)理論、影響抗凝因素、抗凝并發(fā)癥觀察、抗凝并發(fā)癥處理、INR監(jiān)測各維度得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中房顫相關(guān)理論提升程度最低，見表1。

2.2 培訓(xùn)前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)后，社區(qū)護士在病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力、思辨能力方面得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。其中，判斷血栓形成部分提升程度最低。

表1培訓(xùn)前后社區(qū)護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

表1培訓(xùn)前后社區(qū)護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

組別培訓(xùn)前培訓(xùn)后t值P值例數(shù)73 73總分37.53±5.51 83.14±9.49 7.362 0.048房顫相關(guān)理論51.00±21.68 79.43±11.53 3.891 0.031房顫抗凝相關(guān)理論31.49±16.19 80.17±13.31 7.264 0.027影響抗凝因素34.29±18.17 79.16±9.02 6.043 0.018抗凝并發(fā)癥觀察30.31±17.97 84.19±12.31 7.972 0.035抗凝并發(fā)癥處理30.18±16.69 73.14±11.41 7.121 0.033 INR監(jiān)測41.39±16.29 85.09±13.71 6.491 0.041

表2培訓(xùn)前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

表2培訓(xùn)前后社區(qū)護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

時間培訓(xùn)前培訓(xùn)后t值P值例數(shù)73 73總分29.69±9.49 90.32±6.17 6.363 0.021病例問診37.54±9.07 81.36±7.01 5.692 0.032抗凝藥選擇38.29±11.06 88.37±13.11 6.165 0.043判斷血栓形成49.03±11.68 80.23±10.43 5.311 0.034溝通技巧37.21±9.87 87.13±10.1 6.883 0.046病情觀察能力21.07±11.34 78.04±9.31 6.092 0.027思辨能力45.29±14.21 93.04±11.71 8.342 0.036

3 討論

3.1 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)能有效提高社區(qū)護士的房顫抗凝知識理論是實踐的基礎(chǔ)，社區(qū)護士抗凝知識的掌握將直接影響對患者健康教育的有效性[15]。表1結(jié)果顯示，社區(qū)護士在培訓(xùn)前各維度得分較低，與王長鷹等[16]的研究結(jié)果相似。近年來，深入開展與推廣以培訓(xùn)“全?！苯Y(jié)合社區(qū)醫(yī)師的房顫抗凝管理模式，但針對護士的房顫護理管理培訓(xùn)尚未深入到社區(qū)。SP訓(xùn)練法以指導(dǎo)和聚焦護理質(zhì)量為目標(biāo)，將現(xiàn)有證據(jù)整合到護理實踐中，以提升實踐有效性的一組建議或期望標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)果），具有指示性、證據(jù)性和質(zhì)量性的特點[17]。有研究指出，SP訓(xùn)練法能提升護理技能和綜合能力[18]。本研究實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)后，社區(qū)護士在房顫相關(guān)理論、抗凝相關(guān)理論、影響抗凝因素、抗凝并發(fā)癥觀察、抗凝并發(fā)癥處理、INR監(jiān)測6個維度的評分均高于培訓(xùn)前（P<0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后學(xué)員對房顫抗凝并發(fā)癥觀察維度提升最高，分析原因可能與通過對患者提供個體化指導(dǎo)方案，使社區(qū)護士正確認(rèn)識了解房顫抗凝藥的機制，清晰掌握抗凝藥的適應(yīng)證和禁忌證，采用有針對性的抗凝指導(dǎo)有關(guān)。在SP實踐環(huán)節(jié)，SP表現(xiàn)出對房顫抗凝過度發(fā)生出血的擔(dān)憂，但又害怕抗凝不足導(dǎo)致卒中的矛盾心理。學(xué)員針對SP的疑慮，將最新的臨床指南與實際操作結(jié)合，通過對SP進(jìn)行問診、查體，獲得護理問題，再根據(jù)SP的不同性格、年齡及病情等，思考采用相應(yīng)類型的護理措施，如用PPT講解新型口服藥的優(yōu)勢、日常生活中抗凝出血的觀察、腎功能的監(jiān)測意義、對飲食和藥物的要求等。通過反復(fù)答疑，使學(xué)員了解患者顧慮，并督促自己要扎實房顫理論基本功，并通過所學(xué)知識，用簡明扼要的話術(shù)對患者進(jìn)行教育。本實踐中，學(xué)員對INR監(jiān)測管理能力提升明顯，如SP患者表現(xiàn)出對抗凝指標(biāo)監(jiān)測的不理解，學(xué)員要引導(dǎo)患者說出顧慮和不理解的原因，用通俗易懂的話術(shù)針對患者的疑慮講解INR的監(jiān)測意義、正常值、高于或低于正常值的意義。經(jīng)過上述對答，使學(xué)員在抗凝相關(guān)理論知識、抗凝并發(fā)癥處理能力方面得到提升，促使學(xué)員養(yǎng)成換位思考模式，從而變被動學(xué)習(xí)為主動探索，加深了知識應(yīng)用的深度，促進(jìn)了認(rèn)知層面的提高。

3.2 基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)能提高社區(qū)護士的臨床技能水平表2結(jié)果顯示，實施基于SP的房顫抗凝治療相關(guān)護理能力培訓(xùn)后，社區(qū)護士的臨床技能水平評分為（90.32±6.17）分，高于褚曉霞等[19]的研究結(jié)果。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，護士在抗凝藥選擇和思辨能力維度得分較高。首先，房顫抗凝理論講授提高了社區(qū)護士抗凝藥的使用規(guī)范。抗凝理論課從抗凝機制、抗凝藥選擇、抗凝劑量調(diào)整、抗凝并發(fā)癥觀察及處理、卒中及出血量表篩查等維度，詳細(xì)講述抗凝理論知識；在后續(xù)SP實踐過程中，學(xué)員通過觀察了解患者的顧慮、收集抗凝焦慮原因、分析對策，最后幫助患者解決使用抗凝藥的疑慮，提高了其依從性，降低卒中發(fā)生率。其次，基于SP的培訓(xùn)方法提高了學(xué)員思辨能力。如在SP表現(xiàn)出抗凝用藥的恐慌時，學(xué)員需掌握抗凝藥機制相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)并分析可能出現(xiàn)的護理問題；隨著病情的進(jìn)展，SP表現(xiàn)出煩躁不安，學(xué)員必須立即做出出血的護理診斷，給予緊急護理措施，且在實施過程中積極安撫患者情緒；患者病情穩(wěn)定后，學(xué)員分析發(fā)生并發(fā)癥的原因可能為患者過量服用抗凝藥。在整個模擬教學(xué)過程中，對于病因的查找及討論，促使學(xué)員從多角度、多層次去分析，提高了其尋求真相的能力；而急救場景的設(shè)置，滿足了多學(xué)科教學(xué)需求，模擬真實急救場景增強了學(xué)員臨床體驗感，讓學(xué)員有機會練習(xí)優(yōu)先次序的抉擇及評估技巧，幫助學(xué)員分析、處理問題，鍛煉了學(xué)員的批判性思維能力。

4 小結(jié)

基于SP對社區(qū)護士進(jìn)行房顫抗凝護理能力培訓(xùn)，可提高社區(qū)護士對房顫抗凝知識和臨床技能水平。本研究樣本量較少，人力和培訓(xùn)內(nèi)容有限。為防止SP案例中未包含的附加信息，建議今后考慮聘請無心血管專科背景的人員扮演SP。此次培訓(xùn)由于腳本編寫時間有限，未能編寫更多案例，未來可積累更多SP案例。今后研究將對社區(qū)護士整體護理質(zhì)量等方面進(jìn)行評價，以期能夠全面評價培訓(xùn)效果。