徐路，張藝

重慶市東南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 401336

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)屬于目前臨床較為常用的一種治療早期胃癌的方法，該種微創(chuàng)術(shù)式在內(nèi)鏡下，結(jié)合患者具體病變部位和病灶信息，進行不同切刀選擇后將病變黏膜與黏膜下層完全剝離[1]。研究調(diào)查顯示，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的患者，5年內(nèi)患者生存率高達90%[2]。同傳統(tǒng)的手術(shù)比較，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少，病灶完全清除率高，然而該種術(shù)式對操作者技術(shù)要求較高，即便在內(nèi)鏡下，操作者要有良好的視野，但因手術(shù)操作時間較長，受病灶部位的影響較大，且有穿孔風(fēng)險，不利于初學(xué)者進行手術(shù)操作[3-5]。近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，外科牽拉技術(shù)成熟和廣泛應(yīng)用在輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和癌前病變中得到較為滿意的效果[6]。本研究選取2020年9月—2021年9月間重慶市東南醫(yī)院接收的100例胃黏膜病變患者為研究對象，選擇金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引與牙線牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院接收的胃黏膜病變患者100例進行研究，按數(shù)字隨機分組法分為參照組和治療組。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和家屬均已知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均通過臨床病理活檢明確為胃黏膜病變，且與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療適應(yīng)證相符[7]。

排除標準：胃周淋巴結(jié)者；癌癥侵犯固有肌層者；治療前服用過抗凝藥物者；嚴重器官障礙者。

1.3 方法

所有患者均進行術(shù)前心電圖、血凝等常規(guī)檢查,前30 min給予質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor,PPI），前15 min服用10 mL鹽酸達克羅寧膠漿與二甲硅油散[8]。

參照組應(yīng)用牙線牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具體如下：①麻醉：麻醉行氣管插管后，取患者左臥位，將內(nèi)鏡氣源通氣。②病灶的標記：手術(shù)前運用放大內(nèi)鏡聯(lián)合腚胭脂染色（ME-IDC）,清除胃腔內(nèi)存留的殘渣和黏液后，確定病灶邊界運用窄帶成像進行精準標記,運用Dual刀標記病灶邊緣0.3～0.5 cm[9]。③黏膜下注射：于標記點外黏膜下給予多點注射，使用亞甲藍5 mL、腎上腺素1 mL和0.9%Nacl溶液配制成注射液，在注射過程中，注意局部黏膜需呈隆起狀態(tài)。④環(huán)形切開：取Dual刀在標記點外周圍慢慢將黏膜逐層切開，直至切至黏膜下層即可。⑤牙線牽引輔助：將打好結(jié)的止血夾一端固定牽引線，較短端剪掉后，將較長端的牽引線附于止血夾一側(cè)，然后在釋放器一端安裝好后，退鏡，使用止血夾釋放器置入活檢通道，助手牽引，把止血夾回拉至透明帽中，然后進鏡到病灶部位，并將帶牽引線的止血夾固定在病變邊緣，助手于體外牽引牙線后，翻起病變邊緣，使黏膜下層得以充分暴露[10]。⑥剝離組織：回拉牙線至病灶組織邊緣隆起后，進行黏膜下層病灶分離。根據(jù)實際情況進行黏膜下注射，即運用Dual.knife方法在病灶下進行黏膜下層完全剝離,將混合液重復(fù)注射于黏膜下后，牽引牙線抬高病灶邊緣剝離。注意在剝離操作過程中需要使用熱活檢鉗和氬氣刀進行血管出血預(yù)處理，牽拉牙線將標本取出，然后使用副注水系統(tǒng)清潔創(chuàng)面，然后置入胃腸減壓管。

治療組采用金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具體如下：行麻醉后，在金屬夾一側(cè)臂將橡皮圈固定后，將其放于釋放器鞘中[11],給予黏膜下注射，完畢后切開黏膜，在病灶邊緣固定好金屬夾，金屬夾另一側(cè)臂在穿過橡皮圈后，于病灶對面邊緣處固定好,接下來的操作同參照組。所有患者進行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后行生命體征的監(jiān)測，根據(jù)患者具體情況可在術(shù)后一天給予流食，第2天可進行常規(guī)飲食。

1.4 觀察指標

①分析兩組患者圍術(shù)期狀況，比較指標主要包括術(shù)中出血量、黏膜暴露與病灶標記分別到完整剝離時間、操作困難和操作簡單位置切除時間、手術(shù)時間及住院時間。

②分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況和術(shù)后隨訪狀況，其中并發(fā)癥主要包括遲發(fā)性出血、穿孔及幽門狹窄等，術(shù)后半年隨訪統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期狀況比較

所有患者手術(shù)均成功，術(shù)中一次性切除病變組織，無殘留。治療組術(shù)中出血量（14.89±1.53）mL低于參照組（15.05±1.86）mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.470，P＞0.05），黏膜暴露和病灶標記分別到完整剝離時間、手術(shù)時間以及住院時間等指標治療組均短于參照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期狀況比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期狀況比較(±s)

組別治療組（n=50）參照組（n=50）t值P值術(shù)中出血量（mL）14.89±1.53 15.05±1.86 0.470 0.640黏膜暴露到完整剝離時間（min）35.97±12.13 36.06±12.23 0.037 0.971病灶標記到完整剝離時間（min）46.43±12.74 47.85±13.03 0.551 0.583操作困難位置切除時間（min）33.21±7.85 34.85±8.10 1.028 0.306操作簡單位置切除時間（min）44.38±9.04 45.42±11.25 0.510 0.611手術(shù)時間（min）74.45±10.21 75.39±10.41 0.456 0.649住院時間（d）2.58±0.36 2.60±0.52 0.224 0.823

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況和術(shù)后隨訪狀況對比

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，治療組更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪半年，僅參照組有1例復(fù)發(fā)，治療組有1例轉(zhuǎn)移，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后隨訪狀況比較[n(%)]

3 討論

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為臨床早期胃癌較為常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。然而，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在實際操作過程中仍具有一定局限性，以往研究表明，病灶部位、大小信息、組織學(xué)類型和出血等會影響手術(shù)操作[12]。雖在內(nèi)鏡操作下已保證手術(shù)視野良好，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性，但對于初學(xué)者來說，仍缺少能夠完全暴露視野的牽引方法。臨床常應(yīng)用的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)牽引方法有兩種，金屬夾彈力圈聯(lián)合與牙線牽引法[13]。前者主要是將彈力圈與止血夾相連接，在使用中產(chǎn)生彈力以達到牽引效果，該種牽引方法能夠減少病灶位置限制，而且操作簡單，安全性較高[14]。而牙線牽引法的牽引力是借助具有牙線的血管夾牽拉病灶周邊的黏膜，這種牽引方法能夠增加黏膜下層的視野范圍，且可以有效降低切刀同剝離位置間的接觸，更有利于縮短切除時間[15]。本研究結(jié)果顯示，所有患者手術(shù)均成功，術(shù)中一次性切除病變組織，無殘留。圍術(shù)期中，治療組術(shù)中出血量（14.89±1.53）mL低于參照組（15.05±1.86）mL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），病灶標記和黏膜暴露分別到完整剝離時間、手術(shù)時間以及住院時間等指標治療組均短于參照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果同王欣等[8]人的研究結(jié)果相一致，在其研究中，2 d內(nèi)夾線牽引組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，而內(nèi)牽引組發(fā)生率為2.38%（1/42），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果同本研究內(nèi)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較的結(jié)果相一致，即治療組4.00%,參照組6.00%。術(shù)后隨訪半年，僅參照組有1例復(fù)發(fā)，治療組有1例轉(zhuǎn)移，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。造成上述結(jié)果的原因可能是因為參照組中選擇的牙線牽引在實際手術(shù)中只能定向提供拉力，而且沒有彈性，在牽引病灶組織時，無法反向側(cè)拉，會在一定程度上增加操作者剝離病灶時間，從而增加手術(shù)整個時間[8,16]。而治療組中，彈力圈的彈性性能要優(yōu)于牙線牽引，自身延伸性穩(wěn)定，而且可降低對病灶部位的損傷，手術(shù)時也更容易暴露病灶部位視野[17]，所以手術(shù)相關(guān)指標略好于參照組。根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)，在進行牙線牽引輔助治療時，需要加強對患者體位指導(dǎo)的同時，合理利用重力同透明帽間的作用，盡可能完全暴露手術(shù)視野，用來減少手術(shù)時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

綜上所述，治療胃黏膜病變中應(yīng)用不同牽引方法內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)現(xiàn)，金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引輔助與牙線牽引輔助治療效果相當(dāng)，可根據(jù)實際情況進行選擇。