莊朝華

江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226300

目前骨折發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，骨折可使患者產(chǎn)生不同程度的疼痛感，如此一來，采取科學(xué)規(guī)范的鎮(zhèn)痛措施成為疾病治療的重點(diǎn)[1-2]。曲馬多為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛效果稍弱，呼吸抑制不明顯，依賴性弱，基本不影響心血管系統(tǒng)和肝腎系統(tǒng)，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物[3-4]。酮咯酸氨丁三醇是異丁酚酸類鎮(zhèn)痛藥，屬于非甾體類抗炎藥，可用來對急性疼痛患者進(jìn)行短期治療，抑制體內(nèi)前列腺素酶水平，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5-6]。目前，臨床對兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果和安全性報(bào)道較少，尚未形成明確結(jié)論。為此，本研究選取2020年4月—2021年10月江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院收治的60例急性骨折患者為研究對象，分析酮咯酸氨丁三醇和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院收治的60例急性骨折患者為研究對象，通過投擲骰子的方法分組。對照組30例，男17例，女13例；年齡22～60歲，平均（47.18±2.44）歲；體質(zhì)量40～85 kg，平均（62.16±2.24）kg。觀察組30例，男14例，女16例；年齡18～65歲，平均（47.56±2.32）歲；體質(zhì)量42～84 kg，平均（62.44±2.18）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究所選病例經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～65歲；②對所用藥物可耐受者；③ASA麻醉等級Ⅰ～Ⅱ級者；④認(rèn)知狀態(tài)良好，能主動配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能異常者；②凝血功能障礙者；③哺乳期或妊娠期女性；④心動過緩或嚴(yán)重高血壓患者。

1.3 方法

對照組術(shù)后予以酮咯酸氨丁三醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20052634；規(guī)格：1 mL:30 mg）靜脈推注，劑量為0.5 mg/kg，觀察組加用注射用曲馬多（國藥準(zhǔn)字H20041053；規(guī)格：0.1 g）肌肉注射，0.5 mg/kg。兩組患者每隔8 h給藥1次，監(jiān)測術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，連續(xù)用藥24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

①患者手術(shù)前后不同階段血流動力學(xué)對比。對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 h和術(shù)后24 h的平均動脈壓、心率和血氧飽和度。

②患者手術(shù)前后不同階段疼痛程度對比。分別于術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h參照視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[7]對安靜狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行判定，該評分法最低0分，最高10分，所得分?jǐn)?shù)下降，提示疼痛感緩解明顯。

③兩組手術(shù)前后疼痛介質(zhì)對比。于患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d抽取肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min的速度離心處理，時(shí)長為10 min，半徑為12 cm，收集上層清液存放于-80℃的環(huán)境中，作為待測標(biāo)本；使用全自動生化分析儀測定內(nèi)皮素、丙二醛、一氧化氮和P物質(zhì)水平，各項(xiàng)指標(biāo)均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。

④兩組安全性對比。比較兩組患者出現(xiàn)胃部不適、嘔吐、潮熱和皮膚瘙癢的概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同階段血流動力學(xué)對比

術(shù)前，兩組患者平均動脈壓、心率和血氧飽和度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組術(shù)后平均動脈壓和心率上升，血氧飽和度水平下降，與術(shù)前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同階段血流動力學(xué)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后不同階段血流動力學(xué)對比(±s)

注：與同組術(shù)前對比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值平均動脈壓（mmHg）術(shù)前114.72±8.78 112.12±9.56 1.097 0.277術(shù)后4 h（120.32±8.45）*112.78±10.18 3.122 0.003術(shù)后24 h（119.24±9.12）*111.27±8.48 3.505 0.001心率（次/min）術(shù)前81.68±7.32 82.27±7.98 0.298 0.766術(shù)后4 h（88.24±8.16）*83.24±8.27 2.357 0.022術(shù)后24 h（87.54±7.69）*82.64±8.12 2.400 0.020血氧飽和度（%）術(shù)前97.12±1.16 96.88±1.24 0.774 0.442術(shù)后4 h（92.27±1.45）*96.06±1.12 11.330＜0.001術(shù)后24 h（93.56±1.28）*97.02±1.21 10.759＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同階段疼痛程度對比

術(shù)前，兩組患者疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后4、8 h疼痛評分上升，術(shù)后12、24 h評分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同階段疼痛程度對比[(±s)，分]

表2 兩組患者手術(shù)前后不同階段疼痛程度對比[(±s)，分]

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)前2.35±0.27 2.42±0.32 0.916 0.364術(shù)后4 h（6.32±0.72）#（5.18±0.64）#6.482＜0.001術(shù)后8 h（7.12±0.58）#（5.92±1.12）#5.211＜0.001術(shù)后12 h（5.38±0.78）#（4.24±0.84）#5.447＜0.001術(shù)后24 h（4.45±0.68）#（3.60±0.54）#5.362＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛介質(zhì)對比

術(shù)前，兩組患者疼痛介質(zhì)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組患者內(nèi)皮素、丙二醛、一氧化氮和P物質(zhì)水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平對比(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛介質(zhì)水平對比(±s)

注：與同組術(shù)前比較，&P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值內(nèi)皮素(pg/mL)術(shù)前161.24±30.18 163.18±29.21 0.253 0.801術(shù)后（140.21±22.16）&（121.28±20.78）&3.413 0.001丙二醛(mmol/mL)術(shù)前6.28±0.45 6.32±0.54 0.312 0.756術(shù)后（4.21±0.32）&（3.27±0.21）&13.451＜0.001一氧化氮(mmol/mL)術(shù)前128.16±22.21 126.24±20.18 0.350 0.727術(shù)后（112.54±16.21）&（98.60±15.12）&3.444 0.001 P物質(zhì)(pg/mL)術(shù)前4.68±0.92 4.78±0.96 0.412 0.682術(shù)后（3.06±0.62）&（1.72±0.44）&9.654＜0.001

2.4 兩組患者安全性對比

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組安全性對比[n（%）]

3 討論

骨折是臨床常見的疾病之一，多行手術(shù)治療，但術(shù)后會使患者因手術(shù)切口產(chǎn)生急性疼痛。疼痛為第五大生命體征，骨折術(shù)后致痛物質(zhì)釋放，可導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，也可影響手術(shù)效果[8-9]。不僅如此，術(shù)后疼痛可對患者情緒產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，而負(fù)面情緒的存在又會加重疼痛感，形成惡性循環(huán)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[10]。為此，需重視急性骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，加快患者康復(fù)速度。

曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥物，可在阿片μ-受體上發(fā)揮作用，對神經(jīng)元突觸再攝取5-羥色胺和去甲腎上腺素有抑制作用，可對5-羥色胺釋放產(chǎn)生抑制作用，對單胺能下行性抑制通路有調(diào)控作用，抑制痛覺傳遞通道，在此基礎(chǔ)上發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11-12]。酮咯酸氨丁三醇是一種可通過注射方式給藥的非甾體抗炎藥，注射給藥后，可轉(zhuǎn)化為酮咯酸，降低環(huán)氧化酶活性，對前列腺素合成有抑制作用，可抑制疼痛感，減少痛覺神經(jīng)對炎性因子的反應(yīng)。該藥物不但會對前列腺素釋放產(chǎn)生抑制作用，也可影響多胺的合成與活性，以及影響5-羥色胺等神經(jīng)活性物質(zhì)[13-15]。本文研究顯示，觀察組術(shù)后4、8、12和24 h疼痛評分分別為（5.18±0.64）分、（5.92±1.12）分、（4.24±0.84）分和（3.60±0.54）分，低于對照組（P＜0.05），表明曲馬多與酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用于急性骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而獲得比單一藥物更為理想的鎮(zhèn)痛效果。學(xué)者傅志玲等[16]在婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中聯(lián)合使用曲馬多和酮咯酸氨丁三醇，結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥患者安靜狀態(tài)下，術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的疼痛評分分別為（2.79±0.19）分、（2.62±0.13）分、（2.39±0.23）分和（2.05±0.35）分，明顯低于僅用酮咯酸氨丁三醇的患者（P＜0.05），證實(shí)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用聯(lián)合用藥方式，可同時(shí)發(fā)揮兩種藥物的鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛作用明顯，與本文觀點(diǎn)一致。

本文對比兩組血流動力學(xué)指標(biāo)，可見對照組存在血流動力學(xué)波動情況，觀察組血流動力學(xué)無明顯波動，分析產(chǎn)生原因，其可能是曲馬多可抑制神經(jīng)突觸攝取去甲腎上腺素，同時(shí)還可抑制去甲腎上腺素釋放，減少疼痛所致血壓與心率波動。內(nèi)皮可調(diào)節(jié)血管收縮，導(dǎo)致血壓上升，進(jìn)而引發(fā)應(yīng)激性創(chuàng)傷。一氧化氮是重要的炎癥指標(biāo)，其水平上升提示患者存在炎性損傷。P物質(zhì)在神經(jīng)纖維內(nèi)廣泛分布，當(dāng)神經(jīng)受刺激后，可釋放于中樞端末梢，將痛覺信息傳遞至腦內(nèi)中樞神經(jīng)。上述物質(zhì)為細(xì)胞過氧化產(chǎn)物，可引起應(yīng)激性損傷，是反映組織細(xì)胞損傷程度的重要指標(biāo)。本文研究顯示，觀察組術(shù)后內(nèi)皮素為（121.28±20.78）pg/mL，丙二醛為（3.27±0.21）mmol/mL，一氧化氮為（98.60±15.12）mmol/mL，P物質(zhì)為（1.72±0.44）pg/mL，均低于對照組（P＜0.05），可見曲馬多和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用，可對細(xì)胞膜起到保護(hù)作用，降低自由基損傷風(fēng)險(xiǎn)，對組織恢復(fù)有利，可降低疼痛介質(zhì)水平。

本研究進(jìn)一步對比兩組安全性，結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)兩種藥物聯(lián)合使用，可有協(xié)同作用，不增加藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，對急性骨折患者術(shù)后使用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對疼痛介質(zhì)釋放有抑制作用，不會增加不良反應(yīng)，存在推廣價(jià)值。