王一冉，虞正權(quán)

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215000

鞍區(qū)腫瘤是一種統(tǒng)稱發(fā)生于鞍區(qū)的腫瘤，主要包括顱底部鞍區(qū)，即蝶鞍區(qū)。境界：前界為前床突、交叉溝前緣；后界為后床突、鞍背；兩側(cè)界為頸動(dòng)脈溝。主要結(jié)構(gòu)及毗鄰：包括蝶鞍、鞍膈、垂體、海綿竇、鞍上池、鞍上血管和下丘腦。腫瘤種類主要包括垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等[1-2]。目前仍以手術(shù)治療為主，由于腫瘤周圍毗鄰許多重要結(jié)構(gòu)：下丘腦、垂體柄、視神經(jīng)及前循環(huán)動(dòng)脈等。加上顱咽管瘤與膠質(zhì)瘤偏侵襲性的生長(zhǎng)方式，所以全切腫瘤且沒有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥仍是神經(jīng)外科的難題[3-5]。復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤指的是本區(qū)域重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞，腫瘤的切除極易損傷鞍周血管、視神經(jīng)、海綿竇及內(nèi)部神經(jīng)、垂體和垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)，從而造成嚴(yán)重的后果。所以，如何安全且滿意地切除復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤是值得探討的主題。本文描述性分析2019年9月—2021年12月期間在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的3例復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤患者的臨床資料，分析其臨床效果，并針對(duì)鞍區(qū)占位不同病理性質(zhì)的腫瘤進(jìn)行討論，為臨床切除復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤提供治療策略。

1 臨床資料

第1例患者是復(fù)雜視路膠質(zhì)瘤，男，20歲，主訴是雙目失明半月余，查體，神志清，雙側(cè)視力無(wú)光感。既往：（外院）2014年8月22日行左側(cè)顱眶溝通瘤部分切除術(shù)（毛細(xì)胞型星瘤）。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查，見圖1，手術(shù)由原切口入顱，見左側(cè)視神經(jīng)管視神經(jīng)斷端處腫瘤組織突出，磨鉆磨開眶板，分離球后脂肪找到腫瘤，腫瘤起源于左側(cè)視神經(jīng)，見顏色灰紅，邊界清，分離腫瘤病離斷腫瘤球后端的視神經(jīng)后完整切除。術(shù)后神志清楚，一過(guò)性尿崩，藥物控制后逐漸好轉(zhuǎn)。右側(cè)視力明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)視力仍無(wú)光感。病理：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。免疫病理：GFAP（+），Ki-67（2%），S100（+），Vimentin（+），Olig-2（+）。

圖1 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查

第2例患者是垂體瘤合并左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，女，53歲，主訴頭暈、頭痛1個(gè)月余，查體和檢查陰性。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查，見圖2，手術(shù)選擇翼點(diǎn)入路，術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，血流良好，臨時(shí)阻斷左側(cè)頸總動(dòng)脈，隨后圓頭神經(jīng)剝離子仔細(xì)、小心、輕柔暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，予以754、744動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，夾閉滿意，術(shù)中TCD再次監(jiān)測(cè)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，血流通暢，動(dòng)脈搏動(dòng)良好。隨后于右側(cè)第二間隙處理鞍區(qū)腫瘤，腫瘤位于鞍內(nèi)，于顯微鏡下將鞍內(nèi)腫瘤全部切除。術(shù)后神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，NS（-）。已隨訪12個(gè)月，正常生活，未見復(fù)發(fā)。病理：（鞍區(qū)）垂體腺瘤。Ki-67（+，約3%）。

圖2 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查

第3例患者是三腦室底殘留顱咽管瘤，男，11歲。兩個(gè)月前在外院行“右額外側(cè)入路顱咽管瘤切除術(shù)”，術(shù)后復(fù)查MRI示腫瘤殘余。查體右側(cè)視力僅有光感，左側(cè)視力粗測(cè)下降。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料見圖3，手術(shù)沿前縱裂及額底進(jìn)入，可見鞍上腫瘤組織，腫瘤部分鈣化，其內(nèi)囊變，先予打開囊壁，釋放囊液減容，分離腫瘤邊緣，分塊切除腫瘤，往后上方部分腫瘤破壞終板及視交叉，切開終板，分離后切除完全，三腦室底及雙側(cè)側(cè)壁保護(hù)完好，垂體及垂體柄因腫瘤侵襲，殘余部分保留，雙側(cè)視神經(jīng)保護(hù)完整。術(shù)后神志清，視力同術(shù)前，無(wú)尿崩，無(wú)垂體功能低下。病理：符合顱咽管瘤。

圖3 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

2 討論

鞍區(qū)腫瘤的治療，對(duì)待不同的腫瘤類型治療方式不同[6-7]。垂體瘤：根據(jù)分型的不同，治療方式不同，目前除部分敏感泌乳素型及生長(zhǎng)激素型垂體瘤可以藥物治療外，其他垂體瘤可以在臨床隨訪后發(fā)現(xiàn)進(jìn)展并有如下癥狀時(shí)需要手術(shù)：病變導(dǎo)致視野缺損；有其他視覺異常(如眼肌麻痹)，或是病變壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能受損；MRI提示病變毗鄰或是壓迫視神經(jīng)、視交叉；垂體卒中并伴有視覺障礙；高分泌功能腫瘤(泌乳素型瘤除外)。術(shù)后仍有殘留的患者，可以行放療治療[8-9]。目前手術(shù)治療主要是根據(jù)垂體瘤的部位，明顯向上突出鞍膈，甚至大部分突入三腦室的垂體瘤，仍傾向于選擇顯微切除；對(duì)于包裹在鞍膈內(nèi)的垂體瘤或大部位于鞍膈內(nèi)的垂體瘤，傾向于選擇神經(jīng)內(nèi)鏡切除腫瘤。

腦膜瘤的治療仍以手術(shù)治療為主，術(shù)中注意要點(diǎn)為充分保護(hù)腦組織、顱神經(jīng)及重要血管前提下，盡量行全切除腫瘤。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可以行放療治療[10]。腦膜瘤由于其獨(dú)特的病理性質(zhì)，手術(shù)方式的選擇可以介于神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微切除之間。對(duì)于位置偏鞍旁的腦膜瘤，優(yōu)先使用顯微切除，由于腦膜瘤血供較豐富，術(shù)中存在出血可能，需要操作空間較大。而位置居中，相對(duì)較小的腦膜瘤可以選擇神經(jīng)內(nèi)鏡切除。

而對(duì)于顱咽管瘤的治療，由于顱咽管瘤對(duì)放、化療均不敏感，手術(shù)切除仍為首選治療方案。手術(shù)目的在于保護(hù)患者垂體柄，神經(jīng)血管的功能基礎(chǔ)上，全切腫瘤，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者臨床癥狀[11-12]。鞍區(qū)膠質(zhì)瘤的發(fā)病率較其他顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的發(fā)病率低，而由于其惡性腫瘤的特質(zhì)，所以腫瘤經(jīng)常會(huì)包繞侵襲重要的神經(jīng)血管，這時(shí)，單純神經(jīng)內(nèi)鏡治療由于其操作空間的局限性，會(huì)使得手術(shù)進(jìn)展困難，所以對(duì)于鞍區(qū)膠質(zhì)瘤的治療，會(huì)考慮腫瘤的特殊性，首選顯微鏡治療。這樣充分暴露視野，減少術(shù)中危險(xiǎn)的發(fā)生，增高腫瘤的全切率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。對(duì)于顱咽管瘤和膠質(zhì)瘤來(lái)說(shuō)，其獨(dú)特病理性質(zhì)決定了一定要在第一次手術(shù)時(shí)，盡量全切腫瘤，才能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，本研究1例膠質(zhì)瘤，1例顱咽管瘤均為第一次手術(shù)未全切除導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，由于二次手術(shù)，如果選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可能存在暴露不足及二次創(chuàng)傷問題，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤無(wú)法全切，術(shù)中大出血等問題。所以對(duì)于本類偏惡性的腫瘤優(yōu)先選擇顯微手術(shù)治療。

本研究描述性分析了3例鞍區(qū)復(fù)雜腫瘤的治療過(guò)程，手術(shù)全切率為100.00%，復(fù)發(fā)率為0.00%，與楊馳等[7]（全切率為87.1%）相比，與李興輝等[15]及樊俊等[16]（全切率分別為47.37%，37.6%）相比，全切率高；本研究中雖然病理性質(zhì)及疾病復(fù)雜程度均高于他人研究，但手術(shù)全切率100.00%，復(fù)發(fā)率為0.00%，并沒有明顯的手術(shù)并發(fā)癥，所以顯微手術(shù)有利于提高復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤的全切率。但由于本研究選擇樣本數(shù)較少，有待后續(xù)加入更多手術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，驗(yàn)證手術(shù)療效。

鞍區(qū)腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，近20年以來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的普及，雖很多鞍區(qū)腫瘤已可使用神經(jīng)內(nèi)鏡，且神經(jīng)內(nèi)鏡的適應(yīng)證范圍越來(lái)越廣。但并不意味著可以忽略傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)，而盲目使用神經(jīng)內(nèi)鏡[17]。神經(jīng)內(nèi)鏡可以直視下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，但神經(jīng)內(nèi)鏡的治療仍有難以控制大出血，對(duì)于復(fù)發(fā)及惡性腫瘤難以清除等缺點(diǎn)[18]，而對(duì)于復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤時(shí)，尤其是本區(qū)域重要結(jié)構(gòu)被腫瘤產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞，腫瘤的切除極易損傷鞍周血管、視神經(jīng)、海綿竇、內(nèi)部神經(jīng)、垂體、垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)，從而造成嚴(yán)重的后果。神經(jīng)內(nèi)鏡往往無(wú)限放大其缺點(diǎn)，例如視野小，操作空間小等。所以顯微切除的優(yōu)點(diǎn)就會(huì)放大，視野開闊，操作空間大，操作方便等[19]。

對(duì)待鞍區(qū)腫瘤的患者時(shí)，仍需要客觀評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的患者需要個(gè)性化評(píng)估，有時(shí)應(yīng)選擇傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)，有時(shí)需要神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，少數(shù)情況可能需要顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。為了全切腫瘤且對(duì)患者創(chuàng)傷最小，仍需要對(duì)真正的“微創(chuàng)”概念進(jìn)行深刻的剖析[20-21]。

3 結(jié)語(yǔ)

基于本中心3例復(fù)雜鞍區(qū)腫瘤的治療經(jīng)過(guò)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：對(duì)于復(fù)發(fā)的，復(fù)雜的鞍區(qū)腫瘤，該區(qū)域重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生侵襲、包繞、粘連甚至破壞的偏“惡”性腫瘤。在基于保障患者安全的情況下，應(yīng)選擇安全性高、全切率高、術(shù)后并發(fā)癥少的傳統(tǒng)顯微切除手術(shù)。對(duì)待不同種類的鞍區(qū)腫瘤，選擇最適合患者的手術(shù)方式，既能增高手術(shù)成功率，也能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。