解建，趙建祥，劉傳紅，霍洪業(yè)

興化市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇興化 225700

隨著近年來物質(zhì)生活方面的提高，人們飲食習(xí)慣發(fā)生了明顯變化，同時(shí)高齡人群也逐漸增多，諸多因素使冠心病發(fā)生率越來越高，病情嚴(yán)重還可引起心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來醫(yī)療水平不斷提高，與冠心病心力衰竭相關(guān)的生物標(biāo)記物明顯增多，心肌細(xì)胞受牽拉作用發(fā)生血漿BNP，其對(duì)心力衰竭患者的治療效果、遠(yuǎn)期預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)作用。美托洛爾是臨床治療心力衰竭、阻斷心肌細(xì)胞衰竭的常用藥物，曲美他嗪有抗利尿激素的優(yōu)勢(shì)，減少心肌細(xì)胞的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究選取2017年3月—2020年2月興化市人民醫(yī)院收治的49例冠心病心力衰竭患者，采取曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療的同時(shí)觀察對(duì)血漿BNP的影響，旨在為改善冠心病心力衰竭患者治療效果提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98例冠心病心力衰竭患者為研究對(duì)象。采取隨機(jī)數(shù)表法均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組49例患者采取美托洛爾及常規(guī)治療，男32例，女17例；年齡40～72歲，平均（54.12±3.04）歲；病程4個(gè)月～10年，平均（7.13±0.61）年。觀察組49例患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用曲美他嗪治療，男31例，女18例；年齡41～75歲，平均（54.02±3.11）歲；病程5個(gè)月～11年，平均（7.21±0.59）年。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且所有患者家屬簽署知情協(xié)議書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；②服藥依從性良好者；③肝腎功能及血糖水平正常者；④患者家屬知情并自愿同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物禁忌證者（治療前1個(gè)月內(nèi)服用降壓藥、嚴(yán)重肝腎功能疾病等）；②對(duì)曲美他嗪、美托洛爾藥物過敏史者；③并發(fā)心肌梗死患者；④依從性較差患者。

1.3 方法

對(duì)照組采取血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、美托洛爾（國藥準(zhǔn)字H32025391；規(guī)格：25 mg）治療。使用方法：12.5 mg/d，口服，2次/d；血小板抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（國藥準(zhǔn)字H20065167，規(guī)格：20 mg）治療。使用方式：口服，40～60 mg/d，2～3次/d。

兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)療程，每個(gè)療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的心功能指標(biāo)、內(nèi)皮功能指標(biāo)和不良反應(yīng)情況。

①心功能指標(biāo)，治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組患者心率（heart rate,HR）、血漿腦鈉肽(B-natriuretic peptide,BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

②內(nèi)皮功能指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組患者內(nèi)皮功能指標(biāo)判斷心血管保護(hù)功能，一氧化氮（nitric oxide,NO）采用微電極法測(cè)定，血漿內(nèi)皮素（endothelin,ET-I）采用酶聯(lián)免疫吸收法進(jìn)行測(cè)定。

③不良反應(yīng)，比較兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前兩組LVEF、BNP、HR水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組LVEF高于對(duì)照組，BNP、HR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值LVEF（%）治療前48.70±3.51 47.43±3.62 1.763 0.081治療后58.22±16.24 52.35±6.40 2.354 0.021 BNP（pg/mL）治療前294.41±15.67 293.82±13.44 0.200 0.842治療后221.47±18.43 363.11±11.75 45.362＜0.001 HR（次/min）治療前92.17±12.24 90.53±10.35 0.716 0.476治療后71.42±2.49 76.37±4.31 6.961＜0.001

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能比較

治療前兩組ET-I、NO水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組ET-I水平顯著低于對(duì)照組，NO高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較(±s)

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值ET-I（ng/L）治療前138.27±12.32 139.31±10.45 0.451 0.653治療后91.25±13.31 116.37±9.35 10.810＜0.001 NO（mmol/L）治療前38.81±10.52 39.64±10.37 0.393 0.695治療后78.31±19.28 50.25±11.15 8.819＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

擁有不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的人群冠心病心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這與此類人群動(dòng)脈粥樣病變加快的病理機(jī)制相關(guān)，近年來流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示，在生活習(xí)慣等影響下我國的冠心病發(fā)病情況趨于年輕化[3-4]。如何消除冠心病心力衰竭對(duì)患者生命安全的威脅、提升冠心病心力衰竭治療水平以及改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后是臨床重點(diǎn)討論的課題[5]。

本次研究采用了兩種藥物進(jìn)行治療，其中曲美他嗪是一種可改善心肌代謝及對(duì)抗腎上腺素分泌的常用藥物，其藥物動(dòng)力學(xué)不影響心臟血流供應(yīng)，且可充分發(fā)揮哌嗪類衍生物的優(yōu)勢(shì)，對(duì)抑制葡萄糖無氧酵解、促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、激活線粒體功能等有重要作用。在利用美托洛爾治療時(shí)，可有效增強(qiáng)曲美他嗪原有的藥效，如增加心肌收縮力、保護(hù)細(xì)胞能量代謝等作用機(jī)制[6-8]。美托洛爾具有選擇性阻斷受體對(duì)心肌細(xì)胞的負(fù)面影響，加快心肌供能，同時(shí)可提供穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境促進(jìn)心臟正性變化，并憑借曲美他嗪的藥物作用機(jī)制改善患者內(nèi)皮功能，同時(shí)發(fā)揮美托洛爾心血管保護(hù)作用的藥效[9-10]。美托洛爾作為β-受體阻滯劑可減少兒茶酚類激素的分泌，并加快內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，發(fā)揮擴(kuò)張血管的功能，為心肌供氧打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)利用美托洛爾維持交感神經(jīng)的作用還有利于降低心肌僵硬度，保持交感神經(jīng)敏感度對(duì)維持交感神經(jīng)功能、降低心肌應(yīng)激性等均有重要作用。其通過拮抗兒茶酚胺及甲狀腺等激素的分泌有效發(fā)揮了消除心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)拓寬冠狀動(dòng)脈可為降低左室舒張末壓力、激活BNP的分泌奠定良好基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪加強(qiáng)了內(nèi)皮功能的改善，本次研究結(jié)果表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ET-I（91.25±13.31）ng/L及NO（78.31±19.28）mmol/L的改善效果明顯優(yōu)于單一用藥（P＜0.05），與韋彩雯等[11]研究中研究組ET-I（73.93±14.35）ng/L較對(duì)照組（86.32±15.55）ng/L有所降低、NO（72.58±14.64）μmol/L較對(duì)照組（61.89±11.06）μmol/L有所上升的結(jié)果及有效改善血管皮內(nèi)功能、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激指標(biāo)的結(jié)論具有一致性。提示美托洛爾及曲美他嗪協(xié)同作用下可改善內(nèi)皮功能，對(duì)冠心病心力衰竭的病理機(jī)制有積極意義[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF(58.22±16.24)%高于對(duì)照組，HR(71.42±2.49)次/min及血漿BNP(221.47±18.43)pg/mL明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與何瑩[13]研究中研究組BNP（224±6）pg/mL、HR（73.5±1.1）次/min水平低于對(duì)照組（258±6）pg/mL、（85.7±2.4）次/min，LVEF（61.4±2.1）%高 于對(duì) 照 組（55.2±2.7）%（P＜0.05）的結(jié)果和改善患者心功能、促進(jìn)患者康復(fù)具有相似性。提示美托洛爾及曲美他嗪協(xié)同作用下可發(fā)揮利鈉、利尿的作用，血漿BNP等諸多指標(biāo)水平的改善證實(shí)了曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心力衰竭的優(yōu)越性，同時(shí)提示了美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪改善內(nèi)皮功能及血管順應(yīng)性的作用更強(qiáng)。有研究表明BNP能夠反映左心室肥厚或重構(gòu)的程度，且血漿BNP不僅代表了擴(kuò)張血管功效的發(fā)揮，同時(shí)還可作為預(yù)測(cè)心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)，美托洛爾及曲美他嗪協(xié)同作用下不僅有效發(fā)揮了利鈉、利尿作用，同時(shí)還發(fā)揮了改善心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的效果[14]。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.12%、12.24%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與范樹芳[15]研究中實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%、對(duì)照組為6.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）及聯(lián)合用藥不增加不良反應(yīng)，安全性高的結(jié)論一致。提示在曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾予以冠心病心力衰竭患者治療不會(huì)致使藥物不良反應(yīng)增多，安全性較高。

綜上所述，針對(duì)冠心病心力衰竭患者采取曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療可有效加強(qiáng)血漿BNP的改善效果，不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣