曹依麗，陳燕華，于海俠

（上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200124）

老齡化背景下，老年精神障礙的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢。據(jù)保守推算，我國65歲以上精神障礙患者人數(shù)已超過2 000萬[1]。衰弱是一種與年齡相關(guān)的臨床綜合征，其核心是生理儲備減弱、多系統(tǒng)功能失調(diào)，導(dǎo)致機體維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，對應(yīng)激事件易感性增加[2]。國外研究顯示，包括精神障礙在內(nèi)的各種慢性疾病的老年患者，其衰弱風險明顯增加[3]。跌倒是老年人傷害、死亡的首位原因，是多種因素共同作用的結(jié)果。1項在普通老年人群中的前瞻性研究顯示，衰弱與跌倒風險增加有關(guān)[4]。周白瑜等[5]研究也證實了衰弱程度越高，患者的跌倒風險越大。因此，盡早識別和干預(yù)衰弱對減少老年患者的跌倒等不良事件發(fā)生具有重要的臨床意義。但目前國內(nèi)精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)夏晁ト醯难芯枯^少。鑒于此，本研究擬通過前瞻性研究方法描述住院老年精神障礙患者的衰弱現(xiàn)狀，并探討衰弱對跌倒的影響，以期為臨床護理工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2019年6月，采用整群抽樣法選擇上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心六病區(qū)的住院老年精神障礙患者70例為研究對象。納入標準：①符合ICD-10標準，診斷為各類精神障礙；②年齡≥60歲；③具備基本的理解和溝通能力；④知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除標準：①長期臥床、生活完全不能自理；②不能配合完成相關(guān)問卷調(diào)查。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準（PDJWLL2021049）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具①一般資料調(diào)查表：基于文獻分析、專家咨詢自行設(shè)計而成，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個性（通過訪問調(diào)查法獲?。?、共病（從住院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出疾病診斷結(jié)果，≥2種慢性疾病并存為共?。⒂盟幥闆r（需登記藥物名稱及劑量）、手術(shù)史及骨折史等。②人體測量學指標：包括BMI、血壓、脈搏及脈壓差（收縮壓減去舒張壓的值）等。③衰弱篩查量表：采用衛(wèi)尹等[6]漢化的衰弱篩查量表（the FRAIL Scale）進行衰弱評估，該量表包括自感疲勞、抗阻力運動、移動能力、疾病、體質(zhì)量減輕5個條目；每個條目回答“是”計1分，“否”計0分，總分為0～5分；0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱期；該量表在老年住院患者中進行檢驗后顯示信效度良好[6]，證明該量表是篩查老年住院患者衰弱的可靠評估工具。④跌倒情況：記錄隨訪期間老年住院精神障礙患者的跌倒情況；其中，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)等判斷為意識喪失、癲癇等疾病發(fā)作而造成的身體摔倒不記錄在內(nèi)。

1.2.2 調(diào)查方法實施調(diào)查前，調(diào)查人員向研究對象說明調(diào)查的目的和意義。問卷由研究者本人當場發(fā)放、當場填寫，調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對填寫過程中出現(xiàn)的疑問進行解答。一般資料通過查閱住院信息系統(tǒng)獲得，人體測量學指標由調(diào)查人員協(xié)助完成，F(xiàn)RAIL量表由研究對象本人獨立填寫完成。對由于文化程度低等原因無法完成調(diào)查者，由調(diào)查人員逐條詢問后如實代為記錄。研究者通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)或護理記錄系統(tǒng)隨訪患者的跌倒情況，隨訪至2020年6月30日止，共52周。整個隨訪期間無脫落病例。

1.2.3 統(tǒng)計學方法原始資料錄入核對后，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。計量資料組間比較采用t檢驗和方差分析，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗，影響因素分析采用二分類logisitic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院老年精神障礙患者衰弱情況70例住院老年精神障礙患者衰弱得分為0～5分，平均為（1.37±1.18）分，其中衰弱13例（18.57%）、衰弱前期39例（55.71%）、無衰弱18例（25.71%）。5項衰弱指標發(fā)生率依次為：體質(zhì)量減輕38例（54.29%）、抗阻力運動24例（34.328%）、自感疲勞16例（22.86%）、移動能力15例（21.43%）、疾病3例（4.29%）。

2.2 不同特征住院老年精神障礙患者衰弱分布情況經(jīng)過非參數(shù)檢驗得出，不同年齡段住院老年精神障礙患者衰弱等級分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），不同性別、文化程度、婚姻狀況、個性、手術(shù)史、骨折史、共病、用藥、脈壓差等方面的衰弱等級分布沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 不同衰弱組別住院老年精神障礙患者人體測量學指標比較70例住院老年精神障礙患者年齡為（67.00±5.97）歲，BMI為（23.28±4.12），脈搏為（72.81±12.93）次/min，收縮壓（121.84±17.59）mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒張壓（63.10±11.20）mmHg，脈壓差為（58.74±13.10）mmHg。對無衰弱組、衰弱前期組、衰弱期組住院老年精神障礙患者的年齡、BMI、脈壓、收縮壓、舒張壓、脈搏進行比較得出，各衰弱等級組間的年齡、BMI比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表2。

表1不同特征住院老年精神障礙患者衰弱等級分布情況[n（%）]

2.4 住院老年精神障礙患者跌倒的回歸分析70例住院老年精神障礙患者隨訪期間未發(fā)生跌倒56例（80.00%），發(fā)生1次9例（12.85%）、2次3例（4.29%）、3次1例（1.43%）、4次1例（1.43%）。以是否發(fā)生跌倒為因變量（無跌倒=0；跌倒=1），將年齡、住院天數(shù)、FRAIL量表總分、收縮壓、舒張壓、共病數(shù)、用藥數(shù)、BMI等連續(xù)變量（原值輸入），以及骨折史、手術(shù)史、婚姻等分類變量（骨折史：有=1，無=2；手術(shù)史：有=1，無=2；婚姻：非在婚=1，在婚=2）設(shè)為自變量，經(jīng)logistic二分類回歸分析顯示，F(xiàn)RAIL量表總分高（OR=3.939，P=0.010）及藥物總數(shù)增加（OR=10.543，P=0.030）是老年住院精神障礙患者跌倒的危險因素。見表3。

表2不同衰弱組別住院老年精神障礙患者人體測量學指標比較 （±s）

表2不同衰弱組別住院老年精神障礙患者人體測量學指標比較 （±s）

注：①表示衰弱期組與無衰弱組的比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；②表示衰弱期組與衰弱前期組的比較有統(tǒng)計學意義（P<0.01）

組別無衰弱組衰弱前期組衰弱期組F值P值例數(shù)18 39 13年齡（歲）66.94±6.80①66.69±4.26②73.00±6.94①②6.719 0.002 BMI 25.74±4.49①22.72±3.36 21.54±4.44①5.347 0.007脈壓（mmHg）61.28±15.29 56.46±11.83 62.08±13.18 1.364 0.263收縮壓（mmHg）124.78±18.31 118.79±17.76 126.92±15.30 1.395 0.255舒張壓（mmHg）63.50±11.08 62.33±10.72 64.85±13.35 0.255 0.776脈搏（次/min）73.11±12.76 73.77±14.17 69.54±8.89 0.521 0.596

表3住院老年精神障礙患者跌倒的二分類logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院老年精神障礙患者衰弱情況需護理人員加以重視本研究中，住院老年精神障礙患者衰弱發(fā)生率為18.57%，高于社區(qū)老年人群（11.1%）[7]及其他疾病老年住院人群（18%）的發(fā)生率[8]，說明住院老年精神障礙患者衰弱現(xiàn)狀不容樂觀，急需干預(yù)。但本次研究結(jié)果低于國外住院老年精神障礙患者的衰弱發(fā)生率（52.5%～59.2%）[9-11]，考慮可能與研究對象、年齡納入標準、調(diào)查工具的不同有關(guān)。研究結(jié)果還顯示，住院老年精神障礙患者衰弱癥狀排在前3位的分別是體質(zhì)量減輕、抗阻力運動和自感疲勞。前兩個因素存在的原因可能與患者長期住院缺乏體育鍛煉、久坐行為等有關(guān)；因疫情防護需要，家屬探視受限，或者由于牙齒疾病、飲食偏好等原因而導(dǎo)致老年住院精神障礙患者飲食攝入不足等有關(guān)。然而，疲勞感既有隨著年齡增長精力不足的主觀感受，又有缺乏鍛煉、體力不支等客觀因素存在。本研究未進行心理狀態(tài)評估，故對引起患者自感疲勞的原因分析尚缺乏有力證據(jù)。綜上，基于住院老年精神障礙患者的發(fā)生率以及主要癥狀，臨床護理人員需加以重視，早期識別并給予干預(yù)，以降低衰弱的發(fā)生率、減輕患者癥狀體驗。

3.2 低BMI及高齡住院老年精神障礙患者是衰弱管理的重點關(guān)注對象不同衰弱組別老年住院精神障礙患者的人體測量學指標分析結(jié)果顯示，低BMI是住院老年精神障礙患者衰弱的易感人群，與FRAIL量表中體質(zhì)量減輕因子一致，也與其他學者的研究觀點一致[12-13]。低BMI預(yù)示了患者可能存在慢性疾病、營養(yǎng)不良和肌少癥等問題，這些因素均增加了住院老年精神障礙患者衰弱的風險。但當前衰弱與BMI的關(guān)系仍存在爭議。Blaum等[14]對599名年齡在70～79歲的社區(qū)老年人進行研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與衰弱、衰弱前期顯著相關(guān)；巴西學者Sewo等[15]的橫斷面研究表明，低BMI是衰弱的危險因素；但也有研究顯示，BMI與衰弱無關(guān)[16]。另外，表1結(jié)果顯示，不同年齡段老年住院精神障礙患者衰弱分布有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且表2結(jié)果顯示衰弱的住院老年精神障礙患者年齡更大（P<0.05），與既往研究結(jié)果相一致，可能與隨著年齡增長身體組織器官逐漸老化，加之精神疾病的影響有關(guān)。因此，低BMI及高齡住院老年精神障礙患者是未來精神科衰弱管理中需要重點關(guān)注的對象。

3.3 住院老年精神障礙患者衰弱是跌倒的風險因素住院老年精神障礙患者跌倒原因眾多，包括藥物因素、環(huán)境因素及身體癥狀因素等[17]。表3結(jié)果顯示，衰弱的住院老年精神障礙患者跌倒風險明顯增加（P<0.05），F(xiàn)RAIL量表總分每增加1分則老年住院精神障礙患者跌倒的風險增加3.939倍，與Almada等[18]的研究結(jié)果一致。提示衰弱也是住院老年精神障礙患者跌倒的危險因素之一。其原因可能與衰弱老年患者肌少癥比例增高，削弱了其行走時下肢肌肉力量，從而導(dǎo)致跌倒。2019年WHO[19]發(fā)布了成功老齡建議，包括規(guī)律運動、戒煙、限酒、飲食均衡、認知鍛煉、參與社會活動等良好的生活方式和控制體質(zhì)量，高血壓、糖尿病、高脂血癥等軀體疾病的管理，這一建議綜合了生活方式、認知鍛煉和疾病治療等各個方面，符合生物-心理-社會模式的需要。因此，臨床護理人員應(yīng)以衰弱為靶點，以WHO建議為指導(dǎo)，為住院老年精神障礙患者制訂更加優(yōu)化的跌倒干預(yù)策略，將大大提高精神科住院病房安全管理效果。

3.4 住院老年精神障礙患者用藥數(shù)量與跌倒的相關(guān)性有待進一步明確表3結(jié)果顯示，用藥總數(shù)也是住院老年精神障礙患者跌倒的風險因素（P<0.05），藥物種類超過6種，則住院老年精神障礙患者跌倒的風險增加10.543倍。但由于老年期多病共存，用藥種類不可避免增多，加之研究樣本少，目前只能說用藥數(shù)量越多則跌倒的風險大，但具體是哪種藥物導(dǎo)致跌倒尚不能明確，因此對臨床指導(dǎo)意義不大，未來需要進一步增加樣本來明確。此外，由于骨折樣本量僅7例，數(shù)據(jù)分布不符合正態(tài)分布，所以對跌倒影響的可信區(qū)間的估算有影響。

4 小結(jié)

住院老年精神障礙患者衰弱發(fā)生率較高，BMI、年齡是衰弱的危險因素，衰弱是跌倒的危險因素。在臨床實際工作中，盡早識別衰弱的老年患者，及時給予有效的干預(yù)措施，對延緩或改變老年住院精神障礙患者衰弱的進展、減少跌倒事件的發(fā)生具有重要意義。由于相關(guān)因素限制，本研究僅對一所醫(yī)院的老年住院精神障礙患者進行了分析，今后需通過多中心、大樣本的縱向研究來進一步驗證結(jié)論。