倪曉燕，劉玉鑫，年 芳，王傲一，王 潘，3，潘榮佳，曾谷清

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]?；熥鳛橹型砥诜伟┕孟⑿灾委煹挠行侄?，可引起惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)[2]，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量差[3]。有研究表明，化療患者自我管理行為水平的高低可影響化療效果，良好的自我管理行為有助于減輕癥狀困擾、提高生活質(zhì)量[4]。然而研究表明，多數(shù)肺癌化療患者對(duì)治療相關(guān)知識(shí)掌握不足[5]。既往針對(duì)心力衰竭、糖尿病等慢性疾病患者的研究表明，領(lǐng)悟社會(huì)支持[6]、自我效能[7-8]是影響患者自我管理行為的重要因素，但是否對(duì)肺癌化療患者自我管理行為產(chǎn)生同樣的影響尚不清楚，且目前鮮有研究基于健康行為理論清晰地闡明領(lǐng)悟社會(huì)支持和自我效能協(xié)同促進(jìn)自我管理行為的作用機(jī)制。結(jié)構(gòu)方程模型整合了因素分析與路徑分析兩種分析方法，不僅可以分析多個(gè)自變量與因變量的關(guān)系，還可以闡明各因素間的路徑關(guān)系及作用強(qiáng)度。本研究以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型為指導(dǎo)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型分析領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能對(duì)肺癌化療患者自我管理行為的影響路徑及效應(yīng)關(guān)系，為護(hù)理人員制訂肺癌化療患者的自我管理行為干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2020年1－5月，采用便利抽樣法選取南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的462例肺癌化療患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診肺癌3個(gè)月以上，且TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；②正在進(jìn)行姑息性化療，已完成≥3個(gè)化療周期；③意識(shí)清楚，能夠獨(dú)立填寫問卷；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②合并肺結(jié)核、難以控制的感染或代謝性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由課題組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)而成，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)保類型及病程等。

1.2.1.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表采用Zimet等[9]編制、鐘霞等[10]修訂的中文版領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）。該量表包括家庭支持、朋友支持及其他支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目按“極不同意”到“極同意”分別計(jì)1～7分，總分為12～84分，得分越高說明個(gè)體主觀感受到的社會(huì)支持越多。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.893。

1.2.1.3 癌癥患者自我管理效能問卷采用Lev等[11]編制、錢會(huì)娟等[12]修訂形成的中文版癌癥患者自我管理效能問卷（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH），該問卷包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目按照“沒有信心”到“非常有信心”分別計(jì)1～5分，總分28～140分，分值越高則說明患者的自我管理效能感越強(qiáng)。

1.2.1.4 肺癌化療患者自我管理量表采用楊靜[5]編制的肺癌化療患者自我管理量表，該量表包括飲食管理、日常生活管理、治療相關(guān)管理、社會(huì)心理管理4個(gè)維度，共29個(gè)條目，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.92。每個(gè)條目按照“從不”到“總是”分別計(jì)1～4分，總分為29～116分，得分越高則說明患者自我管理行為越好。該量表將自我管理行為分為3個(gè)等級(jí)，總分>80分為高自我管理行為水平，60～80分為中等水平，60分以下為低自我管理行為水平。

1.2.2 初始結(jié)構(gòu)方程模型的建立信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型認(rèn)為信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧是健康行為的基本要素，其中動(dòng)機(jī)包括個(gè)人動(dòng)機(jī)和個(gè)體感知到的社會(huì)支持，行為技巧包括個(gè)人的自我效能和執(zhí)行行為的客觀技能。信息和動(dòng)機(jī)很大程度上是通過行為技巧來間接影響行為的啟動(dòng)和維持；然而，當(dāng)實(shí)施行為不需要復(fù)雜的行為技巧時(shí)，信息、動(dòng)機(jī)也可能直接影響行為。在本研究中，社會(huì)動(dòng)機(jī)對(duì)應(yīng)領(lǐng)悟社會(huì)支持，行為技巧對(duì)應(yīng)自我效能，健康行為對(duì)應(yīng)自我管理行為，以領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能和自我管理行為3個(gè)變量為潛變量，各潛變量的維度為測量變量，運(yùn)用Amos 23.0軟件建立肺癌化療患者自我管理行為影響因素的初始模型。

1.2.3 資料收集方法調(diào)查前，研究者向患者說明研究的目的、意義及問卷填寫方法，取得患者知情同意后，當(dāng)場發(fā)放問卷，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷，問卷填寫完畢后當(dāng)場回收。在數(shù)據(jù)錄入前，剔除無效問卷（當(dāng)問卷的條目缺失大于3項(xiàng)或問卷填寫呈現(xiàn)出明顯的規(guī)律時(shí)，該問卷視為無效問卷）。本研究共發(fā)放問卷500份，回收問卷500份，其中有效問卷462份，有效問卷回收率為92.40%。在數(shù)據(jù)分析階段，為使本研究使用的量表各維度具有可比性，研究者根據(jù)量表的實(shí)際得分換算出標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/此項(xiàng)可能最高分×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)構(gòu)方程模型采用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，并用偏差校正百分位的Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，自抽樣設(shè)置為2 000次。模型擬合指標(biāo)及適配標(biāo)準(zhǔn)[13]：卡方自由度比值（χ2/df）<3，近似誤差均方根（RMSEA）<0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）>0.9，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）>0.9，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）>0.9，比較擬合指數(shù)（CFI）>0.9。

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者的一般資料462例肺癌化療患者的年齡為49～79歲，平均年齡為（64.56±5.28）歲；男368例（79.65%），女94例（20.35%）；文化程度：小學(xué)及以下194例（42.00%），初中161例（34.84%），高中或中專84例（18.18%），大專及以上23例（4.98%）；職業(yè)：農(nóng)民298例（64.50%），工人121例（26.19%），干部38例（8.23%），其他5例（1.08%）；腫瘤分期：Ⅲ期186（40.26%），Ⅳ期276例（59.74%）；病程：<6個(gè)月335例（72.51%），6～12個(gè)月52例（11.26%），>12個(gè)月75例（16.23%）；化療周期：3～5周期365例（79.00%），6～12周期62例（13.42%），>12周期35例（7.58%）。

2.2 肺癌化療患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能、自我管理行為得分情況肺癌化療患者自我管理行為得分為（64.55±5.27）分，換算為標(biāo)準(zhǔn)分為55.65%，處于中等偏下水平，其中自我管理行為水平中等者382例（82.68%）、低者80例（17.32%）；各維度得分由高到低依次為日常生活管理（70.62%）、飲食管理（61.12%）、心理管理（58.60%）、治療相關(guān)管理（45.73%）。肺癌化療患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持得分為（57.07±2.76）分，各維度標(biāo)準(zhǔn)分由高到低依次為家庭支持（80.98%）、其他支持（64.56%）和朋友支持（58.29%）。肺癌化療患者的自我效能得分為（85.12±10.46）分，各維度標(biāo)準(zhǔn)分由高到低依次為自我決策（63.77%）、自我減壓（61.93%）、正性態(tài)度（59.46%）。

2.3 肺癌化療患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性分析肺癌化療患者領(lǐng)悟社會(huì)支持與自我效能呈正相關(guān)（r=0.655，P<0.01），自我管理行為與領(lǐng)悟社會(huì)支持（r=0.673，P<0.01）和自我效能（r=0.870，P<0.01）均呈正相關(guān)，見表1。

表1肺癌化療患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性分析 （r值）

2.4 肺癌化療患者自我管理行為的結(jié)構(gòu)方程模型分析將調(diào)查數(shù)據(jù)導(dǎo)入初始模型，分析發(fā)現(xiàn)以下2條路徑系數(shù)<0.5：朋友支持維度→領(lǐng)悟社會(huì)支持，心理管理維度→自我管理行為。模型的擬合結(jié)果顯示：χ2/df=5.83、RMSEA=0.135、GFI=0.892、AGFI=0.878、CFI=0.87，尚未達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，提示模型需要進(jìn)行修正。根據(jù)修正指數(shù)刪除以上2條路徑系數(shù)較小的路徑并重新進(jìn)行分析，結(jié)果模型各擬合指數(shù)如下：χ2/df=2.891、RM?SEA=0.072、GFI=0.983、AGFI=0.942、NFI=0.982、CFI=0.987，均符合適配指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[13]，表明該模型與本研究的數(shù)據(jù)擬合較好，最終的模型路徑如圖1。結(jié)果還顯示，測量模型因素負(fù)荷量（Std）、題目信度（SMC）、組成信度（CR）、收斂效度（AVE）指標(biāo)滿足要求（Std<0.5，CR<0.6，AVE<0.5），見表2。Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，自我效能可直接正向影響患者的自我管理行為，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.94。領(lǐng)悟社會(huì)支持直接影響自我管理行為的95%CI為（0.14，1.33），說明直接效果顯著，且效應(yīng)值為0.53。領(lǐng)悟社會(huì)支持通過自我效能對(duì)自我管理行為的間接效應(yīng)95%CI為（0.44，1.11），說明中介效應(yīng)顯著，且為部分中介，間接效應(yīng)值為0.66，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的55.77%，見表3。

3 討論

3.1 肺癌化療患者的自我管理行為有待提高本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者自我管理行為總分為（64.55±5.27）分，處于中等水平，與楊靜[5]的研究結(jié)果相似。而各維度得分中最高的是日常生活管理，最低的是治療相關(guān)管理，考慮與調(diào)查對(duì)象中農(nóng)民、初中及以下文化水平者居多有關(guān)，因此患者對(duì)于日常生活、飲食等常規(guī)護(hù)理的接受能力尚可，但對(duì)治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)的掌握和接受能力相對(duì)較弱。同時(shí)，此類患者較少主動(dòng)尋求自我管理相關(guān)知識(shí)，自我管理意識(shí)也相對(duì)較差；加之高昂的治療費(fèi)用給患者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，特別是沒有穩(wěn)定收入的農(nóng)民，其經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重，因此表現(xiàn)出較低的自我管理行為水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度低、家庭月收入低的患者，通過多方式、多渠道的健康教育，提高患者自我管理的意識(shí)，從而提高其自我管理行為水平。

圖1肺癌化療患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能與自我管理行為的結(jié)構(gòu)方程模型

表2領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能與自我管理行為的結(jié)構(gòu)方程模型評(píng)價(jià)

表3自我效能在領(lǐng)悟社會(huì)支持和自我管理行為間中介效應(yīng)的路徑分析

3.2 自我效能可正向預(yù)測肺癌化療患者的自我管理行為自我效能是指人們對(duì)自己成功實(shí)施某種特定行為能力的信心，作為外界刺激與應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)變量，自我效能通過影響個(gè)體對(duì)于行為的選擇、努力程度及堅(jiān)持來發(fā)揮作用[14-16]。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，自我效能可正向預(yù)測自我管理行為，效應(yīng)值位列第一。這可能由于高自我效能的患者能夠以更加積極的態(tài)度面對(duì)疾病，更好地消化負(fù)面情緒和控制自身行為。同時(shí)，自我效能越高的患者對(duì)康復(fù)的期望和需求也越高，對(duì)治療和健康管理的依從性也更好，從而表現(xiàn)出較好的自我管理行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視自我效能對(duì)自我管理行為的促進(jìn)作用，通過提高患者的自我效能，從而提高患者的自我管理行為。

3.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持可直接影響肺癌化療患者的自我管理行為結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持可直接影響肺癌化療患者的自我管理行為，與炎癥性腸病患者的研究結(jié)果相反[17]，這可能與炎癥性腸病患者癥狀相對(duì)較輕，生活基本可以自理有關(guān)。肺癌化療患者在面對(duì)生理、心理等多方應(yīng)激壓力時(shí)，不僅需要實(shí)際可獲得的社會(huì)支持，更需要主觀感受到這些社會(huì)支持，且患者領(lǐng)悟到的社會(huì)支持比可獲得的社會(huì)支持更為重要[18]。領(lǐng)悟社會(huì)支持是個(gè)體主觀感受到的被尊重、被理解的情感體驗(yàn)，與患者實(shí)施良好的自我管理行為密切相關(guān)。良好的社會(huì)支持可以幫助患者更好地應(yīng)對(duì)壓力事件，以更加積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病。此外，領(lǐng)悟社會(huì)支持越高，個(gè)體所獲得的治療信息和健康管理的監(jiān)督也越多，治療依從性、自我管理的意識(shí)相對(duì)增強(qiáng)，自我管理行為水平也會(huì)相應(yīng)提高。研究還發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會(huì)支持的其他支持維度與自我管理行為相關(guān)性較大，與鐘夢詩等[19]的研究結(jié)果相似。高昂的治療費(fèi)用和自理能力的降低給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)、照護(hù)壓力，使其容易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)，不愿和家屬分享內(nèi)心的痛苦。而親屬、同事作為社會(huì)支持系統(tǒng)的重要組成部分，不僅可以傾聽患者內(nèi)心的痛苦、給予心理疏導(dǎo)，也可通過給予適當(dāng)物質(zhì)幫助來降低其焦慮、抑郁等情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者尋求多元化的社會(huì)支持，從而提高其社會(huì)支持利用度，進(jìn)而提升自我管理行為。

3.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持可通過自我效能間接影響肺癌化療患者的自我管理行為本研究結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持可通過自我效能間接影響自我管理行為，與劉瑋楚[20]的研究結(jié)果相似。社會(huì)支持對(duì)自我效能有良好的促進(jìn)作用，這在對(duì)心力衰竭、乳腺癌患者等多項(xiàng)研究中得到了肯定[21-22]。充足的社會(huì)支持可以提高患者的健康素養(yǎng)，增強(qiáng)其治療信心，強(qiáng)化自我效能，進(jìn)而使患者以更積極的態(tài)度面對(duì)疾病，并付出更多的努力去進(jìn)行自我管理。因此，醫(yī)護(hù)人員除了采取措施提高患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持，還應(yīng)引導(dǎo)患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，通過積極暗示、成功病例分享等方法增強(qiáng)患者的自我效能，從而提高其自我管理行為。

4 小結(jié)

本研究基于IMB模型構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，揭示了自我效能對(duì)肺癌化療患者自我管理行為的良好促進(jìn)作用，發(fā)現(xiàn)領(lǐng)悟社會(huì)支持既可以直接影響患者的自我管理行為，也可以通過自我效能間接影響患者的自我管理行為。醫(yī)護(hù)人員可從家屬、親友等多方面增強(qiáng)患者的社會(huì)支持水平，提高社會(huì)支持利用度，也可通過開展知識(shí)講座、病友經(jīng)驗(yàn)分享等提高患者的自我效能，幫助患者形成良好的自我管理行為。本研究僅分析了領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能對(duì)患者自我管理行為的影響，尚未納入患者的文化水平、年齡等一般人口學(xué)資料以及個(gè)人動(dòng)機(jī)等影響因素，因此模型的解釋能力可能存在一定的局限性。且本研究為橫斷面調(diào)查，調(diào)查對(duì)象以病程<6個(gè)月的患者居多，患者自我管理經(jīng)歷可能較短，未來需要繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行縱向調(diào)查，探究不同時(shí)期患者自我管理行為水平的變化及影響因素。