郝光，周慶杰

山東省昌樂縣人民醫(yī)院神經外科，山東昌樂 262400

亞急性硬膜下血腫指患者在損傷4～21 h內發(fā)生硬膜外血腫情況，多發(fā)生于額顳頂部。是因外界暴力因素造成硬膜外損傷，發(fā)生顱底骨折腦脊液漏，顱內壓異常升高出現(xiàn)血腫增大現(xiàn)象，引發(fā)亞急性硬膜下血腫[1]。該病主要表現(xiàn)有頭暈、惡心、嘔吐、頭痛、偏癱、失語、意識障礙、患側瞳孔散大、顱內高壓等，對患者生命安全帶來嚴重威脅。亞急性硬膜下血腫具有高致殘率、高病死率等特點，長期戶外危險勞動、其他體力勞動者發(fā)生風險較高，病機復雜，對患者造成極大損傷，需及時開展治療[2]。開顱手術與微創(chuàng)鉆孔引流手術是臨床常用治療手段，需根據患者情況合理選擇治療方式。為有效評估開顱手術與微創(chuàng)鉆孔引流手術臨床價值，選取2020年6月—2021年6月山東省昌樂縣人民醫(yī)院收治的78例亞急性硬膜下血腫患者展開對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取78例亞急性硬膜下血腫患者為研究對象，在“系統(tǒng)抽樣法”原則下將患者分為兩組，每組39例。對照組男22例、女17例；年齡20～64歲，平均（45.56±5.33）歲；創(chuàng)傷至入院時間1～7 h，平均（4.22±0.85）h；致傷原因：車禍19例，墜落傷13例，摔倒5例，其他2例。觀察組男23例、女16例；年齡19～65歲，平均（45.69±5.52）歲；創(chuàng)傷至入院時間1～6 h，平均（3.78±0.81）h；致傷原因：車禍20例，墜落傷12例，摔倒4例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及家屬均知曉同意后簽字。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①證實為亞急性硬膜下血腫；②存在明顯手術指征；③病歷資料真實可靠、完整。排除標準：①意識障礙、精神嚴重失?；颊?；②存在手術禁忌患者；③全身嚴重感染患者；④重要臟器嚴重病變患者；⑤腦外傷手術史患者；⑥并發(fā)腦出血患者；⑦合并惡性腫瘤疾病患者[3]。

1.3 方法

對照組應用氣管插管全麻，利用頭顱CT確定血腫情況，于血腫部位作一切口，將顱骨咬除，從顳中回、顳上回處進入血腫，將血腫清除干凈，于腦室外進行引流，引流量不超過500 mL/d，引流導管，補充晶體液復位骨瓣，縫合切口，并于術后予以常規(guī)抗感染措施。

觀察組實施微創(chuàng)鉆孔引流手術，實施局麻，利用頭顱CT確定血腫情況，以血腫中心處作為靶點，需避開血管、重要功能區(qū)、腦膜等，使用電鉆標記靶點，應用穿刺針穿頭皮、顱骨，穿刺直至血腫部位后緩慢抽吸，變換針尖方法直至完全抽吸干凈，使用生理鹽水沖洗血腫病灶，觀察有無活動性出血灶，應用6萬單位尿激酶，于4 h后開始引流。術后5 d在影像學檢查下觀察有無殘留血腫，待血腫完全清除后拔除引流管。

1.4 觀察指標

①手術相關指標：手術用時、術中出血量、血腫殘留量、術后引流時間、住院時間。

②炎癥因子：選擇術前、術后1個月為觀察時間點，取患者靜脈血離心后，測定血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平[4]。

③并發(fā)癥：術后1個月進行隨訪，觀察兩組再出血、癲癇、感染、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計總發(fā)生率。

④神經功能缺損情況：于出院時、隨訪3、6個月，應用神經功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評估，共42分，評分越高神經功能缺損程度越嚴重[5]。

⑤生活質量評分：選擇出院時、隨訪3個月，利用健康狀況調查量表（Short-form Health Survey-36,SF-36）開展調查評估，篩選其中具有代表性的維度4個：軀體功能、機體疼痛、社會功能、精神健康等，分值高代表患者生活質量佳[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數據，符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術用時、術后引流及住院時間相比于對照組均更短，術后出血量及血管殘留量相比于對照組均更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值手術用時（min）204.69±34.55 133.26±25.85 10.337＜0.001術中出血量（mL）114.74±21.12 36.14±8.69 21.493＜0.001血腫殘留量（mL）16.41±3.66 12.26±3.22 5.316＜0.001術后引流時間（min）7.62±2.12 3.98±1.22 9.293＜0.001住院時間（d）25.88±3.69 17.54±3.02 10.922＜0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組較對照組CRP、TNFα水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值CRP（mg/L）治療前10.58±8.77 10.74±8.41 0.082 0.934治療后24.17±5.69 17.74±5.01 5.296＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前34.44±6.22 33.98±7.02 0.306 0.760治療后58.44±6.22 43.87±3.66 12.607＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者神經功能缺損評分比較

觀察組神經功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值出院時6.58±1.69 6.41±1.57 0.460 0.646隨訪3個月5.59±1.22 4.08±1.11 5.717＜0.001隨訪6個月4.58±1.14 3.07±0.87 6.575＜0.001

2.5 兩組患者生活質量評分比較

兩組出院時生活質量評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪3個月后，觀察組SF-36各維度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者SF-36評分比較[(±s),分]

表5 兩組患者SF-36評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值軀體功能出院時68.69±8.52 69.06±8.41 0.193 0.847 3個月后79.92±10.88 88.96±10.06 3.809＜0.001機體疼痛出院時61.25±9.25 60.58±10.20 0.303 0.762 3個月后74.78±10.15 82.67±12.54 3.054 0.003精神健康出院時61.33±7.25 60.89±8.58 0.244 0.807 3個月后73.62±10.17 83.85±10.26 4.422＜0.001社會功能出院時66.74±10.21 65.99±10.47 0.320 0.749 3個月后73.68±11.19 83.57±10.26 4.068＜0.001

3 討論

亞急性硬膜下血腫是指硬膜外受到外傷后4～21 h內發(fā)生硬膜下血腫，而急性硬膜下血腫通常在癥狀發(fā)生3 d內出現(xiàn)；顱內壓快速升高、局部腦功能損傷、局部慢性病灶是亞急性硬膜下血腫的主要病理表現(xiàn)，發(fā)生并發(fā)癥及不良事件的風險較高，嚴重威脅患者生命安全。針對亞急性硬膜下血腫患者，臨床需及早開展治療，采取合理手段以改善病情，預防相關并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生[7]。手術是治療該病的常用手段，其中開顱血腫清除術對疾病治療具有一定效果，可有效緩解病情，但該術式對患者易造成較大損傷，刺激性強，容易引發(fā)嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)傷性大，術后恢復緩慢，故臨床需謹慎選擇[8]。

微創(chuàng)鉆孔引流手術治療亞急性硬膜下血腫患者接受度高，主要利用CT進行顱內穿刺并將血腫抽吸出來，對血腫進行液化處理，手術實施局部麻醉方式對機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小，同時血腫更易清除，以促進患者腦損傷更快恢復[9-10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術用時、術后引流及住院時間均更短[住院時間比較（17.54±3.02）d vs（25.88±3.69）d]，術后出血量及血管殘留量均更低，同時術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（7.69%vs 25.64%）（P＜0.05）。相關研究中實施微創(chuàng)鉆孔引流術后復發(fā)及并發(fā)癥率4.16%顯著低于開顱手術患者14.89%，且住院時間比較，微創(chuàng)鉆孔引流術（22.1±5.3）d較開顱手術患者（36.6±9.6）d明顯縮短（P＜0.05），其研究結果與本研究結果相一致，從中證實微創(chuàng)鉆孔引流術對降低亞急性硬膜下血腫患者術后并發(fā)癥及促進早期康復的突出優(yōu)勢。分析如下：開顱手術是在全麻下進行，需將頭皮切開去除骨瓣清除血腫，為手術提供清晰的視野，手術難度相對較低，但手術損傷較大，術中容易造成重要功能區(qū)、血管等損傷，整體手術用時較長，術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，無疑對患者造成較大的痛苦，術后不易恢復，導致患者生活質量下降[11]。微創(chuàng)鉆孔引流術是在局麻下進行的，與前者相比具有突出的應用優(yōu)勢，例如減小對患者損傷，避免腦組織及重要血管損傷，以便于術后神經功能更快恢復，整個手術用時更短，術中出血量少，可以在更短時間內快速、完全清除血腫，降低占位效應，術后并發(fā)癥風險低，以加快患者術后康復進程[12-13]。

炎癥因子CRP是在機體應激、感染、炎癥狀態(tài)下快速升高的一種非特異性急性期反應蛋白，TNF-α是由巨噬細胞產生的對免疫病理損傷具有高敏感性的促炎介質[14-15]。本研究結果：治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組炎癥因子水平均明顯升高，但觀察組較對照組CRP、TNF-α水平更低（P＜0.05）。表明實施微創(chuàng)鉆孔引流手術，相較開顱血腫清除術，可有效改善炎癥因子水平，對炎癥因子影響小[16]。本研究經術后隨訪，觀察組NIHSS評分低于對照組，SF-36各維度評分顯著高于對照組（P＜0.05）。表明相比開顱血腫清除術，微創(chuàng)鉆孔引流手術在患者遠期預后方面更具優(yōu)勢，原因是微創(chuàng)鉆孔引流手術減少對腦組織及血管的損傷，促進神經功能更快恢復，術后并發(fā)癥概率相對低，住院周期短，患者恢復更快、更好，因此預后結果理想，提高患者術后生活質量[17-19]。

綜上所述，對亞急性硬膜下血腫患者開展微創(chuàng)鉆孔引流手術，相較開顱手術，可取得理想預后結果，手術損傷小、風險性低，血腫清除徹底，且并發(fā)癥少，術后恢復速度較快，住院時間短。