陳 萃，張玲瑜，張思佳，宋 燕

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 201805；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

2019新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎，以下簡稱“新冠肺炎”。2020年2月12日，國際病毒分類委員會正式將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV2）[1]。目前新冠肺炎疫情仍在全球范圍內(nèi)大流行，其傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播[2]。內(nèi)鏡技術(shù)是消化道疾病診療的重要手段。由于內(nèi)鏡操作中會接觸到患者的體液、血液，并且在胃鏡、十二指腸鏡等上消化道內(nèi)鏡檢查過程中患者無法佩戴口罩，使內(nèi)鏡檢查過程具有較高的新冠肺炎疫情傳播風(fēng)險[3]。2020年7月，美國胃腸病協(xié)會（American Gastroenterological Association，AGA）發(fā)布了第1版《內(nèi)鏡檢查前SARS-CoV2檢測的相關(guān)推薦意見》[4]。隨著人們對新冠病毒/傳播途徑認識的提高、相關(guān)防護措施的落實、新冠疫苗的廣泛接種以及因為疫情導(dǎo)致的內(nèi)鏡檢查延誤問題日益凸顯，AGA于2021年5月發(fā)布了《AGA 2021年更新版指南：SARS-CoV2檢測及疫苗接種后內(nèi)鏡檢查》[5]（以下簡稱《指南》）。為幫助我國內(nèi)鏡護理工作人員更好地理解并參考借鑒《指南》，現(xiàn)將《指南》核心要點解讀如下。

1 《指南》概述

《指南》對已接種新冠疫苗的內(nèi)鏡檢查者術(shù)前SARS-CoV2檢測給出了最新建議，取代了第1版指南[4]中根據(jù)各地區(qū)無癥狀SARS-CoV2感染流行率（0.5%～2% VS<0.5%）決定是否在內(nèi)鏡檢查術(shù)前進行SARSCoV2檢測以及在疫情高發(fā)地區(qū)內(nèi)鏡檢查中落實相關(guān)防護要求等意見。AGA專家組制定《指南》過程中，除了進行嚴格的文獻質(zhì)量評價，考慮醫(yī)療負擔(dān)、公平性和成本外，還權(quán)衡了內(nèi)鏡術(shù)前常規(guī)進行SARS-CoV2檢測的利弊，同時高度重視因新冠肺炎疫情導(dǎo)致的患者檢測負擔(dān)加重、就醫(yī)延遲以及內(nèi)鏡檢查效率低下造成的癌癥診斷延誤等問題，主要審查以下6項證據(jù)：①接受內(nèi)鏡檢查者中新冠病毒無癥狀感染者的患病率；②在內(nèi)鏡檢查前后及檢查期間，患者和醫(yī)務(wù)人員感染新冠病毒的風(fēng)險；③新冠疫苗降低感染和傳播風(fēng)險的有效性；④患者和醫(yī)務(wù)人員的心理焦慮情況；⑤內(nèi)鏡檢查延誤對癌癥負擔(dān)的潛在影響；⑥疫情期間內(nèi)鏡檢查數(shù)量。但鑒于目前的文獻證據(jù)確定性低，AGA專家指出，在一定條件下不建議對預(yù)約內(nèi)鏡檢查的患者術(shù)前常規(guī)進行SARS-CoV2檢測。

2 《指南》制定方法與推薦意見

AGA專家組基于PICO構(gòu)建了“內(nèi)鏡術(shù)前SARSCoV2檢測與結(jié)果”的分析框架（掃描文末二維碼可查看“內(nèi)鏡術(shù)前SARS-CoV2檢測與結(jié)果PICO分析框架”及相關(guān)內(nèi)容），采用為COVID-19開發(fā)的MeSH術(shù)語，檢索自新冠肺炎疫情暴發(fā)至2021年5月1日期間Med?line和Embase兩大數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，共檢索得到1 651篇文獻。由6名審核員按照明確的文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進行公平、質(zhì)量可控的文獻篩選后，最終納入文獻42篇。采用推薦分級的評價、制定與評估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation，GRADE）對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行分級，最終形成2條推薦意見，見表1?！吨改稀纷C據(jù)等級分為強推薦及有條件推薦。強推薦：所有內(nèi)鏡中心均建議遵循《指南》中推薦的方案，僅極少數(shù)情況下可以不遵循；有條件推薦：大部分內(nèi)鏡中心均建議遵循《指南》中推薦的方案，少數(shù)情況下可以不遵循，也可根據(jù)具體情況使用其他方案。《指南》推薦意見的應(yīng)用須符合以下2個前提條件：①所有內(nèi)鏡中心均配備個人防護用品（personal protective equipment，PPE），包括面屏、護目鏡、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；②所有內(nèi)鏡中心均使用新冠肺炎篩查表對患者進行普遍篩查，并采取基本防護措施，包括保持身體距離、戴口罩、手衛(wèi)生等。

表1《指南》推薦意見

3 《指南》相關(guān)要點解讀

3.1個人防護與癥狀篩查《指南》指出，所有內(nèi)鏡中心均需配備個人防護用品，包括面屏、護目鏡、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；所有內(nèi)鏡中心均應(yīng)使用新冠肺炎篩查表對患者進行普遍篩查，并采取基本防護措施，包括保持身體距離、戴口罩、手衛(wèi)生等。其中，新冠肺炎篩查表包括患者癥狀和高風(fēng)險接觸史（旅行/生病者接觸）的篩查。美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Preven?tion，CDC）提供了一份以癥狀為基礎(chǔ)的篩查問卷，可供各醫(yī)療單位使用，然而該篩查問卷對大多數(shù)癥狀的診斷準(zhǔn)確性不高，無法據(jù)此確定是否感染COVID-19。有綜述報道指出，基礎(chǔ)調(diào)查問卷對發(fā)熱和咳嗽的敏感性為64%～67%，腹瀉的敏感性為11%[6]。癥狀篩查呈陽性的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診進行標(biāo)準(zhǔn)核酸檢測[6]。另外，《指南》納入的部分研究中采用英國胃腸病學(xué)會指南的建議：如果COVID-19呈陰性，則內(nèi)鏡檢查過程中醫(yī)患雙方均佩戴外科口罩；如果COVID-19狀況未知，但癥狀篩查呈陰性，醫(yī)務(wù)人員在上消化道內(nèi)鏡檢查中佩戴N95口罩（患者無法佩戴口罩），下消化道內(nèi)鏡檢查中雙方均佩戴外科口罩[7-8]。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會于2020年2月發(fā)布了《在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》[9]《應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情患者準(zhǔn)入初篩調(diào)查表》[10]，建議新冠肺炎疫情高風(fēng)險區(qū)域暫停非急診內(nèi)鏡診療工作，中風(fēng)險或低風(fēng)險區(qū)域在做好新冠肺炎篩查和防護的前提下開展消化內(nèi)鏡診療工作，個人防護與癥狀篩查方面與《指南》建議具有相似性。值得注意的是，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會的指導(dǎo)意見中根據(jù)各類人員不同的感染風(fēng)險分別提出了相應(yīng)等級的防護要求。此外，我國各級醫(yī)療機構(gòu)在新冠肺炎疫情篩查方面，除疫區(qū)旅居史、接觸史、相關(guān)癥狀等調(diào)查外，還包括健康碼、行程碼等大數(shù)據(jù)信息內(nèi)容。

3.2 疫苗接種與醫(yī)患安全2020年12月11日，首支新冠肺炎疫苗在美國獲得了緊急使用授權(quán)[11]。全球新冠疫苗接種率的持續(xù)上升，說明人們對疫苗接種可行性和有效性認識有了提高。雖然沒有研究報告接種疫苗后的患者或醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)鏡檢查中的新冠肺炎感染率，但《指南》在納入關(guān)于疫苗有效性的研究中提取了關(guān)于接種人群、疫苗類型和時間、無/有癥狀感染、疫苗有效性或感染風(fēng)險降低的數(shù)據(jù)。經(jīng)美國CDC審查的綜述報道，有6項前瞻性隊列研究報告了疫苗對預(yù)防新冠肺炎有癥狀或無癥狀感染的有效性，在接種新冠疫苗第2針后的7～14 d內(nèi)，預(yù)防無癥狀感染傳播有效率為80%～94%[12-15]。另有研究指出，醫(yī)務(wù)人員接種疫苗后SARS-CoV2檢測陽性的絕對風(fēng)險為0.50%～1.19%。值得注意的是，美國CDC已不再要求疫苗接種者（包括大多數(shù)衛(wèi)生工作者）在接觸COVID-19患者后進行隔離[16]。但另一方面，《指南》強調(diào)推薦意見是基于“COVID-19疫苗能夠?qū)嶋H、高效預(yù)防流行的病毒毒株”的前提下，如果出現(xiàn)對疫苗具有耐藥性的新變異病毒，并且會在未來幾個月占主導(dǎo)地位，那么內(nèi)鏡中心必須優(yōu)先考慮醫(yī)務(wù)人員和患者的安全，重視預(yù)防新冠肺炎無癥狀傳播的風(fēng)險。據(jù)報道，截至2022年7月22日，我國新冠疫苗全程接種率達到89.7%，加強免疫接種率達到71.7%；疫苗對Omicron株引起的重癥、死亡具有良好的保護作用[17]。目前，我國各級醫(yī)療機構(gòu)也將疫苗接種情況納入新冠肺炎疫情篩查內(nèi)容；但尚未規(guī)定接種疫苗后的患者或醫(yī)務(wù)人員在接觸COVID-19患者后不進行隔離。根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》規(guī)定，新冠肺炎密切接觸者隔離管控時間調(diào)整為7 d集中醫(yī)學(xué)觀察+3 d居家健康監(jiān)測[18]。

3.3 SARS-CoV2檢測與內(nèi)鏡檢查《指南》指出，對于需要行上消化道或下消化道內(nèi)鏡檢查的患者，不論是否接種過疫苗，不建議常規(guī)在術(shù)前進行SARS-CoV2檢測。《指南》納入的相關(guān)證據(jù)表明，內(nèi)鏡術(shù)前檢測中無癥狀個體的SARS-CoV2陽性檢測率為0～0.5%[19-21]，幾乎沒有醫(yī)務(wù)人員及患者因內(nèi)鏡檢查而感染新冠肺炎的病例報告。AGA專家組認為在落實癥狀篩查、正確的個人防護及疫苗接種的前提下，內(nèi)鏡檢查中可能造成的新冠肺炎感染風(fēng)險極低。而考慮到SARS-CoV2檢測不僅加重醫(yī)療成本及患者經(jīng)濟負擔(dān)，還可能出現(xiàn)假陰性或假陽性的情況，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員暴露感染或造成患者不必要的治療延誤、隔離、心理焦慮等問題。因此，AGA專家組不建議在內(nèi)鏡術(shù)前常規(guī)進行SARSCoV2檢測。根據(jù)美國CDC數(shù)據(jù)顯示，88%～95%的無免疫缺陷新冠肺炎確診患者在癥狀出現(xiàn)10～15 d后即不再產(chǎn)生可復(fù)制的病毒，但12周內(nèi)仍可能檢測為陽性。AGA建議此類患者在15 d后可直接接受內(nèi)鏡檢查，而無需重復(fù)檢測SARS-CoV2[22]。另一方面，《指南》中指出須高度重視因新冠肺炎疫情導(dǎo)致的內(nèi)鏡檢查延誤問題。據(jù)相關(guān)研究報道，在新冠肺炎疫情暴發(fā)早期，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查的總量與往年同期相比分別下降了51%～72%和59%～85%；在疫情影響最嚴重的階段（2020年4月），胃鏡和結(jié)腸鏡檢查總量與往年同期相比分別下降78%～87%和92%～95%[23-24]。而由此造成在新冠肺炎疫情早期，內(nèi)鏡下消化道癌的檢出率降低31%～71%，其中食管癌檢出率降低27%～37%，胃癌檢出率降低27%～52%；在疫情后期，惡性結(jié)直腸癌的新診斷率降低12%，食管癌和胃癌的新診斷率降低20%[25-26]。有研究評估了新冠肺炎疫情對消化道癌癥診療延誤的影響，預(yù)測此將導(dǎo)致到2050年癌癥相關(guān)死亡率大幅上升[27]。我國各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)國家、地區(qū)的防控政策，并結(jié)合新冠肺炎疫情風(fēng)險等級，在普遍篩查的基礎(chǔ)上規(guī)定內(nèi)鏡檢查者是否需要在內(nèi)鏡檢查術(shù)前進行SARS-CoV2檢測[28]。大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)定患者需持24～72 h內(nèi)的核酸檢測報告方可進行內(nèi)鏡診療。目前，我國尚未有因新冠肺炎疫情導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查延誤的大樣本數(shù)據(jù)報道。

3.4 SARS-CoV2檢測方法的選擇《指南》指出，對于常規(guī)實行術(shù)前SARS-CoV2檢測的內(nèi)鏡中心，無論患者是否接種過新冠疫苗，AGA建議采用標(biāo)準(zhǔn)核酸檢測（包括實驗室NAAT或快速RT-PCR），而不是快速恒溫檢測或抗原檢測。美國傳染病學(xué)會于2021年5月發(fā)布的《COVID-19診斷指南》中指出，實驗室NAAT與快速RT-PCR的敏感性分別為99%和98%，特異性分別為98%和97%；快速恒溫檢測的敏感性為81%，特異性為99%；快速抗原試驗的敏感性為52%，特異性為100%[29]?！吨改稀穼＜医M建議，內(nèi)鏡術(shù)前可優(yōu)先選擇快速RT-PCR檢測，能在當(dāng)天（最快1 h內(nèi)）報告結(jié)果，且費用經(jīng)濟；快速恒溫檢測和抗原檢測的敏感性較低，不建議在內(nèi)鏡術(shù)前常規(guī)檢測中使用；而抗體檢測在內(nèi)鏡術(shù)前篩查中無應(yīng)用價值。目前，我國多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)定患者新冠肺炎篩查采用標(biāo)準(zhǔn)檢測方法（實時熒光PCR法），混檢和快檢（恒溫擴增-實時熒光法）不作為入院及檢查前篩查的依據(jù)。

4 小結(jié)

《指南》指出，在落實新冠肺炎癥狀篩查、充分的個人防護及有效疫苗接種的前提下，不建議對內(nèi)鏡檢查患者術(shù)前常規(guī)行SARS-CoV2檢測；如需檢測，則建議優(yōu)先選擇標(biāo)準(zhǔn)核酸檢測（RT-PCR）。而《指南》中也明確說明，未來將會隨著新的研究結(jié)論進一步更新相關(guān)推薦意見。此外，由于各國文化、經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生政策具有差異，在指南的應(yīng)用中需注意證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義。全球新冠肺炎疫情形勢在當(dāng)下依然嚴峻。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株，現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，病毒傳播速度快，無癥狀感染者比例大幅上升[18]。這提示在內(nèi)鏡診療工作中需根據(jù)新冠肺炎疫情實際情況，在我國國情、政策的基礎(chǔ)上，參考《指南》采取相應(yīng)措施，方能切實為在新冠肺炎疫情下安全、有效地進行消化內(nèi)鏡工作實踐保駕護航。