俞荷花，彭 飛，蔣卓娟，李陽(yáng)洋，雷兵兵

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003；2.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

危重癥患者病情變化快，在對(duì)其進(jìn)行快速補(bǔ)充循 環(huán)血容量、靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)及緊急搶救等一系列救治過(guò)程時(shí)，中央靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是保障一切治療準(zhǔn)確、有效的關(guān)鍵。而中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRB?SI）是CVC應(yīng)用過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥。作為醫(yī)院感染的主要原因之一[1]，CRBSI會(huì)導(dǎo)致重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用增加，并可能影響患者預(yù)后，甚至造成患者死亡率的增加[2-3]。因此，如何早期識(shí)別CRB?SI的高風(fēng)險(xiǎn)因素并篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者是護(hù)理人員當(dāng)前亟須解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)也有關(guān)于CRBSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究[4-5]，但存在缺乏特異性及敏感性低等問(wèn)題。本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索和專(zhuān)家咨詢(xún)編制了重癥患者CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表，以期為CRBSI的早期識(shí)別提供相關(guān)評(píng)估工具，從而達(dá)到降低CRBSI發(fā)生率、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的目標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的編制及信效度檢驗(yàn)

1.1 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的編制

1.1.1 成立研究小組研究小組包括護(hù)理管理專(zhuān)家3名、重癥臨床護(hù)理專(zhuān)家2名、重癥臨床醫(yī)師1名、護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生2名。研究小組的主要任務(wù)包括查閱文獻(xiàn)，確定量表?xiàng)l目池，遴選咨詢(xún)專(zhuān)家，編制、發(fā)放和回收專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，整理和分析專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果。

1.1.2 形成初始量表以中文檢索詞“中央靜脈導(dǎo)管”“血流感染”“原因”“影響因素”“評(píng)估/篩查表”；英文檢索 詞“Central venous catheter”“Bloodstream infection”“Causes”“Influencing Factors”“Evaluation/screening form”檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。共檢索到289篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote X9軟件查重后刪除重復(fù)文獻(xiàn)32篇，閱讀題目和摘要后刪除不符合文獻(xiàn)195篇，閱讀全文后刪除不符合文獻(xiàn)55篇，最終納入文獻(xiàn)7篇，包括5篇證據(jù)總結(jié)[6-10]、1篇指南[11]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12]。研究小組通過(guò)3次面對(duì)面小組會(huì)議，篩選和優(yōu)化各條目?jī)?nèi)容，并對(duì)條目是否適用、敏感以及有無(wú)增減條目、語(yǔ)言表達(dá)方面的問(wèn)題進(jìn)行討論。通過(guò)初步的統(tǒng)計(jì)、歸納及討論后，最終形成置管操作相關(guān)因素、患者相關(guān)因素、日常維護(hù)相關(guān)因素3個(gè)維度共23個(gè)條目的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查初始量表。

1.1.3 實(shí)施專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)贑RBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查初始量表的基礎(chǔ)上編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，由3部分組成。①致專(zhuān)家信：簡(jiǎn)要介紹研究目的、背景和意義；②問(wèn)卷正文：包括填表說(shuō)明和量表評(píng)價(jià)表，請(qǐng)專(zhuān)家從專(zhuān)業(yè)角度，并結(jié)合自身的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷每個(gè)條目的重要性（采用Likert 5級(jí)計(jì)分法）和相關(guān)性（采用Likert 4級(jí)計(jì)分法）；③專(zhuān)家的基本情況、判斷依據(jù)和對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度。采用方便抽樣法，選取來(lái)自江蘇省南京市、上海、湖北省武漢市、北京、陜西省西安市8所三級(jí)甲等醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?。?zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有中級(jí)及以上職稱(chēng)；②具有10年及以上醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；③在醫(yī)院感染控制領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)影響力。排除因各種原因未能完成專(zhuān)家咨詢(xún)者。本研究共納入15名專(zhuān)家，年齡為（47.21±7.41）歲，工作年限為（22.82±4.33）年，碩士以上10名（66.67%）、本科5名（33.33%），正高級(jí)職稱(chēng)6名（40.00%）、副高級(jí)職稱(chēng)9名（60.00%），護(hù)理管理者8名（53.33%）、臨床護(hù)理專(zhuān)家7名（46.67%）。于2020年3－5月，通過(guò)電子郵件的形式實(shí)施2輪專(zhuān)家咨詢(xún)。2輪專(zhuān)家咨詢(xún)的問(wèn)卷有效回收率均為100%，表明專(zhuān)家積極性高。兩輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.92，判斷系數(shù)分別為0.94和0.98，熟悉程度系數(shù)均為0.88。采用同意率>75%、條目重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25作為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，研究小組成員根據(jù)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)中條目的重要性賦值、變異系數(shù)及修改意見(jiàn)，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行相應(yīng)的修改、剔除或新增。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)共提出14條修改意見(jiàn)，各條目重要性賦值均分為4.25～4.92，變異系數(shù)為0.058～0.248，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.138（P<0.05），經(jīng)小組討論后共修改4個(gè)條目、刪除2個(gè)條目（將其中1個(gè)條目與其他條目合并）。第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)共提出6條修改意見(jiàn)，各條目重要性賦值均分為4.21～4.98，變異系數(shù)為0.019～0.168，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.152（P<0.05），經(jīng)小組討論后共修改3個(gè)條目?jī)?nèi)容，最終得到包含3個(gè)維度、21個(gè)條目的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。

1.1.4 預(yù)調(diào)查為了確定量表?xiàng)l目的語(yǔ)言表達(dá)是否適合臨床護(hù)士的語(yǔ)言、工作習(xí)慣，2020年5月，研究小組采用方便抽樣法，對(duì)海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU的20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：擬在本院留置CVC；年齡18歲以上；患者及家屬均自愿參加本研究且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已存在導(dǎo)管相關(guān)感染；近期有發(fā)熱、感染。共發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷20份，有效問(wèn)卷回收率為100%。預(yù)調(diào)查結(jié)果表明，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表結(jié)構(gòu)合理，文字表述清晰無(wú)歧義，內(nèi)容無(wú)需修改。

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 對(duì)象于2020年5－9月，采用便利抽樣法，選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院所有ICU內(nèi)符合前述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者150例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者及家屬均知情同意。

1.2.2 方法資料搜集由ICU臨床護(hù)理組長(zhǎng)完成，在患者擬實(shí)施CVC置管的當(dāng)日進(jìn)行CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。即置管當(dāng)日使用CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)置管操作相關(guān)因素、患者相關(guān)因素及當(dāng)日管路維護(hù)相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)估。本研究CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2011版）》[13]中的相關(guān)內(nèi)容：血管內(nèi)導(dǎo)管置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出，并伴有全身感染跡象如發(fā)熱（體溫>38.5℃）、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，在留置導(dǎo)管后發(fā)生感染，無(wú)其他明確的感染源；且具備以下各項(xiàng)中任意1項(xiàng)（血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果；導(dǎo)管尖端半定量≥15 CFU/導(dǎo)管段，或?qū)Ч芗舛硕俊?00 CFU/導(dǎo)管段，并且外周靜脈血中分離出相同種類(lèi)和藥敏譜的病原菌；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血做定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管血和外周血血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比≥5∶1）。量表測(cè)試階段，共發(fā)放150份問(wèn)卷，回收148份有效問(wèn)卷，有效回收率為98.67%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Excel 17.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析采用均數(shù)、百分比、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)進(jìn)行。專(zhuān)家積極系數(shù)采用咨詢(xún)問(wèn)卷有效回收率表示；專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；專(zhuān)家權(quán)威程度（Cr）以專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示，并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表總的內(nèi)容效度：所有專(zhuān)家都評(píng)定為“較強(qiáng)相關(guān)”和“非常相關(guān)”的條目數(shù)在所有條目中的比重；各條目的內(nèi)容效度：每一條目評(píng)定為“較強(qiáng)相關(guān)”和“非常相關(guān)”的專(zhuān)家人數(shù)在專(zhuān)家總?cè)藬?shù)中的比重。采用Cronbach’sα系數(shù)進(jìn)行量表內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)。根據(jù)專(zhuān)家的權(quán)重及量表的臨床可行性對(duì)CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表各條目進(jìn)行賦值，其指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法確定，通過(guò)構(gòu)建判斷矩陣，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行排序及一致性檢驗(yàn)。采用ROC曲線(xiàn)面積及約登指數(shù)（Youden index，YI）計(jì)算量表的診斷閾值。ROC曲線(xiàn)下面積越大，則說(shuō)明其的診斷效能越大。當(dāng)0.7≤曲線(xiàn)面積≤0.9時(shí)，表明診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的準(zhǔn)確性；當(dāng)曲線(xiàn)面積>0.9時(shí)，表明診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的準(zhǔn)確性[7]。采用YI來(lái)確定最佳閾值，YI在-1～1之間，其值越大，說(shuō)明診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性越好；當(dāng)YI≤0時(shí)，說(shuō)明該診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)任何臨床應(yīng)用價(jià)值，YI=敏感度+特異性－1[14]。以診斷閾值為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出真陽(yáng)性患者并對(duì)其得分進(jìn)行排序，采用頻數(shù)四分位法對(duì)CRBSI的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)[15]。

2 結(jié)果

2.1 CRSBI風(fēng)險(xiǎn)篩查量表及其賦值經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)調(diào)查后，最終形成CRSBI風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、21個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)），詳見(jiàn)表1?？紤]到該量表的臨床實(shí)用性，經(jīng)小組討論后決定各指標(biāo)賦值情況如下：置管相關(guān)因素的二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)性賦值為0～1分、患者相關(guān)因素的二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)性賦值為0～2分、日常維護(hù)相關(guān)因素的二級(jí)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)性賦值為0～1分，總分0～24分。

表1 CRSBI風(fēng)險(xiǎn)篩查表各級(jí)指標(biāo)情況

2.2 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的信效度CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.922，3個(gè)維度的Cron?bach’sα系數(shù)分別為0.892、0.912、0.896，反映了測(cè)量結(jié)果的內(nèi)部一致性程度高，信度較好。CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.944，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.812～1.000，表明本量表的內(nèi)容效度良好。

2.3 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的診斷閾值及危險(xiǎn)程度分級(jí)統(tǒng)計(jì)分析得出：ROC曲線(xiàn)下面積為0.881（P=0.007），說(shuō)明診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的準(zhǔn)確性，見(jiàn)圖1。且結(jié)果顯示，YI的最高值為0.667，靈敏度為1.000，特異度為0.667，表明該量表的靈敏度和特異度均較高，綜合診斷力較強(qiáng)。根據(jù)研究結(jié)果，本課題組成員確定量表的診斷閾值為8.5分，但由于本量表中條目分值均為整數(shù)，考慮到本量表的診斷目的為風(fēng)險(xiǎn)篩查，故更注重量表的靈敏度，最終將診斷閾值確定為8分，即當(dāng)患者評(píng)估結(jié)果≥8分時(shí)，說(shuō)明其具有發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。以8分為診斷閾值，共篩選出真陽(yáng)性的患者40例。將40例真陽(yáng)性患者的得分進(jìn)行排序，根據(jù)頻數(shù)四分位法對(duì)CRBSI的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，取P0～P25為低危，P25～P75為中危，P75～P100為高危。得出以下結(jié)果：CRSBI風(fēng)險(xiǎn)篩查量表8～12分為低危，3～17分為中危，≥18分為高危。

圖1 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表的診斷閾值ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

3.1 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表具有較強(qiáng)的臨床針對(duì)性若CRBSI未能得到及時(shí)處置，可導(dǎo)致菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生理痛苦，甚至可直接導(dǎo)致患者死亡[16-17]。CRBSI是多因素共同參與、共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，外源性因素和內(nèi)源性因素可能同時(shí)存在。CRBSI發(fā)生率可能與醫(yī)護(hù)人員的操作、患者的基礎(chǔ)疾病、置管類(lèi)型、置管部位、置管數(shù)量、患者每日接受操作的次數(shù)、是否使用腸外營(yíng)養(yǎng)置管等有關(guān)[18]。及早識(shí)別CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并盡早采取有效措施是提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的重中之重。本研究在文獻(xiàn)檢索CRBSI的危險(xiǎn)因素、專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上編制形成的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表具有很好的臨床針對(duì)性，彌補(bǔ)了CRBSI篩查工具缺乏特異性及敏感性的現(xiàn)狀，能有效促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。

3.2 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表具有良好的信效度本研究采用內(nèi)部一致性信度評(píng)價(jià)量表的信度。Cronbach’sα系數(shù)越大，表明條目間相關(guān)性越好，工具的測(cè)量結(jié)果越可靠[19]。本量表3個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.892、0.912、0.896，總 量 表 的Cronbach’sα系 數(shù) 為0.922，說(shuō)明其具備良好的測(cè)量信度。效度通過(guò)內(nèi)容效度和表面效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，內(nèi)容效度使用專(zhuān)家咨詢(xún)法進(jìn)行評(píng)估，即由專(zhuān)家評(píng)估條目與研究概念的相關(guān)性來(lái)評(píng)估[20]。結(jié)果量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.812～1.000，大于推薦值0.78；總量表的內(nèi)容效度為0.944，大于推薦值0.80，表明量表的內(nèi)容效度較好[21]。

3.3 診斷閾值及危險(xiǎn)程度分級(jí)的確定提升了量表的臨床適用性目前國(guó)內(nèi)CRBSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究[4-5]除了存在缺乏特異性及敏感性低等問(wèn)題外，尚未見(jiàn)關(guān)于診斷閾值的研究。在臨床實(shí)踐中，影響因素相關(guān)的血流感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)單易行，卻缺乏臨床真實(shí)適用性，無(wú)法獲取準(zhǔn)確的閾值來(lái)判定血流感染風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)程度。本研究診斷閾值及危險(xiǎn)程度分級(jí)的確定，為臨床CRBSI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制帶來(lái)便利。根據(jù)研究結(jié)果，最終將診斷閾值確定為8分，有利于維持量表評(píng)估結(jié)果的真實(shí)性。同時(shí)采用四分法將量表評(píng)估結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為3級(jí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)具有CRBSI風(fēng)險(xiǎn)患者的精準(zhǔn)分級(jí)，有利于臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的措施，對(duì)有效降低CRBSI具有重要的意義。

4 小結(jié)

本研究編制的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表可幫助醫(yī)護(hù)人員較直觀、便捷地識(shí)別CRBSI的危險(xiǎn)因素，診斷閾值的確定也明確該量表的低危、中危、高危三大風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者分級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)降低CRBSI的發(fā)生率、提升醫(yī)院感染控制質(zhì)量具有重要的臨床意義。但研究對(duì)象僅限于本院ICU患者，研究樣本選擇單一，具有一定的局限性。今后可以考慮擴(kuò)大研究對(duì)象的來(lái)源，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行修正和完善，以進(jìn)一步探究該量表的適用性。