申梅芳，郭慶平，任淑琴，常志紅，金苗苗，賈敏，王潤琴，劉靜，常璟

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病，CHD)與2型糖尿病(T2DM)是當(dāng)前社會常見慢性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。我國的冠心病患者數(shù)量超過1 100萬，且每年以100萬人數(shù)激增[1]，其中冠心病合并糖尿病者占52.9%[2]。糖尿病是導(dǎo)致冠心病的因素之一，冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病有效的手段。CHD并發(fā)T2DM的患者，全身動脈血管病變速度更快、范圍更廣、程度更重，預(yù)后也更差[3]。健康教育已經(jīng)成為冠心病二級預(yù)防的主要干預(yù)方式。冠心病合并糖尿病的預(yù)后與患者的生活方式、治療依從性密切相關(guān)，針對性的健康指導(dǎo)與穩(wěn)定病情相關(guān)[4]。目前臨床上多采用面對面或紙質(zhì)資料發(fā)放等方式進行宣教，沒有專用系統(tǒng)和工具，內(nèi)容生硬，宣教效果不樂觀。我院率先應(yīng)用健康教育精準(zhǔn)連接系統(tǒng)(HEALS)對冠心病合并2型糖尿病患者進行移動宣教，充分利用系統(tǒng)的優(yōu)勢，提高了健康宣教的成效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2020年1月—2020年12月住院治療的99 例冠心病合并2型糖尿病患者，將其分為觀察組(49 例)和對照組(50 例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床正規(guī)治療，病情相對穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡<75 歲；符合世界衛(wèi)生組織冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿??；有較好的理解能力和語言表達能力；知情同意參加本研究；患者或照顧者能熟練使用智能手機且使用微信半年以上；出院3個月后門診復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器損害或者其他嚴(yán)重的慢性疾??；既往精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合者；治療過程中突發(fā)病情變化不能完成者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進行中等強度的體育運動。

記錄患者臨床資料。在患者入院24 h內(nèi)及干預(yù)3個月后分別檢測兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。血糖采用快速血糖儀(羅氏血糖儀，德國)監(jiān)測，按標(biāo)準(zhǔn)操作；快速血糖儀由技術(shù)人員每月校對。干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組患者進行測評，兩個量表均包括20個條目，采用4級評分法，得分≥50分為焦慮或抑郁。

干預(yù)后采用自行設(shè)計的冠心病合并2型糖尿病相關(guān)知識調(diào)查問卷對兩組患者進行調(diào)查。問卷設(shè)計參考文獻資料，并在心血管內(nèi)科醫(yī)生(5名)和內(nèi)分泌科醫(yī)生(5名)意見及患者(20名)預(yù)調(diào)查反饋信息的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂而成，包括疾病相關(guān)知識、自我管理意識、自我管理能力三大方面，分為疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、控制飲食、科學(xué)運動、戒煙戒酒、自我監(jiān)測6個維度，每個維度5個題目，采用5級評分法，滿分150分。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 成立課題組

由臨床經(jīng)驗豐富、熟練掌握冠心病和糖尿病相關(guān)知識的9名醫(yī)護人員組成，包括1名心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名護理部副主任、1名護士長、1名主管護師、2名護師和2名護士。護理部副主任負(fù)責(zé)規(guī)劃、指導(dǎo)移動宣教的計劃方案，組織督查工作進程，保證研究按計劃進行并完成。

1.4.2 建立移動宣教知識庫

以住院患者為中心，根據(jù)冠心病及糖尿病的特點，設(shè)計具有專業(yè)特色的標(biāo)準(zhǔn)化移動宣教知識庫。充分利用HEALS系統(tǒng)平臺，為住院患者及家屬提供住院宣教、出院指導(dǎo)、患者滿意度調(diào)查、出院隨訪等服務(wù)，作為試點為科室構(gòu)建一個智能化移動宣教系統(tǒng)。宣教內(nèi)容形式多樣，包含視頻、文字、動漫、PPT等，根據(jù)患者學(xué)習(xí)行為，為個體化移動宣教提供決策支持。

1.4.3 實施方法

兩組患者均接受相同的常規(guī)治療。對照組根據(jù)住院時間給予傳統(tǒng)的健康宣教，并做好記錄評價。觀察組按照醫(yī)護人員的指導(dǎo)進行床頭二維碼的移動宣教。患者入院時掃碼進入標(biāo)準(zhǔn)化的宣教流程，應(yīng)用系統(tǒng)獨特的患者標(biāo)簽技術(shù)，對進入宣教中心的患者進行自動標(biāo)簽化分類和管理；研究者在后臺實時查看宣教動態(tài)和數(shù)據(jù)分析情況，隨時掌握患者的學(xué)習(xí)軌跡，了解患者對宣教內(nèi)容的真實學(xué)習(xí)情況，對學(xué)習(xí)效果進行跟蹤評估。根據(jù)患者自身情況，平臺設(shè)定個體化精準(zhǔn)推送內(nèi)容，按設(shè)定時間系統(tǒng)自動推送相關(guān)教育內(nèi)容。平臺中可進行醫(yī)-護-患三方的互動交流。患者出院后，疾病宣教及康復(fù)內(nèi)容定期推送至患者微信，同時研究人員實時查看宣教動態(tài)。

1.4.4 資料收集方法

患者的一般資料由研究組成員查閱患者病歷完成，干預(yù)前的臨床資料由研究者查閱住院病歷獲得，干預(yù)后的臨床資料由研究者查閱門診病歷獲得。SAS和SDS量表及調(diào)查問卷在患者入院后24 h內(nèi)和干預(yù)3個月后通過問卷星完成。

1.4.5 質(zhì)量控制

課題組成員統(tǒng)一進行培訓(xùn)，調(diào)查人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，所有資料用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，兩人同時進行錄入并核對。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

共納入99 例患者，觀察組4 例中途退出，對照組5 例未完成，兩組最終各45 例完成研究。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，所有納入的研究對象均已簽署知情同意書，研究結(jié)束后已向?qū)φ战M患者補充健康宣教內(nèi)容，幫助其建立健康生活方式。

2.1 一般資料比較

兩組性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭月收入、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、是否行PCI、是否規(guī)律進行中等強度的體育運動共13項一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后各項血清學(xué)指標(biāo)及焦慮和抑郁評分比較

干預(yù)前兩組FBG，2 h PG，HbA1c，TC，TG，HDL-C，LDL-C及SAS，SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組FBG，PBG，HbA1c，TC，LDL-C，SDS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但TG，HDL-C，SAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組FBG，PBG，HbA1c，TC，LDL-C及SAS，SDS干預(yù)前后各血清學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但TG，HDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組干預(yù)前后各項血清學(xué)指標(biāo)及焦慮和抑郁評分比較

2.3 兩組干預(yù)后疾病相關(guān)知識和自我管理意識與能力比較

干預(yù)后，觀察組患者疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運動、自我監(jiān)測能力與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組控制飲食與戒煙戒酒方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組干預(yù)前后相關(guān)知識比較 單位：分

3 討 論

慢性病需要持續(xù)治療，患者和家屬主動參與、患者依從性高才能延長生命，改善生活質(zhì)量[5]。冠心病與糖尿病均屬于慢性疾病，兩者發(fā)病機制復(fù)雜，不僅會造成患者代謝紊亂，還會增加血糖控制難度[6]。糖尿病是一種終身性慢性疾病，治療不能單純依靠醫(yī)護人員，需長期治療才能取得一定效果，為此患者要學(xué)會自我管理，重視健康教育[7]。調(diào)查[8]顯示，PCI術(shù)后患者對疾病相關(guān)知識掌握不充分，其自身健康管理執(zhí)行率偏低，治療效果欠佳。因此，對于冠心病患者，健康教育非常重要。鑒于此，長期健康動態(tài)管理是慢性疾病管理的重點和難點[9]。

張建榮等[10]應(yīng)用移動健康教育平臺對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者進行健康教育，提高了其健康行為和自我效能感。研究[11]發(fā)現(xiàn)，通過智能手機App進行自動化的藥物提醒和生活方式管理，可以提高心肌梗死患者的服藥依從性和滿意度，同時能改變患者的飲食、運動狀況，促進患者戒煙，達到智能化健康教育和改變行為的目的。

慢性非傳染性疾病已成為我國居民最主要的死亡原因，改變不健康的生活方式、減少疾病危險因素、提升自主健康管理能力將是減少因慢病過早死亡、促進健康老齡化的重要基石。目前醫(yī)院護理健康教育存在以下問題：無專用系統(tǒng)和工具，多采用微信公眾號、微信群；內(nèi)容形式匱乏，圖文、音頻、視頻等形式不足；宣教工作存在疲憊感、挫折感；科普能力培訓(xùn)不夠；康科普效果的評價方式?jīng)]有以病人為中心；護士團體的潛力沒有充分調(diào)動。如何把正確的知識，在合適的時間，合適的場合，傳遞給合適的人，值得每一位護理人員思考。

移動宣教與傳統(tǒng)宣教相比，具有以下優(yōu)勢：患者可隨時、隨地線上學(xué)習(xí)宣教知識；可以針對分類群體、標(biāo)簽群體進行精準(zhǔn)推送，推送的對象可以按照類別、標(biāo)簽進行選擇，還可以針對患者學(xué)習(xí)內(nèi)容，進行個體化、智能化的標(biāo)簽管理；利用獨特的移動端用戶學(xué)習(xí)行為分析技術(shù)，可全面掌握宣教效果；護理宣教工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。但是，當(dāng)前移動互聯(lián)網(wǎng)下的健康教育模式仍存在一定局限性。微信群：人數(shù)設(shè)限，參與度強，群管理難度大，人力資源占用大。APP：開發(fā)費用高，占用手機內(nèi)存，卸載率高。微信公眾號：內(nèi)容展示無差別，針對性不強，無法做到數(shù)據(jù)留痕，宣教效果難以評估。手機短信：短信有資費，垃圾短信屏蔽率高，宣教效果無法做出系統(tǒng)評估。因此，尋找更合適更科學(xué)的宣教方式將是未來研究的重點方向。

本研究介紹的HEALS系統(tǒng)，是在科室病床的床頭設(shè)置床頭二維碼，一床一碼，以微信掃取二維碼為入口，提供“必讀須知”+“護士教育圈”+“患者隨訪”多種功能于一體的患者宣教綜合服務(wù)；宣教內(nèi)容的推送基于微信小程序進行，患者或家屬只需通過微信掃碼一次，極速接入宣教場景，無需下載任何App；在平臺上可進行醫(yī)生、護士、患者三方及時有效交流，為患者及時答疑解惑；通過平臺科學(xué)的數(shù)據(jù)分析，可動態(tài)評價患者的學(xué)習(xí)行為，同時進行對應(yīng)的健康管理。本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白及抑郁、焦慮、疾病認(rèn)知、遵醫(yī)用藥、科學(xué)運動、自我監(jiān)測等項目評分均優(yōu)于對照組，而甘油三酯、高密度脂蛋白、控制飲食、戒煙戒酒方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與研究時間較短有關(guān)。

綜上所述，在移動宣教的正確引導(dǎo)下，冠心病合并糖尿病健康生活方式逐漸養(yǎng)成，糖脂代謝等指標(biāo)得到相應(yīng)控制，生活質(zhì)量亦隨之提高。