趙姝潔，王璇，高莉，葉文春

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川綿陽(yáng) 621000

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）是最常見(jiàn)的糖尿病，其主要特征為胰島素抵抗合并胰島β細(xì)胞功能損傷，若長(zhǎng)期血糖控制不佳，可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，增加致殘率及病死率[1]。在臨床治療方案中，常以飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)到單藥口服，再起始2～3聯(lián)口服降糖藥物或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服用藥。若仍無(wú)法得到滿意的血糖控制，需及時(shí)過(guò)渡至每日多次胰島素注射治療。臨床研究顯示，在T2DM患者高血糖時(shí)期可及時(shí)起始每日多次胰島素，此種強(qiáng)化治療可短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化血糖控制，具有緩解糖毒性作用[2]。胰島β細(xì)胞的分泌缺乏得到改善、胰島素敏感性的增加均有助于后續(xù)調(diào)整為更加方便的降糖方案，有助于長(zhǎng)期控制血糖。強(qiáng)化血糖控制方案療效迅速、效果穩(wěn)定，已廣泛應(yīng)用于T2DM患者的臨床治療中?，F(xiàn)臨床多采取長(zhǎng)效胰島素睡前皮下注射合并三餐前短效胰島素類似物，或采取預(yù)混胰島素三餐前皮下注射的強(qiáng)化方案，但這兩種方案每日需3～4次皮下注射，對(duì)于部分依從性不佳的患者及老年患者較難堅(jiān)持治療。故為評(píng)估德谷門冬雙胰島素日二次皮下注射治療的臨床效果，本研究選取2021年6—11月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的60例T2DM患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院內(nèi)分泌科收治入院的60例T2DM患者，根據(jù)胰島素方案分為觀察組（n=31）與對(duì)照組（n=29），觀察組采用德谷門冬雙胰島素早晚餐前皮下注射，男21例、女10例；年齡65.0(49.0,70.0)歲；平 均 體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index,BMI）（24.21±3.24）kg/m2。對(duì)照組使用德谷胰島素睡前皮下注射合并三餐前即刻門冬胰島素皮下注射治療，男16例、女13例；年齡63(46.5,69.0)歲；BMI（23.23±3.38）kg/m2。兩組一般資料(年齡、BMI、治療前空腹血糖、治療前餐后2 h血糖)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷[2]；②患者有明顯高血糖癥狀；③患者既往使用口服降糖藥物或單純基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳；④患者入院均充分知曉治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟功能衰竭、心絞痛者，近期急性心肌梗死或腦梗死的患者；②患者正在使用糖皮質(zhì)激素治療；③對(duì)治療方案依從性不佳的患者；④妊娠期或者哺乳期女性；⑤特殊類型糖尿病患者及1型糖尿病患者；⑥近期接受手術(shù)等應(yīng)激事件的患者。

1.3 方法

患者入院后均進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，進(jìn)行糖尿病飲食及適宜運(yùn)動(dòng)治療。觀察組患者治療方案：德谷門冬雙胰島素(國(guó)藥準(zhǔn)字J20190017)早晚餐前皮下注射，2次/d，1支/d，初始劑量為0.4～0.6 IU/（kg·d），平均分為早晚餐前即刻皮下注射，根據(jù)每日血糖監(jiān)測(cè)滴定胰島素用量。治療時(shí)間為7 d，血糖達(dá)到控制目標(biāo)[空腹血糖(FPG)＜7 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)＜10 mmol/L]時(shí)記錄時(shí)間，并繼續(xù)該用量使用。對(duì)照組患者方案：德谷胰島素結(jié)合門冬胰島素皮下注射。德谷胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171096），起始劑量=體質(zhì)量(kg)×(0.4～0.5)IU/kg，占全天胰島素總量的40%～60%,注射時(shí)間為每晚睡前皮下注射。余胰島素使用門冬胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字S20153001），按1：1：1比例分為3次，于三餐前即刻進(jìn)行皮下注射，治療時(shí)間為7 d。當(dāng)血糖達(dá)標(biāo)[空腹血糖(FPG)＜7 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG)＜10 mmol/L]后記錄時(shí)間并繼續(xù)該用量使用。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖控制效果：對(duì)比兩組T2DM患者治療前及胰島素治療后7 d的血糖指標(biāo)，包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)；②對(duì)比兩組T2DM患者達(dá)到控制目標(biāo)的全日胰島素用量；③觀察兩組T2DM達(dá)到血糖控制目標(biāo)的天數(shù)；④對(duì)比兩組藥物不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)用四分位數(shù)M(P25，P75)表示，組間差異比較使用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后7 d血糖指標(biāo)對(duì)比

兩組治療前空腹血糖、餐后2 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療7 d后空腹血糖水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組餐后2 h血糖水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療后7 d血糖指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量、治療前糖化血紅蛋白對(duì)比

兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組全日總胰島素用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療前糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量、治療前糖化血紅蛋白對(duì)比

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

3 討論

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，通過(guò)調(diào)整不良的生活方式及降糖藥物控制血糖，降低糖尿病相關(guān)大血管病變和微血管并發(fā)癥(如神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變)的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[3]。隨著2型糖尿病的進(jìn)展，患者從最大耐受劑量的口服降糖藥物過(guò)渡到胰島素注射治療是控制2型糖尿病血糖水平、延緩相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的有效方案[4-5]。

德谷胰島素為超長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物，注射至皮下組織時(shí)可形成多六聚體，延遲從皮下組織被吸收至體循環(huán)過(guò)程，降糖作用可持續(xù)42 h，半衰期25 h，降糖作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，用于補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌缺乏，控制空腹及全日基礎(chǔ)血糖[6-8]。對(duì)以全日或餐后血糖控制不佳的患者，優(yōu)于單純基礎(chǔ)胰島素的起始方案[7]。并且在1型糖尿病患兒中，使用德谷胰島素可以達(dá)到與甘精胰島素相似的血糖控制，但夜間低血糖事件更少[6]。門冬胰島素為速效胰島素類似物，起效迅速，通常皮下注射后10～20 min即可起效，主要用于補(bǔ)充餐后胰島素需求和控制餐后高血糖。德谷胰島素睡前皮下注射+三餐前門冬胰島素注射是常用的強(qiáng)化胰島素控制方案，可以較精確地控制血糖，但每日多次注射和頻繁采樣末梢血糖的治療方案對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能增加了個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)，限制了用藥依從性。部分老年患者因辨識(shí)力下降，可出現(xiàn)混淆兩種胰島素導(dǎo)致注射錯(cuò)誤的情況發(fā)生。雖然有多種預(yù)混胰島素方案可方便患者使用及提高依從性，但其有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性局限性：①預(yù)混胰島素準(zhǔn)確的劑量注射依賴于成分充分混合，患者注射時(shí)可能存在藥物濃度不均勻情況，導(dǎo)致血糖日變異率增大[8]；②預(yù)混胰島素還可導(dǎo)致過(guò)度的葡萄糖峰值降低效應(yīng)(“肩效應(yīng)”)；③作用時(shí)間仍短于基礎(chǔ)胰島素類似物，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

德谷門冬雙胰島素是70%的德谷胰島素和30%的門冬胰島素組成的可溶性雙胰島素。在高鋅濃度下，雙六聚體的德谷胰島素可維持30 h以上的降糖效果，與門冬胰島素在結(jié)構(gòu)上互不干擾，兩種成分可明確分離，沒(méi)有觀察到“肩效應(yīng)”，減少了日間血糖波動(dòng)及血糖變異性[10]。相較于門冬胰島素30R減少了餐后低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。許多老年患者居住于養(yǎng)老院或平日由家屬進(jìn)行胰島素注射，因不需更換注射用筆并且不需注射前混合，便于患者的長(zhǎng)期使用。已有研究顯示，較每日一次甘精胰島素皮下注射，德谷門冬雙胰島素日一次皮下注射可提供更好的空腹血糖控制，并且減少慢性疾病治療過(guò)程中的降糖成本及慢性并發(fā)癥成本[14]。多國(guó)共識(shí)提示，對(duì)于1型糖尿病患者，德谷門冬雙胰島素也為有效及方便的方案[15]。

已有研究顯示，經(jīng)德谷門冬雙胰島素聯(lián)合門冬胰島素日三次皮下注射方案治療3個(gè)月后，空腹血糖水平（5.98±1.08）mmol/L低于對(duì)照組甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素日4次皮下注射方案空腹血糖（7.24±1.26）mmol/L（P＜0.05）[16]，餐 后2 h血 糖（8.69±1.42）mmol/L較對(duì)照組（8.65±1.55）mmol/L差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究顯示：兩組治療前的空腹血糖、餐后2 h血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胰島素治療1周后，觀察組空腹血 糖（6.32±1.06）mmol/L水平低于對(duì)照組（7.49±1.27）mmol/L（P＜0.05）；餐后2 h血糖水平（8.35±1.76）mmol/L與對(duì)照組（8.91±2.13）mmol/L差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組達(dá)到血糖目標(biāo)時(shí)，胰島素日間總用量低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示對(duì)于口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素控制不佳，需轉(zhuǎn)為強(qiáng)化胰島素控制方案的患者，兩種胰島素控制方案均可短期內(nèi)達(dá)到血糖控制，達(dá)標(biāo)天數(shù)基本一致，但觀察組使用的胰島素日二次注射方案更簡(jiǎn)單，更加適合對(duì)日四次胰島素皮下注射方案依從性不佳的患者或老年患者使用。研究中還觀察到，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)觀察組胰島素全日用量小于對(duì)照組，因兩組BMI水平一致，故考慮胰島素用量與治療前糖化血紅蛋白水平相關(guān)，但這一結(jié)論需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量予以驗(yàn)證。

綜上所述，2型糖尿病患者采用德谷門冬雙胰島素日二次皮下注射可以達(dá)到與德谷胰島素結(jié)合門冬胰島素每日四次皮下注射的類似效果，空腹血糖控制更優(yōu)，達(dá)標(biāo)時(shí)間相近，注射方案及操作更加簡(jiǎn)單，同時(shí)未增加胰島素相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)，具有解決糖尿病患者治療及管理中障礙的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣使用。