王磊

仙桃市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科，湖北仙桃 433000

退變性椎管狹窄其發(fā)病機(jī)制是由于各種原因引起的腰椎軟組織形態(tài)學(xué)和骨性改變，導(dǎo)致管腔變窄，椎管結(jié)構(gòu)異常，馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫或受到刺激，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。腰腿痛是其主要臨床癥狀。椎管狹窄主要是由于神經(jīng)根管及椎間孔狹窄所致，退變性椎管狹窄多見于老年人。導(dǎo)致骨性椎管狹窄的原因有先天性中央型椎管狹窄，部分患者還會(huì)出現(xiàn)軟組織增生導(dǎo)致椎管狹窄，如黃韌帶肥大等，所以臨床治療比較復(fù)雜[1]。以往臨床常用保守治療以減輕癥狀。對(duì)于保守治療無效而病情加重的患者，手術(shù)治療的效果更為明顯。在這些方法中，最常見的是椎板切除術(shù)。本研究回顧性分析仙桃市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月—2019年12月的100例老年退變性椎管狹窄患者，探討雙側(cè)開窗減壓與全椎板切除內(nèi)固定治療老年退變性椎管狹窄的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的100例老年退變性椎管狹窄患者的資料，根據(jù)治療模式的差異分為對(duì)照組以及觀察組，每組50例。觀察組男30例，女20例；年齡61～79歲，平均（67.21±5.41）歲；病程7個(gè)月～14年，平均（4.21±1.42）年；患者有間歇跛行史，行走距離：＜100 m 26例，＞100 m 24例；退變性椎管狹窄處于L3～4節(jié)段15例，退變性椎管狹窄處于L4～5有30例，退變性椎管狹窄處于L5～S1有5例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡61～78歲，平均（67.12±5.21）歲；病程7個(gè)月～13.5年，平均（4.27±1.47）年；患者有間歇跛行史，行走距離：＜100 m 28例，＞100 m 22例；退變性椎管狹窄處于L3～4節(jié)段15例，退變性椎管狹窄處于L4～5有29例，退變性椎管狹窄處于L5～S1有6例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年退變性椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌者；②合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病者；③精神障礙者。

1.3 方法

做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

觀察組：雙側(cè)開窗減壓。腰麻聯(lián)合硬膜外或全身麻醉。臥位，掛腹，從病變較輕的一側(cè)開窗，增加椎管的儲(chǔ)備空間，然后在病變嚴(yán)重的一側(cè)開窗。沿棘間韌帶兩側(cè)切開，被動(dòng)地分離兩側(cè)椎旁肌，暴露椎板和小關(guān)節(jié)，椎板間隙充分暴露，先沿椎板間隙由黃韌帶切入椎管，暴露硬腦膜，再沿椎板間隙向上切開部分椎板，到達(dá)內(nèi)側(cè)棘突底部和外側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切出13處。窗體呈長方形，約1.5 cm×2 cm，將外側(cè)隱窩增生的黃色韌帶全部切除。椎管側(cè)隱窩減壓后，前者見硬膜囊搏動(dòng)，后者神經(jīng)根內(nèi)無壓迫物，活動(dòng)范圍約0.5～1 cm。患者在術(shù)后24～48 h負(fù)壓引流。術(shù)后第2天開始直腿力量訓(xùn)練。手術(shù)后5～7 d進(jìn)行腰背肌鍛煉。1周后，可佩帶腰圍下地運(yùn)動(dòng)。

對(duì)照組：全椎板切除內(nèi)固定。在連續(xù)硬膜外麻醉后，俯臥位，腰椎后入路正中切口，使病變椎體，雙側(cè)椎板上、下關(guān)節(jié)突及橫突、黃韌帶等暴露，探查隱窩及神經(jīng)管的具體情況，切除部分關(guān)節(jié)突。如患者并發(fā)椎間盤突出，切開纖維環(huán)，移除退變的椎間盤組織，用刮匙將椎間盤內(nèi)纖維軟骨移除。設(shè)置連接側(cè)，打開椎體，同時(shí)減少腰椎滑脫，將椎間盤和骨屑融合，適當(dāng)調(diào)整連接側(cè)，使之符合腰椎生理曲度，然后徹底沖洗縫合。

術(shù)后兩組患者均給予抗生素治療，預(yù)防并發(fā)癥及早期功能鍛煉指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較Oswestry功能障礙評(píng)分(Oswestry disability index)（10～60分，得分越低，功能障礙越輕）、視覺模擬評(píng)分（0～10分，得分越低疼痛越輕）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評(píng)分0～29分，得分越高腰椎功能越好）、椎管直徑、生活自理能力、治療效果。

②評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀體征消失，椎管直徑改善≥75%；有效：臨床癥狀緩解，體征改善，椎管直徑改善25%～74%，偶爾在勞累之后有腰酸和腿痛，但是基本不影響生活和工作；無效，臨床癥狀、體征改善不明顯，JOA評(píng)分、椎管直徑改善＜25%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Oswestry評(píng)分、視覺模擬評(píng)分、JOA評(píng)分、椎管直徑和生活自理能力比較

治療前兩組Oswestry評(píng)分、視覺模擬評(píng)分、JOA評(píng)分、椎管直徑和生活自理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組Oswestry評(píng)分、視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，JOA評(píng)分、椎管直徑和生活自理能力均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組Oswestry評(píng)分、視覺模擬評(píng)分、JOA評(píng)分、椎管直徑和生活自理能力比較(±s)

表1 治療前后兩組Oswestry評(píng)分、視覺模擬評(píng)分、JOA評(píng)分、椎管直徑和生活自理能力比較(±s)

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值Oswestry評(píng)分（分）29.21±2.25 11.25±1.25 29.12±2.21 13.21±1.42 7.326＜0.001視覺模擬評(píng)分（分）5.25±1.45 1.24±0.15 5.29±1.64 2.68±0.67 14.830＜0.001 JOA評(píng)分（分）8.24±1.62 21.56±3.46 8.05±1.52 15.13±3.21 9.633＜0.001椎管直徑（mm）8.12±1.61 15.21±3.22 8.21±1.56 11.23±2.67 6.728＜0.001生活自理能力（分）61.25±3.21 96.52±4.12 61.31±3.25 85.21±4.01 13.910＜0.001

2.2 兩組患者的治療效果對(duì)比

觀察組中患者治療效果為100.00%（50/50），高于對(duì)照組的74.00%（37/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.943，P＜0.05）。

3 討論

椎管狹窄是一種臨床常見病，可引起跛行和腰腿痛，生活范圍縮小，生活質(zhì)量明顯下降。腰椎管狹窄是中老年人的常見病。因其免疫功能低下，敏感性不高，尋找有效的治療方法改善其預(yù)后尤為重要。

椎管狹窄癥在老年患者中較為常見，該病會(huì)導(dǎo)致腰腿疼痛，影響生活質(zhì)量。治療腰椎管狹窄的方法有很多種，不同的方法治療效果也不一樣。藥物和手術(shù)是目前比較常用的治療方法。一部分患者因脊柱穩(wěn)定性差，有退行性腰椎滑脫的可能。臨床上對(duì)于手術(shù)方法比較謹(jǐn)慎，現(xiàn)有的手術(shù)方法有全椎板切除術(shù)和半椎板切除術(shù)[2]。

治療腰椎管狹窄癥的關(guān)鍵在于采取的手術(shù)方案，椎管狹窄癥的治療一般都需要手術(shù)，手術(shù)主要包括兩個(gè)方面：①神經(jīng)根管減壓術(shù)；②脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)。一般說來，手術(shù)治療后，患者的病情會(huì)得到有效的改善，生活質(zhì)量也會(huì)有顯著的提高。但是，在傳統(tǒng)PLIF開放減壓與PLIF相結(jié)合的過程中，附著的棘突需要?jiǎng)冸x，椎板的肌肉和軟組織也需要被剝離和牽引，此法對(duì)患者的長期療效影響較大。因此，需要探尋更有效的治療方案。在保證腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，解除椎管及神經(jīng)根的壓迫，進(jìn)行減壓。若減壓完成，可切除許多小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致腰椎滑脫或不穩(wěn)定。所以，減壓與預(yù)后密切相關(guān)。對(duì)于腰椎管狹窄癥，以往有效的減壓方法為全椎板切除，主要通過切除椎板周圍的棘突、關(guān)節(jié)、韌帶，以促進(jìn)椎管減壓。此種手術(shù)方案切除廣泛，嚴(yán)重影響腰椎的運(yùn)動(dòng)功能及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。雖然全椎板切除減壓、內(nèi)固定用于腰椎管狹窄癥的治療不僅可以減輕壓力，而且可以保證腰椎的運(yùn)動(dòng)和支撐功能。但是該方案手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，預(yù)后差，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用局限[3-4]。

椎管狹窄治療選擇手術(shù)時(shí)要考慮兩個(gè)方面：①完全減壓；②盡量保持脊柱穩(wěn)定。減壓時(shí)要注意提升椎管內(nèi)和神經(jīng)根的壓力，特別是椎間盤。對(duì)側(cè)隱窩狹窄的患者應(yīng)使椎管擴(kuò)張，使神經(jīng)根完全松開，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。外科治療腰椎管狹窄癥可獲得較好的遠(yuǎn)期療效[5-6]。在增大側(cè)隱窩和關(guān)閉關(guān)節(jié)突的情況下，盡可能關(guān)閉內(nèi)側(cè)13處并且保留外側(cè)23處，以減少手術(shù)損傷所致脊柱不穩(wěn)定的可能性。保留0.8～1 cm神經(jīng)活動(dòng)范圍，椎體邊緣突出所致壓應(yīng)切除或鑿除。若腰椎后結(jié)構(gòu)廣泛切除，其后柱結(jié)構(gòu)破壞將導(dǎo)致后柱缺損和中柱結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后腰椎不穩(wěn)易引起腰椎滑脫。手術(shù)切除范圍越大，腰椎滑脫的發(fā)生率越高。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。全椎板切除術(shù)式既可達(dá)到完全減壓，又可遵循“有限手術(shù)”原則，避免術(shù)后腰椎不穩(wěn)，此法雖然簡單易行，短期效果好，但長期效果不佳，術(shù)后容易發(fā)生腰椎不穩(wěn)，引起頑固性下腰痛。全椎板切除內(nèi)固定術(shù)因固定融合時(shí)間長、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，限制了部分患者接受手術(shù)。另外，由于在融合后鄰近節(jié)段的過度活動(dòng)和應(yīng)力增加，可能會(huì)產(chǎn)生新的問題，如鄰近節(jié)段的加速退化和不穩(wěn)定性。理想的腰椎減壓術(shù)應(yīng)該有效地解決脊柱穩(wěn)定和完全減壓的矛盾[7-8]。

雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥主要是根據(jù)腰椎脊神經(jīng)根離開硬膜囊后，在側(cè)隱窩內(nèi)行走路徑。對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)根背椎板作雙側(cè)開窗，鑿13個(gè)內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)，使椎管擴(kuò)張，減少神經(jīng)根壓力，保持腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定簡單易行，療效好，費(fèi)用低，對(duì)腰椎管狹窄癥有一定療效。研究認(rèn)為腰椎術(shù)后粘連是導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗的原因。全椎板切除或半椎板切除，硬膜囊和神經(jīng)根不受骨支架的保護(hù)。較大的疤痕可引起繼發(fā)醫(yī)源性狹窄和硬膜外粘連，預(yù)后差。因?yàn)橛材つ沂怯晒侵Ъ鼙Ｗo(hù)的，而雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定方法可明顯減少術(shù)后瘢痕形成和硬膜外粘連[9-10]。

以往對(duì)腰椎管狹窄癥患者，在傳統(tǒng)的開放減壓手術(shù)中，需剝離棘突和椎板的肌肉及軟組織，然后插入椎弓根螺釘，同時(shí)切除黃韌帶、椎板和棘突。這一過程會(huì)對(duì)患者肌肉力量產(chǎn)生負(fù)面影響，對(duì)患者脊柱的生理特征和局部穩(wěn)定性造成創(chuàng)傷[11-13]；雙側(cè)開窗減壓可根據(jù)肌肉間隙進(jìn)行分級(jí)，可更準(zhǔn)確地調(diào)整椎弓根螺釘?shù)姆胖梦恢?，避免損傷椎旁肌肉。通過不斷的實(shí)踐，采用雙側(cè)開窗減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，不僅可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，而且顯著縮短手術(shù)時(shí)間，且疼痛少，生存質(zhì)量高。但雙側(cè)開窗減壓療法對(duì)操作人員的要求較高，在操作過程中應(yīng)特別注意[14]。

雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定也存在一定的缺陷。①手術(shù)存在的缺陷是手術(shù)區(qū)不能恢復(fù)脊柱功能單元椎間盤生理功能。所以并沒有減緩脊柱退變的過程。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，有望開發(fā)出符合生理要求的人工椎間盤，以解決這一問題[15]。②骨性腰椎管狹窄癥、骨性腰椎中央管狹窄癥、腰椎滑脫癥、大面積中央型椎間盤突出癥不適用于治療。③小關(guān)節(jié)切除；重點(diǎn)在于關(guān)節(jié)突切除。當(dāng)外側(cè)隱窩擴(kuò)大時(shí)，僅需切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突的13個(gè)部位，最多可切除兩側(cè)關(guān)節(jié)突的12處。其他損傷脊柱所依賴的三關(guān)節(jié)復(fù)合體，導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)。

本研究對(duì)照組實(shí)施全椎板切除內(nèi)固定治療，觀察組給予雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定。結(jié)果顯示，觀察組治療后視覺模擬評(píng)分（1.24±0.15）分低于對(duì)照組（2.68±0.67）分。高乾坤[16]的研究也顯示，雙側(cè)開窗減壓術(shù)治療退行性椎管狹窄后的視覺模擬評(píng)分（2.22±0.40）分低于全椎板切除后的（3.50±0.60）分，和本研究相似。

綜上所述，老年退變性椎管狹窄患者采用雙側(cè)開窗減壓內(nèi)固定可更好地改善椎管狹窄的情況，有利于減輕腰椎疼痛和改善患者的腰椎功能，提高其生活自理能力。